Рентгенологічне обстеження зубочелюстной системи.

У сучасної імплантології для постановки діагнозу, оцінки й прогнозування імплантації звичайного внутріротового знімка недостатньо, тому що він забезпечує обмежену зону огляду й значні проекційні спотворення, що не дозволяє провести вимір відстані до анатомічних структур й оцінити кількість кісткової тканини в зоні імплантації. Він може використатися лише як допоміжний для контролю під час операції, а також контролю фіксації абатмена (мал. 2.1.1).

Найпоширенішим методом дослідження в імплантології донедавна була ортопантомографія. Вона дозволяє одержувати розгорнуте на площині зображення верхньої й нижньої щелеп і зубів. На ортопантомограмі вся зубощелепна система відображається як єдиний комплекс.

Плівкова ортопантомографія (мал. 2.1. 2). Під час зйомки трубка й касета із плівкою, розташовані на одній осі, описують неповну окружність (270°) навколо голови пацієнта. Касета при цьому обертається ще й навколо власної вертикальної осі, як би “обкатуючи” щелепи пацієнта попереду. Рентгенівський промінь проходить через анатомічні структури голови й лицьової частини черепа й попадає на нові неекспоновані ділянки плівки. Все це забезпечує проходження променів перпендикулярно (ортогонально) до дотичної, проведеної до кожного відділу щелепи. Анатомічні структури, вилучені від плівки, проекційнно збільшуються, а їхнє зображення розмивається.

До недоліків аналогової ортопантомографїї, що використає як реєстратор випромінювання касету із плівкою, варто віднести неоднаковий ступінь збільшення одержуваного зображення, а також деформацію анатомічних структур. Зображення на плівці неоднаково збільшено в центральних і бічних відділах щелеп. Для нормального експонування плівки потрібно досить висока доза випромінювання, що збільшує опромінення пацієнта.

Бажано використати цифрову (комп'ютерну) ортопантомографию, що дає зображення щелеп з меншими спотвореннями. Для реєстрації результатів дослідження використається цифровий спосіб одержання зображення. Кожна цифрова картинка складається з безлічі окремих крапок і ступінь їхньої яскравості визначається аналого-цифровим перетворювачем. Можливий контроль якості знімка в процесі дослідження і його наступна корекція. Важливо й те, що у зв'язку з більше високою чутливістю датчика, цифрові апарати забезпечують більше низьку дозу опромінення в порівнянні із плівковими.

Програмне забезпечення, що поставляє із цифровими ортопантомографами, дає можливість проводити різні лінійні й кутові виміри, а також інвертувати, збільшувати, міняти яскравість і контраст зображення (мал. 2.1.3).

Однак ортопантомографія має ряд недоліків, що мотивують до пошуку більше зроблених методів дослідження. Описаний вище метод є сумаційним, тобто отримане зображення являє собою результат накладення (суммації) тканин, що перебувають у фокусі знімка товщиною 1 см у фронтальному відділі й 1,5 см у бічних відділах щелеп (мал. 2.1.4). Можливі також накладення навколишніх структур, що утрудняє інтерпретацію знімка. Можливі спотворення лінійних розмірів при порушенні правильного позиціювання, або при відхиленні форми щелеп і нахилу альвеолярного відростка від ідеальної норми. При цьому навіть візуально якісна ортопантомограмма може мати перекручування лінійних розмірів до 5-6 мм як у більшу, так й у меншу сторону. Але самим серйозним недоліком даної методики є подання даних тільки у двох вимірах, тобто на площині. Таким чином, не представляється можливим у достатній мері оцінити товщину й форму альвеолярного відростка, топографію нижньощелепного каналу й гайморової пазухи.

Пошук нових методик дослідження привів до розробки транстомографії (лінійної томографії), що дозволяє одержати знімки поперечних зрізів щелеп (мал.2.1.5).

Принцип даного методу близький до ортопантомографїї, але площина, у якій лежить виділений шар, проходить не по зубному ряді й альвеолярних відростках, а в поперечному напрямку. Таким чином, можна визначити не тільки висоту, але й товщину й форму щелеп. Проте, даний метод має ряд серйозних недоліків, що утрудняють його впровадження. Одержувані знімки недостатньо чіткі, визуализируются накладення від навколишніх структур, через що неможливо об'єктивно оцінити якість кісткової тканини. При проведенні таких знімків застосовуються дуже складні методики позиціювання, часто потребуючі виконання відбитків для фіксації щелеп, процес вимагає значного часу.

Для одержання точної інформації про будову досліджуваної області й точного планування імплантації може застосовуватися комп'ютерна аксіальна томографія (КАТ). Вона являє собою метод рентгенологічного дослідження, що припускає цифрову реконструкцію серії аксіальних (перпендикулярних основний осі тіла) зрізів досліджуваного об'єкта з використанням математичних алгоритмів (мал. 2.1.6). Таке подання даних дозволяє проводити дослідження будови органа в трьох вимірах без яких-небудь спотворень.

На сьогоднішній момент спіральні комп'ютерні томографи являють собою складні системи, які включають апаратну й програмну частини. Мінімальна відстань між аксіальними зрізами, забезпечувана сучасними системами, становить 0,5 мм.

Спеціалізоване програмне забезпечення дозволяє проводити реконструкцію зрізів не тільки в аксіальній площині, але й у будь-якій довільній площині, у тому числі й по кривій. Можливий вимір кутових і лінійних розмірів, визначення щільності кісткової тканини в будь-якій крапці й проведення тривимірної реконструкції досліджуваної області (мал. 2.1.7).

Даний метод відкриває широкі можливості для планування імплантації. Проте, застосування спіральної томографії для планування імплантації утруднено. Її недоліками є недостатня точність, (мінімальна відстань між зрізами становить 0,5 мм), складність виконання знімка й висока ціна даного встаткування. Однак самою серйозною проблемою варто вважати дуже високу дозу опромінення, одержувану пацієнтом при такому обстеженні, вона становить, за даними різних дослідників, від 400 до 2100 мкзв. Для довідки: дозволена для медичні обстеження доза для одного пацієнта за 1 рік не повинна перевищувати 1000 мкзв Виправдати таку дозу опромінення може тільки виконання дослідження з життєвих показань, до якомусь проведення дентальної імплантації не ставиться.

Самою новою й прогресивною технологією комп'ютерної аксіальної томографії є конусно-променева комп'ютерна томографія (КПКТ) (рис 2.1.8).

У конусно-променевих томографах застосовується плоский сенсор і вся досліджувана зона охоплюється за одне обертання, що забезпечує значне зниження опромінення в порівнянні зі спіральною томографією й збільшує дозволи знімка.

КПКТ оптимально відповідає потребам імплантології. Цей метод має низький рівень опромінення (6-120 мкзв). Висока розподільна здатність (до 0,07 мм) забезпечує відмінну деталізацію необхідних анатомічних утворень. Метод є простим і швидким у виконанні, апаратури досить компактна й відносно недорога, що дозволяє проводити такі дослідження на базі стоматологічних клінік. Багато хто з таких апаратів мають можливість виконувати при необхідності й звичайну ортопантомографию, також для зниження опромінення пацієнта на деяких моделях можна вибирати розмір зони обстеження від зони 5 см*5 см (зона декількох зубів - мал. 2.1.9) до 12 см*8,5 см (обидві щелепи - мал. 2.1.10) і більше. Апаратури комплектуються програмним забезпеченням, максимально адаптованим для потреб стоматології, що дозволяє одержати всі необхідні проекції й виконати різні виміри.

Недоліком цього методу є недостатня диференціація м'яких тканин, що трохи утрудняє діагностику мягкотканих пухлин й опухолеподобних утворень, однак цей момент не грає особливої ролі при плануванні імплантації. КПКТ можна вважати оптимальним методом для оцінки стану кісткової тканини при діагностиці й плануванні імплантації.

Сучасним методом планування в імплантології є застосування індивідуальних хірургічних шаблонів з напрямними для свердління. Для їхнього виготовлення використаються дані зі спіральних або конусно-променевих томографів. Програмне забезпечення, спеціально розроблене для потреб дентальної імплантації, використає ці дані для створення тривимірної моделі щелепно-лицьової системи, з якої можна робити будь-які маніпуляції: обертання, перетин у будь-якій площині, вимір кутових і лінійних розмірів (рис 2.1.11).

Можна віртуально здійснювати різні втручання, включаючи віртуальну установку одного або декількох імплантатів. При цьому існує можливість вибирати різні їхні характеристики - довжину, ширину й форму, у тому числі з використанням убудованих у програму баз даних виробників різних імплантатів. Ця віртуальна установка виробляється з урахуванням розташування всіх анатомічних структур й індивідуальних особливостей щелепно-лицьової області, у тому числі в таких проблемних зонах, як кісткова тканина, що прилягає до нижньощелепний каналу й області дна гайморової пазухи (мал. 2.1.12).

Є можливість візуального контролю установки. Можна встановити імплантати паралельно або під необхідним кутом, на необхідну глибину й у потрібну позицію. Існує можливість виміру паралельності, установки їх по заданій дузі й виміру щільності навколишньої кісткової тканини. Можливе використання й віртуальні протези, які будуть установлюватися на ці імплантати (мал. 2.1.13).

Підготовлений і затверджений план лікування у вигляді тривимірної моделі із установленими віртуальними імплантатами може бути збережений в електронному виді й посланий у фірму, що розробила програмне забезпечення. Вона в найкоротший строк, на підставі цих даних, може виготовити хірургічний шаблон, що опирається на зуби, ясна або поверхню кістки, і имеющий напрямні для установки імплантатів, причому вони будуть точно відповідати віртуально поставленим опорам (мал. 2.1.14). Цей шаблон потім негайно висилається замовникові експрес-поштою. Таким чином, можна робити установку імплантатів у повній відповідності зі зробленими віртуальними маніпуляціями. Ці шаблони дозволяють також робити імплантацію без відшаровування слизисто-надкостничного лоскута через отвори, зроблені спеціальним трепаном.

Одним з важливих застосувань даного методу є одномоментная установка імплантату з фіксацією протеза. У цьому випадку можна виготовити не тільки хірургічний шаблон, але й модель щелепи із установленими імплантатами. Таким чином, зуботехническая лабораторія може ще до операції виготовити протез, як знімний, так і незнімний, котрий може бути фіксований відразу після операції. За допомогою хірургічного шаблона забезпечується відповідність протеза встановленим імплантатам.

Денситометрія

Денситометрія дозволяє вірогідно оцінити стан кісткової тканини, діагностувати початкові ознаки системного остеопороза й, залежно від цього, спланувати наступну імплантацію. Залежно від щільності кісткової тканини, можна говорити про більше ранні строки протезування після імплантації або про необхідність установки більшої кількості імплантатів при наявності системного остеопороза легкого або середнього ступеня. Наявністю недіагносованого системного остеопорозу можна пояснити деякі випадки невдач при імплантації, коли при гарних анатомічних умовах і бездоганно виконаному втручанні, проте, остеоінтеграція не наступають або ж її строки значно подовжуються. Застосовувані біохімічні методи дослідження (визначення рівня кальцію в крові) є непрямими й не дозволяють визначити реальний стан кісткової тканини.

Існують променеві методи (моно- і двухфотонная абсорбциометрія й кількісна комп'ютерна томографія) і ультразвукові.

Ізотопні й рентгенівські методи кісткової денситометрії засновані на реєстрації випромінювання вузького пучка випромінювання ізотопів або рентгенівських променів, що проходить до детектора через вимірювану ділянку кістки. Інтенсивність минулого випромінювання реєструється детекторною системою. Недоліками методів є висока вартість апаратури, її громіздкість, значне опромінення пацієнта й лікаря й тривалий час обстеження.

Більше зручним методом є ультразвукова кісткова денситометрія (мал. 2.1.15), що заснована на вимірі швидкості поширення ультразвукової хвилі по поверхні кістки і її широкополосного розсіювання, що дає можливість виміряти еластичність, щільність і твердість кістки. Ці апаратури має також банк нормативних даних і співвідносить мінеральну щільність кісткової тканини даного пацієнта зі статистичними даними для віку пацієнта (Z-критерій) і 20-літнього віку (T-критерій). Ультразвукові денситометри дешевше, зручніше у використанні, час дослідження становить усього кілька хвилин, а результати досить точні.

 

2.2. Показання до імплантації

 

Основним показанням до операції є відсутність зуба. На жаль, найчастіше пацієнти звертаються до імплантолога тоді, коли встановити мостовидний протез неможливо, однак цей варіант не є оптимальним для дентальної імплантації. Якщо пацієнт тривалий час носив мостовидні протези, то за рахунок атрофії альвеолярного відростка й звуження альвеолярного гребеня вона буває досить утруднена.

Класифікація дефектів зубних рядів по Кенеді-Аппелгейту (мал. 2.2.1):

1.Двосторонній дистально необмежений дефект (кінцевий дефект).

2.Однобічний дистально необмежений дефект (кінцевий дефект).

3.Однобічний дистально обмежений дефект (включений дефект).

4.Відсутність передніх зубів - дефект у фронтальному відділі (включений дефект).

Розглянемо випадки показань до імплантації.

Насамперед, ця відсутність одного зуба. Відсутність одного зуба у фронтальному відділі, звичайно це перший верхній зуб, іноді заманливо для імплантолога. Однак така ситуація може бути сполучена з більшими труднощами, тому що перший зуб звичайно відсутній не внаслідок його руйнування в результаті каріозного процесу, а через травму. Вона звичайно супроводжується не тільки екстракцією зуба, але, на жаль, також і травмою альвеолярного відростка. Це приводить до значної атрофії кістки в цьому відділі, відсутності передньої стінки альвеолярного відростка й руйнуванню зовнішньої кортикальної пластинки.

Тому розглядати відсутність першого верхнього зуба як ідеальний випадок імплантації, на жаль, часто буває помилково. Ідеальним варіантом для імплантації, скоріше, є відсутність одиночних премолярів і молярів, тобто включені дефекти зубного ряду.

Випадки кінцевих дефектів зубного ряду складніше для імплантації. Часто лікар-імплантолог іде наповоду в пацієнта, погоджуючись із його бажанням поставити тільки один імплантат і зв'язати його із природними зубами для того, щоб забезпечити протезування дистально-необмеженого дефекту. На жаль, це теж не є оптимальним варіантом для імплантації. Небажано зв'язувати природні зуби й імплантати, тому що природний зуб, навіть депульпированний, завжди має фізіологічну рухливість. Імплантат же рухливості не має й постановка таких протезів приводить до того, що відбувається їх розцементування або перелом природного зуба або імплантату або абатмена. Тому, при дистально-необмежених дефектах бажано використати два або три імплантати.

Пацієнти також часто звертаються до хирургу-імплантологу при повній відсутності зубів. Внаслідок дискомфорту при носінні знімного протеза вони думають, що імплантація дозволить їм від них відмовитися. Вони можуть уважати, що їхня установка буде досить легка й не викличе проблем, однак їм необхідно відразу пояснити, що проблеми існують, але вони розв'язувані. У цьому випадку можливо два варіанти імплантації: створення опор або для незнімного протезування, або для поліпшення фіксації знімного протеза.

У цих випадках істотно розрізняється тактика роботи імплантолога, а також кількість імплантатів.

Для забезпечення незнімного протезування на верхній щелепі бажано мати 6 - 8 опор, а на нижньої 5 - 6. Пацієнта необхідно попередити, що небажано надмірно скорочувати кількість установлюваних імплантатів через економію. Збільшення їхньої кількості не тільки обмежить функціональне навантаження на них, але й дає можливість для маневру у випадку відторгнення одного з них. Перевантаження є погрозою для будь-якого імплантату, однак її важко пророчити заздалегідь.

Для поліпшення функціонування знімних протезів на нижній щелепі досить установити тільки два імплантати у фронтальному відділі, звичайно на місці відсутніх іклів, тобто там, де найбільшою мірою збережена кісткова тканина, а на верхній щелепі - мінімум чотири імплантати. Такий підхід може бути доцільний у двох випадках. По-перше, коли атрофія альвеолярного відростка значна й не представляється можливим поставити більшу кількість імплантатів. По-друге, у випадках так називаного “соціального протезування” пацієнтам, що не мають засобів для установки повноцінних незнімних протезів на імплантатах.

 

2.3. Протипоказання до імплантації

Абсолютні протипоказання

У цей час цей список значно звузився, але в нього залишилися включеними різні системні захворювання, такі як кардіоревматизм, системна червона вовчанка, тобто аутоіммунні декомпенсвані захворювання, а також системні хвороби опорно-рухового апарата, тобто кості, пов'язані з вираженим остеопорозом. Значні зміни в кістковій тканині відбуваються також при гіперфункції щитовидної залози й декомпенсированном цукровому діабеті.

Можна додати сюди й деякі захворювання крові, при яких будь-які оперативні втручання являють собою певний ризик для життя пацієнта. У тих випадках, коли будь-які оперативні втручання можливі тільки за життєвими показниками, не може бути мови про дентальну імплантацію.

Необхідно відзначити й онкологічні захворювання, особливо щелепно-лицьової області, тому що невідомо, як поведуться імплантати при проведенні хіміотерапії. Однак, при резекціях щелеп із приводу онкологічних захворюваннях, проте, можна встановлювати імплантати для фіксації щелепно-лицьових протезів, сьогодні це вже не є абсолютним протипоказанням.

Одним з основних протипоказань у дентальній імплантації є незадовільна гігієна порожнини рота. Її, у ряді випадків, можна розцінювати не тільки як відносне, але і як абсолютне протипоказання. Пацієнт, що втратив зуби у зв'язку з невмінням і небажанням їх чистити, не підходить для дентальної імплантації, тому що в дорослому віці його складно привчити до підтримки належної гігієни порожнини рота.

Відносні протипоказання

Їх досить багато, але кожне з них повинне розглядатися досить критично.

Спочатку необхідно відзначити небажання пацієнта співробітничати з лікарем, а також випадки, коли були замічені які-небудь порушення його психіки. Установка імплантатів пацієнтам, що страждають якимись захворюваннями психіки й, зокрема, истероидним жінкам, небажана. Іноді імплантація, як, втім, і будь-яке хірургічне втручання, може привести до загострення психічного захворювання й внаслідок цього виникають різні проблеми. Пацієнт стає малоконтактним, у нього з'являються якісь маячні ідеї.

Пародонтит. Раніше його розглядали як абсолютне протипоказання, але досвід показує, що в багатьох випадках при пародонтиті титанові імплантати поводяться набагато краще, ніж природні зуби, можливо це пов'язане з відсутністю аутоиммунной агресії на титан.

Деформація щелеп, порушення прикусу й аномалії положення зубів. Строго говорячи, якщо існує виражена конвергенція зубів, то вона може бути й абсолютним протипоказанням, що виключає імплантацію. Однак після проведеного ортодонтического лікування подібної патології, імплантація стає можливою. Крім того, у цей час існують спеціальні тимчасові імплантати, які використаються як точка опори при ортодонтическом лікуванні. Таким чином, ортодонтична патологія може, навпроти, розглядатися і як показання до імплантації.

Болева дисфункція височно-щелепного суглоба. Ця патологія найчастіше зв'язана зі зниженням висоти прикусу, тому не можна говорити, що імплантація в цьому випадку протипоказана, тому що відновлення висоти прикусу й нормального жування найчастіше приводить до лікування від цього захворювання.

Бруксизм. Він також є відносним протипоказанням. По-перше, цю патологію можливо коррегировать, по-друге, якщо навантаження було правильно розподілене, і була поставлена достатня кількість імплантатів для сприйняття більшого навантаження, то імплантація можлива навіть при бруксизме, однак тільки двоетапних.

Наявність металевих імплантатів інших органів, а також металевих зубних протезів. У першу чергу, мова йде про штамповані конструкції. Якщо в роті встановлені тільки суцільнолиті конструкції, то звичайно симптомів гальваноза, що виникає від гальванічної взаємодії різнорідних металів, не виникає. Найчастіше для імплантації використається той самий матеріал, титан. У зв'язку із цим неправильно думати, що наявність у пацієнта титанового суглоба унеможливлює дентальну імплантацію.

Предракові захворювання порожнини рота, такі, наприклад, як лейкоплакія. Наявність у її зоні імплантату може привести до загострення захворювання й появі ракової пухлини.

До тимчасових протипоказань можна віднести деякі фізіологічні жіночі стани - вагітність і період лактації.

 

2.4. Планування імплантації

Це найбільш важливе питання в імплантології, тому що імплантат найчастіше не можна ставити в те місце, де, здавалося б, його зручніше за все встановити.

Необхідно пам'ятати, що імплантати встановлюють для наступного виготовлення повноцінно функціонуючого протеза. Основним замовником у проведенні імплантації повинен бути ортопед-стоматолог, що планує виготовлення нормально функціонуючого зубного протеза. Пацієнт, що надходить до хирургу-імплантологу на консультацію й лікування без попередньої консультації зі стоматологом-ортопедом, неминуче зштовхнеться з тим, що після приживлення імплантату, останньому прийде змінювати конструкцію протеза, тому що встановлені імплантати не дозволять використати їх для створення адаптованого й функціонально надійного протеза.

Саме із цієї позиції необхідно оцінювати можливості вживляння імплантату в ту або іншу частину альвеолярного відростка й здійснювати оцінку стану альвеолярного відростка. Планування типу, розміру імплантату й, особливо, зони імплантації також повинні здійснюватися з урахуванням рекомендацій ортопеда-стоматолога.

При імплантації в дистальних ділянках нижньої щелепи оптимальна зона для проведення імплантації розташовується латерально від альвеолярного гребеня. Тому імплантолог, на шкоду функціональним результатам, намагається встановити імплантат більше вестибулярно. Однак розташування його в цьому місці приведе до того, що формується зворотний прикус, тобто зубна дуга нижньої щелепи буде ширше верхньої, а це не завжди вдається компенсувати за допомогою протеза.

На жаль, часте планування проводиться не в передопераційний період, а тільки після проведеного розрізу. Якщо заздалегідь не була проведена комп'ютерна томографія щелеп і віртуальна імплантація, то, найчастіше, особливості кісткової тканини можна хоч якось оцінити тільки після проведення розрізу й препаровки першим пилотним бором. Для цього імплантолог уже повинен мати якийсь досвід проведення подібних операцій, однак й у цьому випадку оцінка найчастіше є суб'єктивною.

Залежно від щільності кості й кількості кісткової тканини в місці установки, вибирають той або інший імплантат. Необхідно прагнути до установки імплантату як можна більшої довжини й діаметра. У цьому випадку питомі навантаження на його поверхню будуть мінімальні й, отже, він буде функціонувати довше в порівнянні з більше короткими й тонкими аналогами, які мають невелику площу поверхні.

У тому випадку, якщо товщина альвеолярного відростка невелика, то можна використати довгі й тонкі імплантати. Навпроти, якщо є досить широка кісткова тканина, а її обсяг досить великий, то можна використати короткі й товсті. Принципової різниці при цьому немає, тому що в першу чергу має значення площа поверхні безпосереднього контакту з кістковою тканиною, саме від її залежать результати імплантації й повноцінна остеоінтеграція. Імплантат більшого діаметру, але меншої довжини, буде функціонувати також надійно, як і довгий, але тонкий.

Однак бажання встановити імплантат великого діаметру не повинне превалювати перед збереженням достатнього обсягу кісткової тканини довкола нього. Якщо встановити його під кортикальну пластинку те, на жаль, він довго служити не буде, тому що пластинка над ним буде некротизироваться. Для стабільної установки імплантату необхідно зберігати довкола нього, як мінімум, 1 - 2 мм кісткової тканини. Необхідно також прагнути до того, щоб до розташування судинно-нервового пучка нижньої щелепи теж залишалося хоча б 1,5 - 2 мм кісткової тканини (мал. 2.4.1), тоді, навіть у випадку виникнення запальної реакції на впровадження імплантату, пацієнт уникне появи стійкої парестезії. Однак навіть у цьому випадку при установці імплантату на нижній щелепі бажано робити отвору в зовнішній кортикальній пластинці для післяопераційної декомпресії для того, щоб екссудат міг знайти вільний вихід з губчатої речовини нижньощелепний кістки. Таким чином, не буде відбуватися вираженої компресії нижньощелепного нерва й знижується ризик післяопераційних ускладнень.

Рекомендується залишати проміжки не менш 3 мм між двома імплантатами й 2 мм між імплантатом і зубом (мал. 2.4.1).

При установці декількох імплантатів бажано, щоб вони були розташовані паралельно один одному. Якщо встановлюється тільки один, то його вісь повинна бути паралельна осям сусідніх зубів. У противному випадку, на етапі протезування доводиться переробляти опору, або фрезерувати фірмові абатмени, або використати дорогі кутові.

Моратори висунув тезу "імплантатної ізотопії", відповідно до якого необхідно прагнути до ситуації, коли кількість імплантатів відповідає кількості відновлюваних зубів. Він же підкреслює можливість використання в пацієнта імплантатів різного діаметра й довжини ("імплантатная многоразмерность") залежно від кількості кісткової тканини.

Для більше рівномірного розподілу напруг у деяких імплантатах використаються амортизатори, наприклад, з тефлону. Однак дана, підтверджуюча їхня доцільність, недостатньо.

Необхідно відзначити, що з погляду розподілу напруг пориста структура кореневої частини імплантату переважніше будь-який іншої.

Відношення імплантату до прилягаючих анатомічних структур принципово по-різному на верхній щелепі й на нижній.

На верхній щелепі необхідно враховувати розташування гайморової пазухи. Однак не варто уникати установки імплантату так, щоб він увійшов у неї на глибину 1 - 1,5 мм (мал. 2.4.2).

Це забезпечить бікортикальну установку імплантату, при цьому він фіксований у досить пухкій тканині верхньої щелепи між кортикальною пластинкою альвеолярного відростка й кортикальною пластинкою гайморової пазухи. У такому випадку він буде досить стабільний, що добре позначиться на його подальшому функціонуванні й повноцінної остеоінтеграції. Бікортикальна установка імплантату вважається ідеальним варіантом для верхньої щелепи.

На нижній щелепі ситуація принципово інша. Після операції в кістковій тканині, що оточує імплантат можуть виникнути запальні явища. Якщо це відбувається поблизу судинно-нервового пучка, то може викликати його компресію, внаслідок чого може розвитися парестезія нижньої губи й слизової оболонки. Хоча, крім суб'єктивних відчуттів парестезії, не спостерігається ніяких інших патологічних змін тканин, вона сприймається пацієнтом негативно. При функціонуванні протеза можливе травмування слизової оболонки, прикушування її й інші негативні явища. У чоловіків можуть виникнути проблеми при голінні.

Таким чином, при плануванні імплантації на нижній щелепі й використанні досить довгих імплантатів треба намагатися не наближатися до судинно-нервового пучка. Із цією метою можна використати томографію й тривимірне моделювання. Якщо такої можливості ні, то необхідно враховувати, як судинно-нервовий пучок розташовується в щелепній кістці, де він перебуває ближче до зовнішньої кортикальної пластинки, а де, навпаки, зміщається убік мови. Потрібно пам'ятати, що він розташовується як би по косій лінії. Пучок розташований найбільше близько до внутрішнього кортикального шару в його входу в нижньощелепний канал в області нижньощелепного отвору. Потім він розташовується косо, направляючись до зовнішньої кортикальної пластинки в області підборідного отвору. Таким чином, анатомія судинно-нервового пучка така, що його найбільш невигідне положення відзначається на місці відсутнього першого нижнього моляра. Саме там він розташовується в центрі кісткової тканини й це в значній мірі утрудняє установку імплантату (мал. 2.4.3).

У зв'язку із цим, рекомендується встановлювати імплантат на місці відсутніх сьомих і восьмих зубів ближче до зовнішньої кортикальної пластинки, тобто в зоні зовнішньої косої лінії, а в зоні ментального отвору його необхідно зміщати убік мови й внутрішньої кортикальної пластинки для того, щоб можна було обійти петлю нижньощелепного нерва. Таким чином, при плануванні імплантації на нижній щелепі вдається обійти судинно-нервовий пучок і провести її без ускладнень.

Перед імплантологом може встати питання: створювати необхідний обсяг кісткової тканини в зоні запланованої імплантації за рахунок проведення кістково-пластичних втручань, або ж використати технології обходу гайморової пазухи й судинно-нервового пучка нижньої щелепи.

Аутопластичні операції в щелепно-лицьовій хірургії робляться досить давно й щелепно-лицьові хірурги повинні, якщо буде потреба, забезпечити збільшення обсягу кісткової тканини там, де, з погляду ортопеда-стоматолога, повинен бути встановлений імплантат.

Є технології, використовувані у випадку значної атрофії альвеолярного відростка або навіть повної його відсутності.

Існує технологія "Усе на чотирьох" Пауло Малло (P. Malo), використовувана у випадку повної адентіїі, що представлена системою Nobel Biocare й яка може бути успішно використана.

Є й інші імплантаційні системи, де імплантат максимальної довжини розташовується в субкортикальнійй кістці при його фіксації на верхній щелепі безпосередньо під гайморової пазухою й спереду від ментального отвору при його фіксації на нижній щелепі.

Подібні технології забезпечують можливість моделювання зубів у майбутній протезній конструкції так, що крайнім відновлюваним зубом буде шостий. У ряді випадків цього буває досить для забезпечення нормального здрібнювання їжі протезами.

Уважається, що кістка повинна мати найбільшу щільність у місці вживляння імплантату, однак це не завжди оптимально. Справа в тому, що склерозована кортикальна кістка не містить кровоносних судин, що в значній мірі послабляє процес остеоінтеграції. У момент операції імплантат буде там стояти досить міцно, але через якийсь час замість процесу остеоінтеграції може відбутися деструкція кісткової тканини і його дезінтеграція.

Якщо планується імплантація в склерозовану кісткову тканину, то необхідно, щоб уникнути перегріву, препарувати кісткове ложе особливо акуратно. Сам імплантат повинен там фіксуватися без особливих зусиль, тобто для запобігання перевантаження кісткової тканини необхідно використати динамометричний ключ.

З іншого боку, коли мають справа з IV типом кісткової тканини, те первинна фіксація може бути ослаблена, що необхідно враховувати при плануванні строків нагруженія імплантату. Бажано фіксувати його в кортикальному або субкортикальних шарах.

При проведенні імплантації в м'яку кісткову тканину III й IV типу, необхідно використати бонконденсор для її ущільнення по периферії імплантату, що забезпечує оптимальні умови для його первинної стабілізації.

 

Частина 3. Клінічний етап

 

Передопераційна підготовка

 

Вона найчастіше залежить від стану організму й кісткової тканини. На підставі аналізу крові й денситометрії при необхідності призначаються остеотропні препарати. У цей час на ринку присутня величезна кількість препаратів воздействующих на кальцій - фосфорний обмін і при низької щільності кісткової тканини можливо їхнє призначення. Зокрема, це Кальцемін, Кальцит, Остеовіт, Кальцій-Д3 Нікомед т.д. Якщо планується складна операція типу синусліфтингу, постановка великої кількості імплантатів, а також якщо пацієнт страждає хронічними захворюваннями, то при призначенні тих або інших препаратів бажано проконсультуватися в терапевта й профільного фахівця з наявної у пацієнта патології.

Після комплексного обстеження пацієнта й визначення показань і протипоказань, приступають до передопераційної підготовки. Першим етапом є повна санація порожнини рота, що містить у собі:

- усунення всіх запальних вогнищ (видалення зубів і корінь, не підметів лікуванню, препарування й пломбування каріозних порожнин, терапевтичні й хірургічні методи лікування ускладненого карієсу);

- зняття зубних відкладень;

- заміна неякісних й амальгамних пломб;

- заміна неякісних ортопедичних конструкцій, а також протезів, що провокують виникнення гальваноза.

У випадку великих операцій, при установці більше 3 - 4 імплантатів (можливі індивідуальні варіації), ще за день до оперативного втручання бажано призначити антибактеріальну терапію й продовжувати її протягом 5 - 7 днів після операції.

В ідеалі, проведення антибактеріальної терапії повинне здійснюватися після проведення антибіотикограмми. На жаль, антибіотик звичайно просто призначається без проведення попереднього дослідження, а антибіотикограмма й посіви мікрофлори не проводяться. Однак, бажано принаймні рекомендувати досить новий і сучасний антибіотик, тому що ті, які застосовувалися більше 10 - 15 років, практично неефективні. Він повинен призначатися адекватно великою дозою й тривалим курсом, тобто повинні виконуватися загальні правила антибактеріальної терапії. На жаль, часто призначають мікродози антибіотиків у вигляді мазей, застосовують їх одноразове місцеве введення, причому не тривалим курсом, а протягом доби. Таке призначення цих препаратів неприпустимо, тому що воно малоефективно й приводить до появи стійких штамів мікроорганізмів.

Мікробіологічні дослідження показують, що в цей час найбільш ефективними антибіотиками є наступні.

Лінкозаміни, які до того ж ще й остеотропні й, тому, вони добре проникає в кісткову тканину. Слід зазначити, що Лінкомицин малоефективно, тому що він використається давно. Цефалоспорини останнього покоління бажано призначати в комбінації із препаратами групи Метронидазола, тому що на анаеробную мікрофлору вони практично не впливають. Можна використати Макроліди останнього покоління, такі як Сумамед. Також зберігають свою ефективність Тетрацикліни останнього покоління, які ще не застосовувалися широко.

Як приклад розглянемо призначення Клиндамицина. Перша доза, що насичує, у перший прийом - 600 мг, а потім чотири рази в день по 300 мг протягом п'яти - семи днів.

При плануванні проведення медикаментозної терапії необхідно також з'ясувати, чи страждає пацієнт герпетической інфекцією. Будь-яке оперативне втручання, проведене в порожнині рота, може привести до загострення захворювання. Тому, якщо подібне ускладнення можливо, те в післяопераційний період бажано призначати антивірусні препарати, такі як Герпивір або Зовіракс. Також можуть бути використані синтетичні інтерферони, наприклад Лаферон і Виферон.

Заставою успішного проведення оперативного втручання є повноцінне знеболювання. Нерідко в пацієнта перед операцією виникає стійка психоемоційна установка на біль, тому велике значення має проведення ефективної премедикацїї, що є основним компонентом комбінованого місцевого знеболювання.