Додаткові зауваження до проведення розрізів

Необхідно пам'ятати про наявність на верхній щелепі резцовой артерії, що перебуває в області сосочка між центральними верхніми різцями.

У цій ситуації рекомендується обходити цю зону формуванням V-образного виступу убік неба (мал. 3.2.9). При цьому зберігається харчування слизової оболонки у фронтальній ділянці верхньої щелепи, запобігає розвиток парестезії слизової оболонки.

При формуванні лоскута на беззубій нижній щелепі необхідно пам'ятати про наявність судинно-нервового пучка, що виходить через ментальний отвір. Занадто широке відшаровування слизисто-надкостничного лоскута або проведення розрізу від альвеолярного гребеня на перехідну складку, може викликати денервацию м'яких тканин з розвитком парестезії нижньої губи й інших функціональних порушень. Крім парестезії, у пацієнта може розвитися парез мімічної мускулатури відповідної половини нижньої губи з порушеннями при розмові й прийомі їжі.

При формуванні лоскутів на нижній щелепі необхідно також звернути увагу, що при повній адентіїі часто спостерігається значний ступінь атрофії альвеолярного відростка. Рівень альвеолярного гребеня, а точніше місця, де він повинен розташовуватися, перебуває значно нижче щелепно-язичних валиків. При проведенні такого розрізу хірург повинен стежити, щоб при формуванні й відшаровуванні лоскута не відбулося ушкодження м'яких тканин, що розташовуються в області щелепно-язичного жолобка або вивідної протоки відповідної слинної залози. Дуже важким ускладненням у цій ситуації може з'явитися також ушкодження язичної артерії. Хоча подібні ускладнення зустрічаються вкрай рідко, проте, про їх необхідно пам'ятати.

Часто також застосовується методика імплантації без відшарування слизисто-надкостничного лоскута з використанням трепану. У цьому випадку в пацієнта відсутні виражений набряк і біль, однак подібні операції виробляються лише вибірково, тому що дуже часто альвеолярний відросток має вузький гребінь і малий обсяг кісткової тканини.

Таким чином, до кожної операції імплантації потрібно підходити індивідуально.

 

3.3. Імплантація циліндричних конструкцій із гладкою поверхнею

 

Застосування циліндричної форми імплантатів дозволяє просто й швидко підготувати ложе. Вона ідеальна для неспокійних пацієнтів і дозволяє значно знизити ризик відторгнення імплантату й ускладнень, а також значно спростити методику імплантації.

Імплантати можуть бути оснащені антиротаційним елементом, що перешкоджає обертанню абатмена стосовно імплантату. Він особливо необхідний для імплантатів вартих окремо (заміна одного зуба) і його переваги особливо проявляються у випадку використання похилих абатменов. Крім того, він дає можливість у процесі виготовлення конструкції перенести первісний абатмен у робочу модель, а якщо буде потреба змінити його форму підточуванням.

Етапи імплантації:

1. Обробляють операційне поле розчинами антисептиків.

2. Проводять знеболювання.

3. Роблять розріз по вершині альвеолярного гребеня й продовжують його від країв по вестибулярній й оральной поверхнях альвеолярного відростка. Він повинен бути длиннее кісткового ложа, як мінімум, на 5 мм.

4. Уводять під окістя спеціальний распатор. Поступальними рухами обережно відшаровують слизистонадкосничні лоскути з оральной і вестибулярної сторін (мал. 3.3.1). Кісткова рана ретельно вискоблюється, тому що залишки м'яких тканин можуть серйозно порушити остеоинтеграцію й викликати первинне відторгнення імплантату.

5. Оцінюють альвеолярний гребінь і місце формування ложа. Твердосплавним кулястим бором роблять поглиблення й відзначають місце формування ложа для імплантату (мал. 3.3.2).

6. Пилотним бором препарують кістка на глибину, що відповідає довжині імплантату (рис 3.3.3). Для видалення стружки, очищення й охолодження обертового інструмента, препаровка виробляється з періодичним витягом бора із препарируваної порожнини. Для визначення відповідної глибини препаровки на поверхні борів деяких конструкцій можуть бути нанесені оцінки. Паралельність ложа може контролюватися за допомогою штифтів (пинов) паралельності (мал. 3.3.4), а глибина ложа - за допомогою глибиномірів.

7. Послідовно збільшуючи розмір фрез, препарують ложе для збільшення його діаметра (мал. 3.3.5-3.3.7) Фінішним свердлом остаточно формують ложе для імплантату по ширині й глибині (мал. 3.3.8). Необхідно враховувати, що після установки імплантату його верхня крайка повинна бути ледве вище кортикального шару. Перевіряють відповідність розмірів ложа за допомогою імплантату - аналога. Імплантат по діаметрі повинен перевищувати діаметр формуючої фрези на 0,2 мм, а по довжині бути коротше її не менш чим на 1 мм.

8. Імплантат уводять у ложе й поглиблюють його внедрителем, використовуючи поступальні удари молоточка (3.3.9). Поверхня ложа не повинна вступати в контакт зі слиною. Імплантат впроваджується таким чином, щоб його край перебував на рівні альвеолярного гребеня. Імплантат повинен бути встановлений досить стабільно.

9. Верхню частину імплантату закривають спеціальною заглушкою. Лоскути укладають на місце й фіксують швами.

 

3.4. Імплантація гвинтових конструкцій

 

Гвинтові імплантати використаються досить часто, для них характерна більша площа поверхні й гарна первинна фіксація. Вони підвищують щільність контакту між поверхнею імплантату й кісткою й поліпшують первинну стабільність й якість остеоінтеграції.

Їхня перевага полягає в ущільненні кісткової тканини, розташованої по периферії імплантату, тому що циліндричні імплантати подібного ущільнення не викликають. При імплантації в кісткову тканину III й IV типу ущільнення дає позитивний ефект, однак при імплантації в кісткову тканину I й II типу, навпроти, воно позначається негативно, тому що може викликати її некроз. У зв'язку із цим, використання гвинтових імплантатів у щільній тканині недоцільно.

При установці гвинтових конструкцій, етапи 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, і 9 аналогічні описаними вище.

8-а. Спеціальним мітчиком нарезается різьблення (рис 3.4.1). Існують також й імплантати-саморези.

8-б. Уводять імплантат у ложе, потім його закручують спеціальним інструментом (мал.3.4.2). Поверхня ложа не повинна вступати в контакт зі слиною. Імплантат впроваджується так, щоб його край перебував на рівні альвеолярного гребеня й повинен бути встановлений досить стабільно.

 

3.5. Імплантація пластинчастих конструкцій

 

При установці пластинчастих імплантатів, етапи 1, 2, 3 й 4 аналогічні описаними в розділі по імплантації гладких і циліндричних конструкцій.

5. По центрі альвеолярного гребеня кулястим бором роблять поглиблення, які визначають розташування ложа й напрямок імплантату (мал. 3.5.1).

6. Відповідно до оцінок, по центрі альвеолярного гребеня препарують вертикальні канали з урахуванням довжини, ширини, висоти й напрямки вертикальної осі імплантату (мал. 3.5.2).

7. З'єднують канали обережними переривчастими рухами фрези (мал. 3.5.3). Остаточно формують ложе, періодично видаляючи стружку. Примірять аналог імплантату. Аналогічно імплантації циліндричних конструкцій, ширина ложа повинна бути вже самого пластинчастого імплантату на 0,2 мм, а глибина більше на 1 мм.

8. Імплантат фіксують в імплантатовод і впроваджують м'якими поступальними ударами молоточка (мал. 3.5.4).

9. Перед укладанням слизисто-надкостничних лоскутів необхідно спеціальними ножицями сформувати виїмки, що облямовують, у місці прилягання до шийки імплантату.

10. Накладають на слизову оболонку шви (мал. 3.5.5). Доцільно використати атравматическі голки із шовним матеріалом, що розсмоктується.

 

3.6. Проведення внутріслизової імплантації

 

Внутріслизові імплантати встановлюють тільки на верхній щелепі для поліпшення фіксації повного знімного протеза.

1. Проводять провідникову анестезію.

2. Бором типу "зворотний конус", що відповідає діаметру шийки імплантату, проколюють слизову й створюють їй кишеня для опори імплантату (мал. 3.6.1).

3. Імплантат установлюють у порожнину пінцетом (мал. 3.6.2).

4. Хімічним олівцем або зеленкою відзначають на імплантаті площадку й одягають протез. На протезі повинні залишитися мітки олівця або зеленки від імплантатів у місці їхнього розташування (мал.3.6.3).

5. У протезі випилюють отвору в місці розташування імплантатів (мал. 3.6.4).

6. Імплантати й протез обробляють мономером.

7. Замішують нетоксичну пластмасу, що самотвердіє, заповнюють нею порожнини для імплантатів у протезі й одягають його (мал. 3.6.5, 1.5.6).

8. Через два дні протез знімають, що може бути зв'язане зі значними складностями. Якщо зняти його не вдасться, то пацієнт приходить на наступний, третій день, коли протез повинен бути снять обов'язково. Його необхідно помити й змазати маслом шипшини.

Пацієнт повинен постійно носити протез. Якщо він перестане носити його хоча б один день, то він не зможе його знову надягти.

 

3.7. Термінова імплантація

 

У сучасної дентальної імплантології, з метою прискореної реабілітації пацієнта й профілактики атрофії альвеолярних відростків після видалення зубів, прагнуть віддавати перевагу безпосередньої й одноетапної імплантації з максимально скороченими строками протезування.

Використання, наприклад, модифікованих імплантатів фірми LASAK s.r.o. Prague, розроблених колективом співробітників імплантологіческой клініки в Градец Кралове (Hradec Kralove), Чехія, дає можливість провести імплантацію й протезування беззубої нижньої щелепи. Виробляється установка п'яти імплантатів у ментальному відділі нижньої щелепи між ментальними отворами (мал. 3.7.1), при цьому необхідно забезпечити їх високу первинну стабільність. Безпосередньо після операції встановлюються абатмени для умовно-знімного протезування.

Особливість цього методу складається у використанні титанових ковпачків, призначених, з одного боку, для зняття відбитка, з іншої, як елементів для фіксації тимчасового протеза.

Пацієнт уже через шоста година йде з тимчасовим протезом, що через кілька місяців заміняється.

Можлива й модифікація цього методу із проведенням безпосередньої імплантації відразу після видалення зуба.

Етапи імплантації:

1. Перед імплантацією протез, установлений у пацієнта в интерфораминальном просторі, підготовляється (обробляється) і, таким чином, його можна використати як хірургічний шаблон.

2. Слизову оболонку необхідно відшаровувати так, щоб можна було контролювати місце виходу нижньощелепного нерва в області ментального отвору (мал. 3.7.2). Для огляду операційного поля й контролю паралельності імплантатів можна провести згладжування гребеня альвеолярного відростка (мал. 3.7.3). Під час проведення операції, при кожнім використанні фрези необхідно дотримувати контроль паралельності за допомогою штифтів (пинов) паралельності (мал. 3.7.4).

3. Тому що імплантати планується навантажувати безпосередньо після операції, то під час установки важливу роль грає їхня первинна стабільність. Її можна визначити за допомогою резонансно-частотного аналізу (Implant Stability Quotient - ISQ).

4. У системі Impladent запропоновано використати динамометричний ключ для визначення первинної стабільності імплантату (ISQ- 63), що повинен впроваджуватися із зусиллям не менш 30 і не більше 45 Н/див? (мал. 3.7.5).

5. Висота абатмена підбирається відповідно до товщини слизової оболонки, таким чином, щоб його уступ був вище слизової не менш чим на 1 мм. При відсутності паралельності імплантатів, можливе використання кутових абатменов.

6. Після завершення установки імплантатів установлюють абатмени для умовно-знімного протеза (мал. 3.7.6). Шви необхідно накласти так, щоб слизову оболонку можна було механічно змістити під уступ абатмена.

7. На аналоги імплантатів у стандартній гіпсовій моделі фіксують титанові ковпачки для відбитка, які з'єднують між собою в компактний блок, при цьому використається матеріал, що самотвердне. Після розрізування цього блоку на ковпачках залишаються пластмасові смужки. Ковпачки зі смужками фіксуються в порожнині рота на абатмени так, щоб смужки копіювали дугу альвеолярного відростка (мал. 3.7.7).

8. Слизову оболонку ізолюють від влучення матеріалу, що самотвердіє, кофердамом.

9. Проміжки між окремими смужками з'єднують пластмасою, що самотвердіє (мал. 3.7.8). Таким чином, виходить блок, що буде служити фіксуючою опорою протеза.

10. Протез міститься в порожнину рота таким чином, щоб між протезом і блоком був вільний простір для введення відбитковий маси, що могла б їх скріпити (мал. 3.7.9). Якщо місце розташування протеза буде невдало, то його необхідно відкоригувати (мал. 3.7.10).

11. Простір між фіксуючим блоком і протезом заповнюється що корригирует відбитковий масою (мал. 3.7.11). Відразу після її накладення контролюють оклюзію й додають основну масу (мал. 3.7.12). Для зняття протеза з відбитковий масою, необхідно відкрутити гвинти, які фіксує ковпачки.

12. Перед здачею відбитка (мал. 3.7.13) у лабораторію перевіряють нерухомість з'єднання між фіксуючим блоком і протезом. У титанові ковпачки вставляють аналоги імплантатів, які фіксують довгим гвинтом (3.7.14).

13. Протез заливають гіпсом і виготовляють модель. З неї забирають відбитковую масу, що з'єднує протез із блоком. довгі гвинти, Що Притримують, ізолюють для попередження з'єднання з матеріалом, що самотвердне.

14. Протез залишається на гіпсовій моделі разом із блоком. Відбитковая маса вбирається й замість її, для зміцнення протеза й балки, уводиться матеріал, що самотвердіє (мал. 3.7.15).

15. Обробка й полірування (мал.3.7.16) навколо титанових ковпачків повинні проводитися особливо обережно, щоб не допустити їхнього ушкодження. Протез фіксують у порожнині рота до абатмену відповідними гвинтами (мал. 3.7.17). Якщо буде потреба його можна відкоригувати. Під час фіксації перевіряють правильну установку протеза на уступ абатмена й наявність унизу протеза вільного простору для дотримання гігієни.

 

3.8. Застосування імплантатів діаметром 2,9 мм

У більшості випадків мінімальний діаметр імплантатів становить, як правило, не менш 3,5 мм. Разом з тим, останні клінічні дослідження (з 1996 по 2005 р.г.) по використанню надтонких імплантатів Impladent діаметром 2,9 мм показали ефективність їхнього застосування. Переваги таких імплантатів полягають у можливості впровадження їх у вузький альвеолярний відросток, запобігання проведення синусліфтингу і як заміна плоских імплантатів і миниімплантатов.

Імплантати діаметром 2,9 мм, зрозуміло, мають меншу міцність, площею поверхні й вони роблять більше навантаження на кістку в області шийки імплантату. Однак дані проблеми розв'язувані.

Використання спеціальних марок титану дозволяє досягти прийнятної міцності цих імплантатів.

Для мінімізації ризику перевантаження можна збільшити їхню кількість, оптимизировать місце розташування, проводити атравматическое впровадження, прагнути уникати прямого навантаження й оптимизировать її, використати, по можливості, імплантати підвищеної довжини (не менш 8 мм). Також необхідно забезпечити якісне прилягання слизової до поверхні імплантату й проводити ретельну гігієну порожнини рота.

Статистика проведення двухетапной імплантації зі стандартним строком приживлення підтверджує можливість використання, якщо буде потреба, надтонких імплантатів.

Усього було прооперовано 115 пацієнтів, із середнім віком 47,5 років. Їм було встановлено 211 імплантатів, з них довжиною 10 мм - 47 шт., 12 мм - 80 шт., 14 мм - 70 шт. й 16 мм - 14 шт. Усього у верхню щелепу було встановлено 182 шт., а в нижню - 29 шт. З використанням синусліфтингу було встановлено 22 імплантату.

Час знаходження імплантатів у кості становило від 1,4 до 9,1 років, у середньому 6,4 років, а середній час навантаження на імплантат становило 5,3 років. Найбільш тривалий час навантаження на імплантат становило 8,2 роки.

Із загальної кількості в 211 імплантатів, на першому етапі прижилися всі, на другому етапі (через 6 - 7 років) відбулося відторгнення у двох випадках. Крім того, в одному випадку резорбція склала більше однієї третини імплантату.

Післяопераційний етап

 

У післяопераційний період необхідно прикласти холод на область втручання на 20 - 30 хвилин, з невеликим тиском, це зменшить набряк і біль. Відразу після операції призначаються анальгетики й седативні препарати. Пацієнтові необхідно надати в письмовому виді рекомендації з індивідуального догляду за порожниною рота, як на післяопераційний період, так і на увесь час функціонування імплантату.

Наступного дня після операції пацієнтові рекомендується обережно чистити зуби й 3 - 4 рази в день після їжі робити теплі содові ванночки. Особлива увага необхідно приділити гігієні ротової порожнини, доцільні полоскання 0,12%-ним хлоргексидином. Протягом 7 - 10 днів необхідно вживати тільки м'яку їжу помірної температури й уникати жування на прооперованій стороні.

Шви, залежно від складності операції, знімають на 7-й - 12-й день після імплантації з дотриманням правил антисептики.

Можливі запальні явища проявляються, як правило, наступного дня після операції й супроводжуються характерним тупим ниючим болем в області імплантату, нездужанням, головним болем, набряклістю й гіперемією слизової оболонки. У цьому випадку призначаються антибактеріальні препарати й фізіотерапія (гелій-неоновий або рубіновий лазер, магнитотерапія).

Після зняття запалення з пацієнтом варто поговорити по питанню гігієнічного відходу. Гігієна порожнини рота є важливою умовою тривалого функціонування протезів на імплантатах. Необхідно пояснити, що в більшості випадків причиною втрати зубів є нерегулярне й неповноцінне їхнє чищення, що може привести також і до випадання імплантату.

Знімний або проміжний протез можна застосовувати після стабілізації стану слизової оболонки, через 1 - 2 тижні. У цьому випадку оптимальним є використання еластичного базису.

Через місяць після зняття швів проводиться повторний огляд. Якщо в пацієнта немає скарг й у периімплантной зоні немає ознак запалення, то можна чекати, що остеоінтеграція пройде нормально. Рентгенологічне обстеження в такому випадку не потрібно.

Необхідною умовою остеоінтеграції є обмежена рухливість імплантату. Якщо зсув на границі кістка - імплантат буде перевищувати 30 мкм, то остеоінтеграції не відбудеться. При більшій початковій рухливості, фіксація відбувається за рахунок інкапсуляції неминерализованной волокнистою тканиною. Таким чином, тип біологічної фіксації імплантату обумовлений його первісною стабільністю.

Другий хірургічний етап

 

Забезпечення доступу до заглушки імплантату й заміні її циліндричним гвинтом (формувачем ясна) проводиться на нижній щелепі через 3, а на верхній через 6 місяців.

Втручання виробляється під інфільтраційною анестезією. Доступ до заглушки забезпечується за допомогою невеликого розрізу слизової оболонки або ж за допомогою рвана. Заглушка вигвинчується, внутрішнє різьблення імплантату промивається й у неї вгвинчується циліндричний формувач ясен. Він проходить через слизову оболонку й розташовується вище її рівня, принаймні, на 1мм.

Через 10 - 13 днів, після утворення навколо формувача ясен манжетки слизової оболонки, його вигвинчують і заміняють відповідної абатменом. Це втручання не є хворобливим і не вимагає анестезії. Після цього виготовляється ортопедична конструкція.

3.11. Протезування на імплантатах

 

Протезування є завершальним етапом і кінцевою метою всього комплексу лікувальних процедур, що називається дентальною імплантацією.

Розділяють три основних типи конструкцій з опорою на імплантати:

1. Незнімна. Протез не може бути снять без ушкодження конструкції або імплантату (мал. 3.11.1).

2. Знімна. При застосуванні на беззубій щелепі, вона дозволяє за допомогою двох або чотирьох імплантатів домогтися стабілізації повного знімного протеза (мал. 3.11.2).

3. Умовно-знімна. Пацієнт не має потреби в знятті протеза, але лікар, при необхідності, може розбирати конструкцію без ушкодження її або імплантату для корекції або профілактики пролежнів під протезом (мал. 3.11.3).

Конструкції, які фіксуються на імплантатах, розділяють по наступних видах:

А. Одиночні. Відсутність одного зуба відшкодовується металокерамічною або іншою суцільнолитою коронкою (див. мал. 3.11.1).

Б. Мостовидні протези. Являють собою комбінацію коронок на абатментах імплантатів і проміжну частину, що їх з'єднує. У переважній більшості випадків застосовуються металокерамічні мостовидні протези, які оптимально сполучають високу міцність й естетичність (див. мал. 3.11.3).

В. Бюгельні протези. Вони комбінують опору на імплантати й м'які тканини протезного ложа. Опора на слизову досягається за рахунок обертових пристосувань. Використається не більше двох кульових аттачменов або одиночних рейкових аттачменов з еліпсоїдної патрицей (мал. 3.11.4).

Д. Повні знімні протези (мал. 3.11.5).

ПЛАНУВАННЯ ПРОТЕЗУВАННЯ.

Оптимальний тип ортопедичної конструкції необхідно планувати ще до операції на підставі даних клінічного й рентгенологічного досліджень. Характер дефектів зубних рядів визначає місце установки імплантатів, форму й розміри конструкції. Однак основна робота лікаря ортопеда-стоматолога починається зі зняття діагностичних відбитків, що остаточно визначає тип конструкції, естетический вид протеза, систему його фіксації й оклюзію.

Варіанти установки знімної або незнімної конструкції обговорюються з пацієнтом, вони залежать від кількості необхідних імплантатів і можливості їхньої установки.

При плануванні імплантації й визначенні типу протеза необхідно пам'ятати, що незнімний протез має більше естетичний вид, краще сприймається пацієнтом й ефективніше відновлює функції зубного ряду. Він дозволяє зберегти висоту альвеолярного відростка, гарна якість кісткових тканин й у меншому ступені передає на імплантат бічні рухи.

Знімний або умовно-знімний протез показаний, коли стан тканин порожнини рота пацієнта не дає можливості застосовувати імплантацію в максимальному обсязі. Він також може застосовуватися при обмежених фінансових можливостях пацієнта (так називана "соціальна конструкція").

У випадку значної атрофії альвеолярного відростка, необхідно прагнути встановлювати імплантати так, щоб пацієнт, по можливості, міг носити незнімну конструкцію на імплантатах. Бажано, щоб спочатку він паплюжив знімний протез, до якого міг би адаптуватися в період остеоінтеграції імплантатів. Згодом можна встановити абатмени й, залежно від погодженого плану лікування, знімний, умовно-знімний або незнімний протез.

Зовсім недавно широку популярність завойовували плоскі імплантати (мал. 3.11.6). У сучасних системах імплантації прагнуть передбачати гвинтове з'єднання абатмена з литим мостоподібн протезом (мал. 3.11.7). Якщо конструкція має кілька опор на імплантатах, то расцементировка або резорбція хоча б одного з них може викликати зняття всієї конструкції. Тому, фіксуючи конструкцію на цемент, необхідно мати достатню кількість опор і бути впевненим, що вони витримають навантаження. Крім того, у випадку фіксації конструкцій на цементі, виникають труднощі при поломці протеза або необхідності ревізії імплантату.

У випадку використання умовно-знімної конструкції на гвинтах, при виникненні проблем на одній з опор, а також з метою профілактики, зняття конструкції із всіх її опор здійснюється легше. Крім того, вона більше зручна для відходу й гігієни. У зв'язку із цим, при повній адентіїі доцільніше проводити умовно-знімне протезування.

Необхідно прагнути до попередньої побудови конструкції протезів на діагностичній моделі пацієнта (хірургічному шаблоні). На ній зручно визначитися з діаметром, довжиною й установкою імплантатів. Таким чином, вибір оптимальної конструкції дозволяє рівномірно розподілити навантаження на імплантати з обліком їхнього подальшого функціонування як на верхньої, так і на нижньої щелепах. Неправильний розподіл навантаження може викликати перевантаження імплантатів і резорбцію навколишньої кістки.

При виборі кількості, типу й розташування імплантатів різної довжини й діаметра, велике значення має правильне визначення розрахункового навантаження. Величина навантаження, що впливає на конструкцію, залежить також від антагоністів. Наприклад, природні зуби створюють більше навантаження, чим частковий або повний протез. В області бічних зубів, на які доводиться основне жувальне навантаження, завжди встановлюють імплантати більшого розміру. Конструкції з імплантатами варто оберігати від перевантаження більшими силами важеля.

Вимоги до конструкцій й якості виготовлення протезів з опорою на імплантати дуже високі. Особливе значення має визначення центрального співвідношення щелеп. Варто домагатися максимально точної передачі співвідношення верхньої й нижньої щелеп в артикуляторе, з яким працює зубний технік. Неправильні контакти при визначенні лікарем центральної оклюзії в динамічній артикуляції можуть привести до того, що зубний технік неправильно відтворить окклюзійнні співвідношення. Це, у свою чергу, приведе до дестабілізації конструкції на імплантатах.

Уважається, що окклюзійнная поверхня коронки, установленої на імплантаті, повинна бути в шість разів менше сумарної площі поверхні його внутрікісткової частини, аналогічно тому, як відношення площі окклюзійнной поверхні моляра до площі його корінь теж становить 1:6.

При відновленні одиночного дефекту зубного ряду можна використати два методи: протезування на імплантаті зі збереженням прилягаючих до дефекту зубів интактними, або із включенням у протез імплантату й розташованого поруч із дефектом природного зуба.

Чи варто з'єднувати імплантати із що залишилися интактними зубами? Це залежить від стану кореня, що залишився, зуба, його стійкості й наявності яких-небудь периапикальних запальних процесів. Якщо зуб стійкий і перебуває в кості більш ніж на дві третини, то його можна з'єднати з імплантатом, хоча із цього приводу в ортопедів немає єдиної точки зору. Однак включені дефекти двох або більше зубів краще заміщати протезами з опорою тільки на імплантати.

На підставі визначення щільності кістки, визначається строк, необхідний для остеоінтеграції імплантату, а також для проведення тимчасового протезування. При установці двухетапних конструкцій він становить 3 місяці на нижній щелепі й 6 місяців - на верхній. У тих місцях, де кістка має низьку щільність або де має місце недостатня первинна стабільність, період остеоінтеграції збільшується, як мінімум, у півтора разу. В імплантатів з біологічно обробленою поверхнею, наприклад чеської фірми Lasak, він може бути скорочений до 50%.

Варто враховувати, що, для створення досить стабільної й стійкої конструкції, відношення довжини внутрікісткової частини імплантату до довжини коронкової (наддесневой) частини повинне становити 2:1 (мал. 3.11.8). Якщо це співвідношення не дотримується, то для оптимального розподілу навантаження на кісткове ложе необхідно використати імплантати або в більшій кількості, або ж більшого діаметра. Якщо імплантати встановлюються в кількості трьох штук і більше, те бажано, щоб вони не перебували на одній лінії, тому що їхнє розташування у формі трикутника, відповідно до механіки, створює найбільш стійку систему.

Головною причиною невдач імплантації є перевантаження опорних імплантатів. Це пов'язане з тим, що, на відміну від перевантаження природного зуба, у пацієнта відсутня попереджувальна функція болю. Хоча чутливі структури кістки щелепи й реагують на зайвий тиск, але пацієнт сприймає це всього лише як відчуття при природному жуванні.

 

КОРОНКОВЕ ПРОТЕЗУВАННЯ

 

У цьому випадку звичайно використаються циліндричні імплантати (мал. 3.11.9). Отже, розміри кісткового ложа повинні чітко відповідати імплантату, з можливим люфтом не більше 15 градусів у щечно-оральном напрямку. Опора повинна мати паралельні стінки, які дозволяють досягти достатньої ретенцїї. При одноетапній імплантації протезування починають через два тижні після проведення операції.

Після остаточного настання остеоінтеграції, над місцем проведення імплантації роблять анестезію, ділянку слизової вирізують трепаном і встановлюють формувач ясен.

Протезування проводять, як правило, через 10 - 14 днів. Для цього вигвинчують формувач ясен і за допомогою фіксуючого гвинта встановлюють опорну голівку - абатмен. Прилягаюча слизова оболонка повинна щільно охоплювати пришеечную частина абатмена, облямовуючи його контур. Пришеечная частина стандартного абатмена може бути різного діаметра, від 1 до 6 мм.

Етапи протезування:

1. Видаляють формувач ясен.

2. Установлюють абатмен і фіксують на нього відбитковий трансфер (ковпачок) для зняття відбитка (мал. 3.11.10).

3. Відбитковою ложкою знімають відбиток за допомогою основної маси. У тім місці, де перебуває відбитковий трансфер, відбитковую масу прорізають. Скальпелем акуратно видаляють краї відбитковий маси, тому що вони можуть заважати при введенні ложки в порожнину рота. Відбитковий трансфер видаляють разом з відбитковий масою (мал. 3.11.11).

4. Відбиток уточнюють коррегирующей масою. Потім трансфери знову надягають на абатмени й, за допомогою маси, що корригирует, високої плинності, що наноситься на основну відбитковую масу, знімають відбиток, що корригирует. Після затвердіння матеріалу, відбиток витягають із порожнини рота. При цьому відбитковий транфер повинен залишитися у відбитку.

5. Для виливка моделі в зуботехнической лабораторії використають лабораторний (манипуляційнний) аналог імплантату. Його акуратно вставляють в відбитковий трансфер і після цього відливають двошарову розбірну комбіновану модель. Після застиванія гіпсу, відбиток видаляють разом із трансфером, а на основі лабораторного аналога виготовляють коронку.

6. Сегмент розбірної моделі фрезерують і підготовляють. На стовпчику виділяють шийку, наносять компенсаційний лак.

7. На лабораторний аналог абатмена надягають спеціальний беззольний ковпачок до попередньо підготовленого уступу (мал. 3.11.12).

8. Моделюють восковий ковпачок, занурюючи в розплавлений віск гіпсовий стовпчик. Готову воскову композицію заміняють на металеву конструкцію, з використанням прецизійного лиття.

9. Для припасування, металеву конструкцію встановлюють у лабораторії на модель й обробляють її в артикуляторе.

10. Ковпачок примірять у клініці. Визначають кольори керамічного облицювання.

11. На металевий каркас послойно наносять керамічне облицювання й запікають її за традиційною схемою.

12. Коронку примірять у ротовій порожнині й, при необхідності, роблять її корекцію. Визначають кольори керамічного облицювання.

13. У лабораторії роблять глазурировані протеза.

14. Фіксують конструкцію на стеклоійномерний цемент.