Наявність або відсутність різьблення, а також типу цього різьблення

Вступ

Дентальна імплантологія є напрямком, що динамічно розвивається у стоматології, який дозволяє домогтися ортопедичної реабілітації в тих випадках, коли традиційні методи протезування недостатньо ефективні. Накопичено значний досвід у відновленні функціонального й естетичного оптимуму в пацієнтів з дефектами зубних рядів з використанням дентальної імплантації.

Однак, розвиток імплантології в Україні серйозним образом стримується відсутністю єдиної думки з багатьох спірних питаннь, а також складністю впровадження викладання цієї дисципліни на всіх етапах до- і постдипломного медичного навчання.

Розглянуто історію розвитку (і, зокрема, історію розвитку в Україні), анатомію, питання остеоінтеграції, вимоги до встаткування, клінічні етапи проведення різних методик імплантації, у тому числі й складних технік в імплантології, протезування. Особлива увага приділена також застосуванню сучасних методик обстеження й планування в імплантології, профілактиці й лікуванню ускладнень, юридичним аспектам імплантації.

Посібник призначений для студентів стоматологічних факультетів медичних університетів, лікарів-інтернів по спеціальності „стоматологія” та лікарів, що проходять спеціалізацію з хірургічної та ортопедичної стоматології.

 

Частина 1. Загальна частина

1.1. Історія розвитку імплантології

 

Проблема відновлення естетиченої і жувальної функції втрачених зубів займала людей здавна. Видалення зубів, що довгий час був практично єдиним методом їхнього лікування, а також різні травми, приводили до виникнення дефектів зубного ряду різної локалізації й довжини. Дані археологічних досліджень свідчать про прагнення відшкодувати втрачені зуби за допомогою різних методів з використанням матеріалів рослинного, мінерального й тваринного походження. Незважаючи на відсутність фундаментальних знань в області медицини й біомеханіки, основні методи відновлення дефектів зубних рядів сформувалися досить давно.

Мостоподібні протези кріпилися до зубів, що обмежують дефект, за допомогою дротових лігатур. Застосовувалися також часткові й повні знімні протези, які передавали жувальний тиск на слизову оболонку альвеолярного відростка й піднебіння.

Перші спроби імплантації зубів або їхніх замінників відомі із глибокої давнини. Ще в третім тисячоріччі до нашої ери єгиптяни вже використали для цих цілей внутрікісткові імплантати. Подібні спроби проводилися також у древньому Римі, Індії й Китаєві. Відразу після видалення зубів у лунку вставляли імплантати, виготовлені з різноманітних матеріалів. Найчастіше використали зуби тварин (собак, овець, мавп) і людей, а також камінь, дерево, слонову кістку, золото.

На території Франції (Шантамбре) у черепі жінки (I-й століття н.е.) був знайдений металевий імплантат у верхній щелепі.

На території сучасного Гондурасу був знайдений фрагмент нижньої щелепи індіанця із племені майя, де на місці другого нижнього різця зберігся імплантат, виготовлений з каменю (мал. 1.1.1). Як показали дослідження, цей імплантат функціонував протягом тривалого часу.

У середні століття проводилися трансплантації людських зубів, як донорів виступали бідняки, зуби також брали в трупів. Ці зуби намагалися встановлювати багатим людям, процедуру здійснювали цирюльники. Ефективність були низкою, імплантовані зуби досить швидко псувалися й руйнувалися, що спричиняло захворювання ясен і сусідніх зубів. Тільки з початку XVIII століття стали замислюватися про ризик інфекцій і бактеріального зараження.

Перші публікації по даній тематиці ставляться до кінця XVII століття, коли в 1685 році С. Алін (S. Alien) опублікував у Нью-Йорку перший підручник по зуболікуванню, у якому була описана методика імплантації.

У цю епоху встановлювали штучні зуби зі слонової кістки, золота й срібла, а в 1774 році у Франції їх уперше зробили порцеляновими.

Відомо, що штучні зуби були в президента США Джорджа Вашингтона.

У дев'ятнадцятому столітті початку розвиватися внутрікісткова імплантація. В 1808 році перший керамічний зуб, установлений на платиновий штифт, був виготовлений італійським стоматологом. В 1809 році Мажиоло (Maggiolo) уперше використав імплантати із золота, на які були встановлені коронки зі слоновой кістки. Їх вставляли в лунку вилученого зуба. Тому що дані матеріали є біоінертними, те можлива інтеграція їх з кісткою. Однак механічні характеристики благородних металів досить низки, вони найчастіше погано витримували виникаючі при жуванні навантаження й деформувалися.

В 1888 році Берри (Berry) уперше обґрунтував принцип біоссумісності матеріалів.

Наприкінці XIX і початку XX століть з'явився ряд публікацій, у яких описувалися найрізноманітніші матеріали для виготовлення дентальних імплантатів: слонова кістка, порцеляна, платина, іридій, золото, срібло, целулоїд. Випробувалися всілякі конструкції. На початку двадцятого століття починається використання бора з метою просвердлювання отвору в щелепній кістці для введення імплантату, а також проводяться дослідження для визначення найкращого матеріалу для імплантатів.

Гринфилд (Е. J. Greenfield) в 1913 році відзначав тривалий (10 - 15 років) клінічний успіх імплантації.

В 30-х роках нашого сторіччя для імплантації вперше був використаний віталіум - кобальто-хромо-молібденовий сплав, а з 1947 року застосовується тантал.

До кінця 30-х років нашого сторіччя в стоматологічній літературі були описані тільки ендосальна імплантація, але в 1937 році Мюллер (R. Muller) уперше застосував субперіостальний метод, імплантат була виготовлена зі сплаву платини й іридію. Надалі субпериостальні імплантати почали виготовлятися з кобальто-хромо-молібденового сплаву Дахл, (G. Dahl) 1943 р.

З тих пір винахідницька думка дала безліч всіляких конструкцій імплантатів - гвинтових, пластинчастого й циліндричних, а також призначених для всілякого роду нетипових випадків (мал. 1.1.2). На сучасному рівні дослідники зупинилися на титані й оксиді цирконію, які добре сумісні з кістковою тканиною й не викликають відторгнення.

Перші зуболікарські школи були організовані в середині XIX століття у Філадельфії (США), а через 10 - 20 років вони з'являються в Санкт-Петербурзі, Москві й Одесі, де засновуються дві зуболікарські школи: лікаря Бланка й лікаря Марголіна. У них на базі університету готувалися перші зубні лікарі.

Школу Марголіна закінчив Микола Миколайович Знаменский, що потім виїхав з Одеси в Санкт-Петербург, де закінчив медичний факультет університету й став лікарем загального профілю. Там же він захистив дисертацію по "одонтології", потім очолив кафедру дентології медичного факультету Санкт-Петербургского університету. Він став першим доцентом по зуболікуванню Московського університету, був також ординатором клініки ім. Склифосовского.

27 листопада 1890 року Знаменський уперше провів експеримент по установці порцелянового імплантату собаці. Ця, і наступні роботи, були представлені в 1891 році на 4-му Піроговському з'їзді й пізніше були опубліковані в Медичному журналі. Знаменский узвичаїв у російську мову терміни "імплантат" й "імплантація", а також уперше описав процес, що згодом назвуть "остеоинтеграцією". На жаль, у нього не було учнів, і подібні дослідження в Росії були припинені. Не виключено, що хтось і міг їх проводити, але системного підходу й публікацій не було.

На початку п'ятидесятих років в усім світі спостерігається ріст інтересу до цієї проблеми. Сучасний етап у розвитку техніки імплантації зв'язують, у першу чергу, з іменами американського професора Леонарда Л. Лінкова (Leonard L. Linkow) (мал. 1.1.3), що почав працювати в цьому напрямку з 1952 року, і шведського професора П. І. Бранемарка (P. Branemark) (мал. 1.1.4). Останній сформулював в 1952 році необхідні умови для успішного проведення операцій по імплантації: стерильність, чистота поверхні, відсутність травмування ротової порожнини й геометрична відповідність імплантату і його ложа.

В 1965 році П. И. Бранемарк запропонував розбірну конструкцію імплантату, що складає із двох елементів - властиво імплантату й опорної голівки, що прикручує до нього, (так званий двоетапний імплантат). Вона одержала згодом особливо широке поширення (мал. 1.1.5). Цим же роком датується створення Шведської національної школи імплантологів.

На початку 70-х років були запропоновані дентальні імплантати з біоінертної і біоактивної кераміки, а також з керамічними покриттями.

У п'ятидесяті роки в одеському НДІ стоматології працював науковий співробітник Евальд Янович Варес. В 1955 році він захистив кандидатську дисертацію по застосуванню акрилових пластмас для зубної імплантації. У результаті експериментів на тваринах їм було ухвалене рішення використати імплантати, виготовлені із цих полімерів, однак практика довела, що вони не можуть розглядатися як біоінертні.

У п'ятидесяті роки він установив один з таких пластмасових імплантатів працівникові міністерства, але згодом відбулося його відторгнення. Це закінчилося розгромною статтею й, мабуть, саме із цим фактом і був зв'язаний указ Мінздраву СРСР від 1958 року, відповідно до якого стоматологічна імплантація на території СРСР була заборонена.

Е. Я. Варес в імплантологію не повернувся, а випустив брошуру: "Я проти імплантації зубів. Чому?", де він у популярній формі затверджує, що проведення імплантації неможливо, а спроби її проведення не що інше, як замаскований спосіб вимагання грошей у пацієнтів.

Починаючи із сімдесятих років, у СРСР почалися поступові послаблення на дослідження в області імплантології. Сформувалася прибалтійська школа, де працював, зокрема, Олег Миколайович Суров. Незважаючи на діючу заборону, вона скористався для своїх досліджень деяким лібералізмом, що мав у той час місце в республіках Прибалтики.

Незважаючи на певну протидію консервативних чиновників від медицини, на початку 80-х років імплантація в нас поступово стала завойовувати свої позиції. В 1983 році була відкрита Експериментальна лабораторія зубної імплантації й протезування, а 4 березня 1986 року Мінздрав видав наказ № 310 "Про заходи щодо впровадження в практику методу ортопедичного лікування з використанням імплантатів". З'являються публікації О.Н. Сурова (1986, 1991, 1993 й ін.), М.З. Миргазизова (1988), Ю.В. Йонайтиса (1989), А.С. Дудко (1993) і інших авторів.

У різних регіонах миру проводяться з'їзди й конгреси, присвячені питанням дентальної імплантології.

 

1.2. Імплантологія в Україні

 

Бурхливий розвиток цього напрямку стоматології в нашій країні почалося тільки 10 - 15 років тому із проникненням на наш внутрішній ринок сучасних матеріалів і відповідного встаткування.

В Україні впровадження імплантатів у стоматологічну практику почалося з початку 80-х років. А в 1985 році була захищена кандидатська дисертація В. В. Лось "Застосування імплантатів при протезуванні кінцевих дефектів зубних рядів". Особливої уваги заслуговують роботи наступних авторів: С.І. Криштаб і соавт.(1987), В.І. Куцевляк, Є.Н. Рябоконь (1993), Є.Н. Рябоконь і співавт (1994), Ю.В. Вовк і співавт. (1995, 1997), В.П. Неспрядько й співавт. (1996), B.C. Оніщенко, P.P. Ілик (1996), М.Я. Нідзельський (1996) В.Ф. Макєєв (1996), Р.А. Левандовський (1996), К.П. Костянтину (1997), Н.Б. Гречко (1998), А.А. Тімофєєв, С.В. Кабанчук (1998, 1999), А.А. Тімофєєв, О.І. Бижан (1998), B.C. Оніщенко й співавт. (1998, 1999) і ін.

В Україні імплантацією стали займатися, незалежно друг від друга й паралельно, у клініках Одеси й Львова, а з кінця дев'яностих років намітилося масове прагнення практикуючих лікарів-стоматологів навчитися методам дентальної імплантації. У зв'язку цим, уперше в Україні, в Одесі були організовані офіційно ліцензовані курси тематичного вдосконалення по імплантології. Трохи пізніше подібні курси виникли у Львові, а потім у Києві, Запоріжжі, Чернівцях.

У цей час в Одесі проходять стажування лікарі не тільки з України, але й з Естонії, Вірменії, Молдавії, Росії, Ізраїлю, Сирії, Німеччини.

В Одесі, на початку жовтня кожного року, починаючи з 2000 року, проходять засідання Клубу імплантологів України, куди приїжджають фахівці з Росії, Німеччини, Великобританії, Чехії, США. Вони виступають із доповідями про нові досягнення й можливості сучасної імплантології й пародонтальной хірургії як українських, так і закордонних хірургів (див мал. 1.2.1 - 1.2.8).

Клуб імплантологів України був заснований в Одесі як некомерційна організація, основною метою якої є популяризація й розвиток імплантології й суміжних областей стоматології в Україні й за її межами. Організаторами Клубу виступили відомі хірурги-імплантологі Гулюк А.Г., Бабов Є. Д. й Обуховський В.О. На першому його засіданні було присутнє всього тридцять чоловік, а в 2006 р. - біля трьохсот.

В 2005 році, на 6-м засіданні Клубу імплантологів України, уперше в СНД, був присутній один з батьків-засновників сучасної світовий імплантології - професор Леонард Л. Лінков (Leonard L. Linkow). Він виступив з курсом лекцій і програмною доповіддю, присвяченим різним методикам проведення дентальної імплантації, Американський гість високо оцінив рівень проведення Клубу й зберіг теплі спогади про Одесу й Україну. Відкрилися перспективи подальшого співробітництва зі знаменитим професором (див мал. 1.2.9 - 1.2.12).

Таким чином, клуб імплантологів України є найстаршим й авторитетнішим об'єднанням лікарів-імплантологів, відомим не тільки в межах нашої країни, але й за рубежем.

В 2002 році у Львові була заснована Асоціація імплантологів України, що проводить свої засідання один раз у два роки.

Завдяки зусиллям професора В. В. Рубаненка в Українській медичній стоматологічній академії (Полтава) була створена кафедра ортопедичної стоматології й імплантології. Потім у Харківському державному медичному університеті завдяки зусиллям проф. В. И. Куцевляка був створений курс імплантології при кафедрі дитячої стоматології, щелепно-лицьової хірургії й імплантології.

Великий вплив на розвиток вітчизняної імплантології зробив член-кореспондент АН України, завідувач кафедрою хірургічної стоматології Національного медичного університету проф. В. О. Маланчук (м. Київ). Під його керівництвом у Києві вже двічі проводився Український міжнародний конгрес “Стоматологічна імплантологія. Остеоінтеграція”.

В останні роки завдяки спільним зусиллям В. А. Маланчука й В. И. Куцевляка курс імплантології уведений у типову програму підготовки студентів стоматологічних факультетів.

Провідні спеціалісти думають, що майбутнє стоматології в профілактиці втрати зубів, однак у цей час імплантація повинна зайняти важливе місце в ряді надаваних населенню стоматологічних послуг.

Остеоінтеграція

 

Поняття про остеоінтеграції є основним питанням імплантології. Сьогодні, як і п'ятдесят років тому, питання: “ чи може живе зростися з неживим?” продовжує викликати спори.

Остеоинтеграцію можна визначити як процес відновлення кісткової тканини на поверхні імплантату, причому без якихось би не було перехідних субстанцій. Якщо розглядати процес зрощення титанового імплантату з живою щелепною кісткою, то щодо цього професор Е. Я. Варес зовсім прав: неживе з живим зростися не може.

П. И. Бранемарк описав в 1952 році явище остеоінтеграції, тобто утворення кісткової тканини на поверхні імплантату. Хоча термін "зрощення" використається часто, але він не точний, тому що в дійсності фіксація імплантату в кості відбувається за рахунок механічних зв'язків. Він має спеціально оброблену шорсткувату поверхню, причому її мікроскопічні нерівності порівнянні з розмірами кліток кісткової тканини. Зростаюча кісткова клітка попадає в проміжки між ними й там перетворюється в зрілу кісткову тканину.

П. И. Бранемарк думає, що імплантат жорстко скріплений з кістковою тканиною завдяки остеоінтеграції (мал.1.3.1).

Іншу точку зору відстоював один із засновників стоматологічної імплантології американський професор Л. Линков. З його погляду, між імплантатом і кістковою тканиною повинна утворюватися проміжна тканина, що забезпечує, подібно демпферу, амортизацію навантаження, що виникає при жуванні (мал.1.3.2). Л. Лінков висував теорію фіброостеоинтеграції, відповідно до якої, після того як імплантат буде встановлений у кістку, його необхідно відразу навантажувати.

Однак час довів правоту П. И. Бранемарка, що сьогодні визнає й Л. Лінков. Якщо замість кісткової утвориться фіброзна тканина, то це спріяє тому, що імплантат фіксується в кістці ненадійно.

Фактори, що впливають на повноцінну остеоинтеграцію, можна розділити на кілька груп.

Матеріал імплантату

Існують матеріали, які не перешкоджають остеоінтеграції й на їхній поверхні відновлюється кісткова тканина. Інші матеріали, навпроти, перешкоджають цьому й навколо виготовленого з них імплантату утвориться проміжна, фіброзна тканина.

Для виготовлення імплантату досить зручним матеріалом є титан. Його механічна міцність досить висока й він є біоінертним у зв'язку з тим, що покритий оксидною плівкою.

Імплантати можуть мати поверхню, піддану піскоструминної й/або хімічній обробці, покриту гидроксилапатитом, бета-трикальційфосфатом й т.п., що підвищує якість остеоінтеграції. Це має особливе значення насамперед при імплантації в пористу кістку III й IV типу (див. далі) і незамінно у випадку низької інтеграції з кісткою й обмеженої первинної стабільності імплантатів. У цьому випадку остеоінтеграція відбувається навіть у тому випадку, коли була допущена неточність у процесі препарування кісткового ложа, у подібних випадках установка звичайного титанового імплантату буває менш удала. Доцільне використання імплантатів з покриттям при комбінації з операцією синусліфтингу. Обробка поверхні дозволяє істотно наблизити строк початку протезування.

Необхідно відзначити, що титанові конструкції використаються не тільки в стоматології, але й у багатьох інших галузях медицини. Ними протезируются суглоби й інші ділянки скелету.

Використаються також й інші матеріали.

Оксид алюмінію, або корунд, по своїм механічним характеристиках наближається до титану, а по біоінертності, можливо, навіть його перевершує. Корунд має пористу поверхню, що спріяє остеоінтеграції. Однак цей матеріал досить ламкий, і при його впровадженні в щелепну кістку необхідно пам'ятати, що виникаючі механічні навантаження можуть привести до його поломки, а видалити осколки з кісткової тканини буде проблематично.

В імплантологію сьогодні активно впроваджується сапфір, що застосовується не тільки в стоматології, але й для протезування суглобів. Він є перспективним матеріалом і його використанням займається школа професора В. І. Куцевляка в Харкові.

У цей час з'явилися роботи, що доводять ефективність застосування імплантатів, а також знімних і незнімних протезів з полімерним покриттям з тетрафторетилена (тефлону), що є біоінертним.

Ідеальними по своєї біоінертності матеріалами є платина й золото, однак їх механічніе характеристики низькі й вони не витримують навантажень у процесі жування.

Поверхневі властивості

У цей час питання про пористу поверхню імплантату дуже інтенсивно обговорюється в медичній пресі. Величина пор, порівнянна з величиною кліток кісткової тканини, уважається оптимальною. Це й забезпечує гарну, повноцінну остеоинтеграцію поверхні імплантату й тривале його функціонування.

Кісткова тканина

Остеоінтеграція прямо залежить від її стану й регенераційного потенціалу.

Існує класифікація якості кісткової тканини по Мишу (C. E. Misch) (мал.1.3.). I тип кістки характеризується превалюванням компактних шарів кісткової тканини, що на верхній щелепі буває вкрай рідко. II тип характеризируется співвідношенням компактної кістки й спонгиозной тканини приблизно в співвідношенні 3:1. III тип - коли ці структури представлені в співвідношенні 1:1. IV тип - коли спостерігається значна атрофія компактної кістки за рахунок превалювання спонгиозних структур.

Велике значення має вік пацієнта, стан основних регулюючих систем його організму. Повноцінна остеоінтеграція залежить від того, наскільки добре працюють основні механізми біорегуляції й остеогенезу. Якщо в кістковій тканині є якісь зміни, особливо дегенеративного характеру, то на повноцінну остеоинтеграцію розраховувати не доводиться. Тому важливе значення має своєчасне віявлення пацієнтів зі структурно-функціональними змінами кісткової тканини, такими як остеосклероз, остеопенія або остеопороз, які можуть негативно вплинути на остеоинтеграцію.

Остеопороз - симптомокомплекс, що характеризується зниженням щільності кісткової речовини в результаті недоліку кальцію, зменшенням змісту кісткової тканини в скелеті й порушенням її будови з наступним підвищенням крихкості костей і збільшенням ризику переломів.

Наявність і ступінь виразності остеопороза значно впливає на стан зубочелюстной системи. Цей аспект часто упускається з виду як остеологами, так і стоматологами, незважаючи на його особливу значимість при визначенні показань і протипоказань у плануванні імплантації.

Зниження мінеральної щільності кісткової тканини при остеопенїї або остеопорозе знижує повноцінну фіксацію імплантату. Дуже важко в м'якої, позбавленої мінерального матриксу кістковій тканині прецизійно точно сформувати кісткове ложе, яке б повністю відповідало формі імплантату. У зв'язку із цим первинна його стабілізація в цьому випадку досить утруднена.

При системної остеопенїї або остеопорозі значно знижується регенераційний потенціал кісткової тканини й у кістковому ложе, у яке закручується або забивається імплантат, не відбувається розвитку нормальної кісткової тканини.

 

Обстеження пацієнта

Щоб з'ясувати показання й протипоказання до дентальної імплантації й планувати обсяг і методи лікування, спочатку необхідно ретельно обстежити пацієнта.

Інформування пацієнта

Відповідно до лісабонської міжнародної конвенції про права пацієнтів і закон про права споживачів, сьогодні будь-який лікар повинен ретельно інформувати пацієнта про те, що він пропонує зробити й погоджувати з ним план лікування. Навіть якщо лікар не володіє методикою імплантації або іншим складним техніками, він, проте, зобов'язаний запропонувати пацієнтові вибір і повинен повідомити йому про альтернативні методики відновлення зубного ряду. За рубежем уже мали місце судові розгляди в тих випадках, коли зубний ряд був вдало відновлений, але згодом пацієнт дізнавався, що замість знімного або мостовидного протеза можна було виготовити конструкцію на імплантатах. Хоча в нашій країні з подібними проблемами ще не зіштовхувалися, але, проте, кожен лікар повинен інформувати про можливості імплантації й зобов'язаний запропонувати її пацієнтові, що вправі самостійно вибрати той або інший метод.

 

Бесіда з пацієнтом містить у собі визначення скарг і збір анамнезу, що підрозділяється на анамнез захворювання й анамнез життя.

Анамнез життя містить у собі з'ясування соціального стану пацієнта, його психічного розвитку, наявності якихось супутніх захворювань, у тому числі венеричних, СНІДу, гепатиту й тих, які можуть з'явитися відносним або абсолютним протипоказанням до проведення операції, а також алергійних реакцій на будь-які речовини, у тому числі й лікарські. Непрямим образом з'ясовується психічний статус пацієнта і його розумовий розвиток.

Анамнез захворювання включать у себе відомості про те, скільки зубів людин втратив, протягом якого часу, з якої причини і яким образом віддалялися ці зуби: травматичним образом або в лікаря; у результаті пародонтозу, пародонтита або ж каріозного процесу; а також види адентіїі: первинна, вторинна, повна, неповна.

Якщо зуби були загублені в результаті пародонтита, то це звичайно сполучено з атрофією альвеолярного відростка. Якщо вони були зруйновані в результаті каріозного процесу, то такої вираженої атрофії звичайно не спостерігається, але варто пам'ятати, що тривала відсутність зубів також приводить до його атрофії. Також проблематична й установка імплантатів на місці зубів, втрачених у результаті травми.

Будь-яке обстеження пацієнта повинне супроводжуватися зовнішнім оглядом особи й порожнини рота, щоб можна було оцінити стан слизової оболонки, прикусу, зубів і зубних рядів.

Огляд починається з попереднього огляду загального виду, поводження пацієнта, його ходи, статури, форми й будови особи й особової-щелепно-лицьової області.

Якщо мова йде про велику операцію, тобто синусліфтинг або транспозицію нижнього щелепного нерва, то необхідно виконати додаткові дослідження - загальний аналіз і визначення згортаємості крові.

Денситометрія

Денситометрія дозволяє вірогідно оцінити стан кісткової тканини, діагностувати початкові ознаки системного остеопороза й, залежно від цього, спланувати наступну імплантацію. Залежно від щільності кісткової тканини, можна говорити про більше ранні строки протезування після імплантації або про необхідність установки більшої кількості імплантатів при наявності системного остеопороза легкого або середнього ступеня. Наявністю недіагносованого системного остеопорозу можна пояснити деякі випадки невдач при імплантації, коли при гарних анатомічних умовах і бездоганно виконаному втручанні, проте, остеоінтеграція не наступають або ж її строки значно подовжуються. Застосовувані біохімічні методи дослідження (визначення рівня кальцію в крові) є непрямими й не дозволяють визначити реальний стан кісткової тканини.

Існують променеві методи (моно- і двухфотонная абсорбциометрія й кількісна комп'ютерна томографія) і ультразвукові.

Ізотопні й рентгенівські методи кісткової денситометрії засновані на реєстрації випромінювання вузького пучка випромінювання ізотопів або рентгенівських променів, що проходить до детектора через вимірювану ділянку кістки. Інтенсивність минулого випромінювання реєструється детекторною системою. Недоліками методів є висока вартість апаратури, її громіздкість, значне опромінення пацієнта й лікаря й тривалий час обстеження.

Більше зручним методом є ультразвукова кісткова денситометрія (мал. 2.1.15), що заснована на вимірі швидкості поширення ультразвукової хвилі по поверхні кістки і її широкополосного розсіювання, що дає можливість виміряти еластичність, щільність і твердість кістки. Ці апаратури має також банк нормативних даних і співвідносить мінеральну щільність кісткової тканини даного пацієнта зі статистичними даними для віку пацієнта (Z-критерій) і 20-літнього віку (T-критерій). Ультразвукові денситометри дешевше, зручніше у використанні, час дослідження становить усього кілька хвилин, а результати досить точні.

 

2.2. Показання до імплантації

 

Основним показанням до операції є відсутність зуба. На жаль, найчастіше пацієнти звертаються до імплантолога тоді, коли встановити мостовидний протез неможливо, однак цей варіант не є оптимальним для дентальної імплантації. Якщо пацієнт тривалий час носив мостовидні протези, то за рахунок атрофії альвеолярного відростка й звуження альвеолярного гребеня вона буває досить утруднена.

Класифікація дефектів зубних рядів по Кенеді-Аппелгейту (мал. 2.2.1):

1.Двосторонній дистально необмежений дефект (кінцевий дефект).

2.Однобічний дистально необмежений дефект (кінцевий дефект).

3.Однобічний дистально обмежений дефект (включений дефект).

4.Відсутність передніх зубів - дефект у фронтальному відділі (включений дефект).

Розглянемо випадки показань до імплантації.

Насамперед, ця відсутність одного зуба. Відсутність одного зуба у фронтальному відділі, звичайно це перший верхній зуб, іноді заманливо для імплантолога. Однак така ситуація може бути сполучена з більшими труднощами, тому що перший зуб звичайно відсутній не внаслідок його руйнування в результаті каріозного процесу, а через травму. Вона звичайно супроводжується не тільки екстракцією зуба, але, на жаль, також і травмою альвеолярного відростка. Це приводить до значної атрофії кістки в цьому відділі, відсутності передньої стінки альвеолярного відростка й руйнуванню зовнішньої кортикальної пластинки.

Тому розглядати відсутність першого верхнього зуба як ідеальний випадок імплантації, на жаль, часто буває помилково. Ідеальним варіантом для імплантації, скоріше, є відсутність одиночних премолярів і молярів, тобто включені дефекти зубного ряду.

Випадки кінцевих дефектів зубного ряду складніше для імплантації. Часто лікар-імплантолог іде наповоду в пацієнта, погоджуючись із його бажанням поставити тільки один імплантат і зв'язати його із природними зубами для того, щоб забезпечити протезування дистально-необмеженого дефекту. На жаль, це теж не є оптимальним варіантом для імплантації. Небажано зв'язувати природні зуби й імплантати, тому що природний зуб, навіть депульпированний, завжди має фізіологічну рухливість. Імплантат же рухливості не має й постановка таких протезів приводить до того, що відбувається їх розцементування або перелом природного зуба або імплантату або абатмена. Тому, при дистально-необмежених дефектах бажано використати два або три імплантати.

Пацієнти також часто звертаються до хирургу-імплантологу при повній відсутності зубів. Внаслідок дискомфорту при носінні знімного протеза вони думають, що імплантація дозволить їм від них відмовитися. Вони можуть уважати, що їхня установка буде досить легка й не викличе проблем, однак їм необхідно відразу пояснити, що проблеми існують, але вони розв'язувані. У цьому випадку можливо два варіанти імплантації: створення опор або для незнімного протезування, або для поліпшення фіксації знімного протеза.

У цих випадках істотно розрізняється тактика роботи імплантолога, а також кількість імплантатів.

Для забезпечення незнімного протезування на верхній щелепі бажано мати 6 - 8 опор, а на нижньої 5 - 6. Пацієнта необхідно попередити, що небажано надмірно скорочувати кількість установлюваних імплантатів через економію. Збільшення їхньої кількості не тільки обмежить функціональне навантаження на них, але й дає можливість для маневру у випадку відторгнення одного з них. Перевантаження є погрозою для будь-якого імплантату, однак її важко пророчити заздалегідь.

Для поліпшення функціонування знімних протезів на нижній щелепі досить установити тільки два імплантати у фронтальному відділі, звичайно на місці відсутніх іклів, тобто там, де найбільшою мірою збережена кісткова тканина, а на верхній щелепі - мінімум чотири імплантати. Такий підхід може бути доцільний у двох випадках. По-перше, коли атрофія альвеолярного відростка значна й не представляється можливим поставити більшу кількість імплантатів. По-друге, у випадках так називаного “соціального протезування” пацієнтам, що не мають засобів для установки повноцінних незнімних протезів на імплантатах.

 

2.3. Протипоказання до імплантації

Абсолютні протипоказання

У цей час цей список значно звузився, але в нього залишилися включеними різні системні захворювання, такі як кардіоревматизм, системна червона вовчанка, тобто аутоіммунні декомпенсвані захворювання, а також системні хвороби опорно-рухового апарата, тобто кості, пов'язані з вираженим остеопорозом. Значні зміни в кістковій тканині відбуваються також при гіперфункції щитовидної залози й декомпенсированном цукровому діабеті.

Можна додати сюди й деякі захворювання крові, при яких будь-які оперативні втручання являють собою певний ризик для життя пацієнта. У тих випадках, коли будь-які оперативні втручання можливі тільки за життєвими показниками, не може бути мови про дентальну імплантацію.

Необхідно відзначити й онкологічні захворювання, особливо щелепно-лицьової області, тому що невідомо, як поведуться імплантати при проведенні хіміотерапії. Однак, при резекціях щелеп із приводу онкологічних захворюваннях, проте, можна встановлювати імплантати для фіксації щелепно-лицьових протезів, сьогодні це вже не є абсолютним протипоказанням.

Одним з основних протипоказань у дентальній імплантації є незадовільна гігієна порожнини рота. Її, у ряді випадків, можна розцінювати не тільки як відносне, але і як абсолютне протипоказання. Пацієнт, що втратив зуби у зв'язку з невмінням і небажанням їх чистити, не підходить для дентальної імплантації, тому що в дорослому віці його складно привчити до підтримки належної гігієни порожнини рота.

Відносні протипоказання

Їх досить багато, але кожне з них повинне розглядатися досить критично.

Спочатку необхідно відзначити небажання пацієнта співробітничати з лікарем, а також випадки, коли були замічені які-небудь порушення його психіки. Установка імплантатів пацієнтам, що страждають якимись захворюваннями психіки й, зокрема, истероидним жінкам, небажана. Іноді імплантація, як, втім, і будь-яке хірургічне втручання, може привести до загострення психічного захворювання й внаслідок цього виникають різні проблеми. Пацієнт стає малоконтактним, у нього з'являються якісь маячні ідеї.

Пародонтит. Раніше його розглядали як абсолютне протипоказання, але досвід показує, що в багатьох випадках при пародонтиті титанові імплантати поводяться набагато краще, ніж природні зуби, можливо це пов'язане з відсутністю аутоиммунной агресії на титан.

Деформація щелеп, порушення прикусу й аномалії положення зубів. Строго говорячи, якщо існує виражена конвергенція зубів, то вона може бути й абсолютним протипоказанням, що виключає імплантацію. Однак після проведеного ортодонтического лікування подібної патології, імплантація стає можливою. Крім того, у цей час існують спеціальні тимчасові імплантати, які використаються як точка опори при ортодонтическом лікуванні. Таким чином, ортодонтична патологія може, навпроти, розглядатися і як показання до імплантації.

Болева дисфункція височно-щелепного суглоба. Ця патологія найчастіше зв'язана зі зниженням висоти прикусу, тому не можна говорити, що імплантація в цьому випадку протипоказана, тому що відновлення висоти прикусу й нормального жування найчастіше приводить до лікування від цього захворювання.

Бруксизм. Він також є відносним протипоказанням. По-перше, цю патологію можливо коррегировать, по-друге, якщо навантаження було правильно розподілене, і була поставлена достатня кількість імплантатів для сприйняття більшого навантаження, то імплантація можлива навіть при бруксизме, однак тільки двоетапних.

Наявність металевих імплантатів інших органів, а також металевих зубних протезів. У першу чергу, мова йде про штамповані конструкції. Якщо в роті встановлені тільки суцільнолиті конструкції, то звичайно симптомів гальваноза, що виникає від гальванічної взаємодії різнорідних металів, не виникає. Найчастіше для імплантації використається той самий матеріал, титан. У зв'язку із цим неправильно думати, що наявність у пацієнта титанового суглоба унеможливлює дентальну імплантацію.

Предракові захворювання порожнини рота, такі, наприклад, як лейкоплакія. Наявність у її зоні імплантату може привести до загострення захворювання й появі ракової пухлини.

До тимчасових протипоказань можна віднести деякі фізіологічні жіночі стани - вагітність і період лактації.

 

2.4. Планування імплантації

Це найбільш важливе питання в імплантології, тому що імплантат найчастіше не можна ставити в те місце, де, здавалося б, його зручніше за все встановити.