Ушкодження дна верхнечелюстной пазухи й стінок нижньощелепного каналу (мал. 5.1.3) і перфорація язичної поверхні тіла нижньої щелепи

Для їхньої профілактики при плануванні операції доцільно використати методи комп'ютерної томографії. Ці ускладнення трапляються, головним чином, при введенні імплантату в умовах атрофії альвеолярного відростка й відсутності достатнього обсягу кісткової тканини. Використання матеріалів на основі гидроксилапатита спріяє відновленню кісткової тканини в зоні операції, що значно знижує ризик виникнення такого післяопераційного ускладнення, як утворення соустья порожнини рота з верхнечелюстной пазухою.

Помилки при виборі форми й розміру імплантату або в ході самої операції, при надмірному поглибленні фрези або бора

У цьому випадку варто втриматися від імплантації; у деяких випадках можна застосувати імплантат меншого розміру.

 

Післяопераційні ускладнення

 

У їхнє число входять:

- Розбіжність країв рани й рухливість імплантатів, що найчастіше зустрічається в післяопераційному періоді. Основною причиною є порушення техніки накладення швів.

- Погано зав'язані вузли.

- Прокол голкою близько до краю рани й надмірно сильне затягування швів, що приводить до прорізання швом краю рани на тлі післяопераційного набряку.

- Фіксація швом тільки слизової оболонки, без захоплення окістя (особливо у фронтальному відділі нижньої щелепи).

- Подворачивані краю рани (відсутність контакту між раневими поверхнями) і внаслідок цього розбіжність її країв.

- Натяг країв рани, особливо коли використають субпериостальні й деякі типи циліндричних і гвинтових імплантатів, що піднімаються над поверхнею кости альвеолярного відростка.

 

5.3. Ускладнення запального характеру після імплантації

 

Запальні ускладнення після імплантації зустрічаються досить рідко. При віявленні схильності організму до формування надлишкової запальної реакції, призначаються протизапальні препарати. Разом з тим, основні причини можливих запальних ускладнень наступні:

- Утворення й нагноєння подслизистой або поднадкостничной гематоми.

- Утворенням свищевого ходу при наявності стороннього предмета (залишки пломбировочного матеріалу, корінь зубів).

- Періостити в зоні імплантату, що виникли після пломбування кореневих каналів розташованих поруч із ним зубів. Ці типи запалення, як правило, не представляють серйозної небезпеки для самих імплантатів. Лікування полягає в розкритті абсцесу й проведенні протизапального лікування.

- Некроз і секвестрація кісткової тканини альвеолярного відростка (рис 5.3.1).

Розглянемо докладніше останній випадок. Розбіжність країв рани через 5 - 7 днів після операції є ознакою, що вказує на запальний процес у кістковій тканині. Повторне накладення швів, як правило, не дає ефекту й розбіжність країв відбувається знову, оголюється кісткова поверхня альвеолярного відростка. Спроби негайного закриття оголеної ділянки кості звичайно не дають позитивного результату, так само як і проведена лікарська терапія. Через 4 - 5 тижнів після операції відбувається секвестрація фрагмента, що оголився, альвеолярного відростка, при цьому може частково оголитися шийка або плече імплантату. Після цього рана швидко гранулює й епителизируется.

У цьому випадку необхідно провести контрольну рентгенографію й оцінити стан тканин навколо імплантату, що часто все-таки вдається зберегти.

У цій ситуації тактикові відносно імплантату визначають наступні фактори:

- ступінь його стійкості;

- наявність або відсутність запалення в м'яких тканинах альвеолярного відростка;

- стан кісткової тканини навколо тіла імплантату за даними рентгенограми.

Тактика лікування полягає в проведенні медикаментозної терапії й активний хирургической санації вогнищ запалення. При частковому оголенні субпериостальних імплантатів проводиться відсікання частини, що оголилася, якщо це не порушує фіксацію імплантату.

За умови якісного протезування й ретельної гігієни порожнини рота імплантат може успішно функціонувати протягом багатьох лет навіть при частковому оголенні внутрікісткової частини. Виключення становить імплантат, покритий гидроксилапатитом.

У тих випадках, коли з'являється рухливість імплантату, зберігається запалення в тканинах навколо його шийки, а на рентгенограмі видна активна резорбція навколишньої кісткової тканини, те його необхідно видалити. Досвід показує, що спроба зберегти імплантат у такій ситуації приводить до прогресуючої резорбції кісткової тканини. В остаточному підсумку, після його видалення й загоєння рани, відбувається деформація альвеолярного відростка, що утрудняє наступне протезування або реинплантацию.

Існують дві основні причини, що викликають запалення кісткової тканини альвеолярного відростка й наступну секвестрацію.

По-перше, недостатнє охолодження або використання тупих борів при препаруванні кісткової тканини в ході формування ложа.

По-друге, наявність у пацієнтів захворювань, які погіршують процес регенерації тканин, у тому числі й кісткової. Часто пацієнти, прагнучи позбутися від знімних протезів, навмисне приховують їхню наявність. При зборі анамнезу й бесіді з пацієнтом до операції необхідно роз'яснити, що приховання яких-небудь соматических захворювань може привести до розвитку ускладнень й утруднить виготовлення навіть традиційних протезів.

Основною причиною дезінтеграції імплантатів у результаті запальної реакції є активація протеолитических ферментів, що беруть участь в остеогенезе. Це є пусковим елементом, що потім запускає другу стадію запальної реакції - активацію ферментів еластази й катепсина, які викликають деструкцію коллагена, що приводить до руйнування кісткової тканини на поверхні імплантату. Відбувається її некроз або частковий лізис, що викликає дезінтеграцію імплантату.

Важливе значення при лікуванні ускладнень має їхня своєчасна діагностика. Хоча з появою інтенсивного болю або набряку тканин у зоні імплантату пацієнти самі звертаються до лікаря, однак важливо проводити ранню діагностику ускладнень й їхнє своєчасне лікування. Диспансерне спостереження дозволяє віявити ускладнення на самій ранній стадії, часто ще до появи клінічних симптомів.

Статистичні дослідження доводять, що паління серйозно порушує загоєння рани й істотно збільшує ризик периімплантита. З погляду дентальної імплантології, якщо пацієнт викурює менш 5 сигарет у день, те його можна дорівняти до некурящих, але при споживанні більше 15 сигарет у день ризик виникнення ускладнень значно підвищується.

Відсутність прикріплення епітелію ясна до шийки імплантату є ахилесовой п'ятої імплантології. У нормі слизова манжета охоплює імплантат і має здоровий вигляд, однак навіть у цьому випадку гістологічна картина показує ознаки подразнення й хронічного запалення тканини. У зв'язку із цим, кожен пацієнт повинен складатися на диспансерному обліку не тільки в ортопеда, але й у пародонтолога, що повинен періодично здійснювати професійну гігієну порожнини рота й, якщо буде потреба, проводити пародонтологічне лікування.

Для поднадкостничних імплантатів типовим ускладненням є оголення каркаса через неточний збіг його форми з підлягаючою кісткою й наступне запалення (мал. 5.3.2).

5.4. Періімплантит

 

Періімплантит являє собою прогресуючу резорбцію навколишній імплантат кісткової тканини, що супроводжується запальним процесом у навколишніх його м'яких тканинах. Цей процес спочатку розвивається в слизовій оболонці периімплантной зони (мукозит), а потім поширюється й на кісткову тканину.

Класифікація периімплантиту по А. Жовановику (A. Jovanovik), і Х. Спісерману (Н. Spicermann):

1. Мукозит. Захворювання локалізоване в слизовій оболонці периімплантатних м'яких тканин. Резорбції кісткової тканини не спостерігається.

2. Періімплантит I класу. Незначна горизонтальна резорбція кісткової тканини навколо імплантату.

3. Періімплантит II класу. Горизонтальна резорбція кісткової тканини до 1/3 довжини імплантату.

4. Періімплантит III класу. Значна горизонтальна резорбція кісткової тканини до 2/3 довжини імплантату.

5. Періімплантит IV класу. Значна горизонтальна резорбція кісткової тканини понад 2/3 довжину імплантату.

Це ускладнення може виникати як у ранні, так й у пізній термін після імплантації, а також і на етапі протезування. Його причинами звичайно є недостатній обсяг кісткової тканини в місці імплантації, перевантаження імплантату за рахунок використання неадекватних протетичних рішень і недотримання правил гігієни. Важливим етиологическим фактором виникнення периімплантита є незадовільна гігієна порожнини рота, тому що наліт на поверхні імплантату формує щільно фіксовану бляшку, що має дратівну дію на тканині периімплантной зони. Значну роль можуть грати також загальні захворювання пацієнта.

Важливим фактором є також табакокурені, що викликає незадовільний стан гігієни порожнини рота й прискорене утворення відкладень на зубах (“наліт курця”). Нікотин викликає місцеву й загальну судинозвужувальну дію, погіршення трофіки й зниження опірності тканин.

Механізм периімплантита пов'язаний з дезорієнтацією захисних систем і процесом утворення спочатку коллагенних, а потім кісткових балочек.

Запальний процес у периімплантитной зоні в ранній термін знижує приживляемость імплантату, а в більше пізні приводить до атрофії кісткової й м'якої тканин довкола нього. В остаточному підсумку, він може привести до дезінтеграції імплантату і його втраті.

Як профілактика периімплантита, на профілактичних оглядах і контрольній рентгенографії необхідно вчасно віявляти ознаки резорбції кісткової тканини в області шийки імплантату ще до появи його рухливості.

При лікуванні мукозита основою локальної терапії є гігієна порожнини рота для профілактики формування й своєчасного видалення зубних бляшок.

Методи лікування залежать від стадії розвитку периімплантита. Якщо на рентгенограмі видно відсутність кісткової резорбції, то можна зробити висновок про оборотність запального процесу. При наявності яких-небудь системних захворювань, проводиться лікування, що включає десенсибилизирующую терапію, вітамінотерапію й иммунокоррекцию.

Мікрофлора при периімплантите складається з різних видів аеробів й анаеробов. Ефективна антибіотикотерапія за наступною схемою:

Амоксициллин по 250 мг 3 рази в день із Ципрофлоксацином по 250 мг 3 рази в день (як варіант можна запропонувати також комбінацію Метронидазола, - по 250 мг 3 рази в день, з Амоксициллином, - по 250 мг 3 рази в день) протягом 7 днів.

При периімплантите I класу проводяться консервативні заходи, спрямовані на усунення етиологических факторів.

При периімплантите II - III класу ефективне використання техніки спрямованої тихорєцької регенерації (НТР), що забезпечує можливість відшкодування обсягу загубленої кісткової тканини й усунення причин втрати імплантату.

Етапи операції:

- Вихідна ситуація (мал. 5.4.1).

- Анестезія.

- Розріз і відшарування слизисто-надкостничного лоскута (мал. 5.4.2).

- Заповнення периімплантного дефекту кісткової тканини з використанням синтетичної кераміки типу BAS HA й Poresorb (мал. 5.4.3) у комбінації з резорбируемой мембраною типу HYPRO SORB (мал. 5.4.4).

- Накладення швів (мал. 5.4.5).

- Контрольна рентгенограма через 5 місяців (мал. 5.4.6).

При перїїмлантите IV класу збереження імплантату неможливо. Лікування повинне включати його видалення й кюретаж кісткового ложа. Можливо одномоментное або відстрочене проведення остеопластики або реімплантацїї з використанням імплантату більшого діаметра. Вибір методу залежить від наявності гострих запальних явищ і збереженого обсягу кісткової тканини.

5.5. Переломи протезів й імплантатів

 

При використанні циліндричних і гвинтових імплантатів трапляються поломки гвинтів, що фіксують супраструктуру, тобто протези до самих імплантатів, однак перелом тіла імплантату буває вкрай рідко (мал. 5.5.1).

У пластинкових імплантатів перелом відбувається в типовому місці - відламується його голівка в області шийки, а внутрікісткова частина залишається в кістковій тканині. Зустрічаються також і переломи в нетипових місцях (мал. 5.5.2). Плоскі імплантати часто є нерозбірними, що виключає заміну деталей, що зламалися, як це можна зробити при використанні циліндричних і гвинтових конструкцій.

Питання про видалення імплантату, що зламався, у кожному конкретному випадку вирішується індивідуально. Це залежить від:

- наявності або відсутності болючих відчуттів у цій зоні;

- розвитку запального процесу в м'яких тканинах;

- стану кісткової тканини, що оточує імплантат;

- анатомо-топографічних умов у зоні розташування імплантату, близькості нижньощелепного каналу або дна верхнечелюстной пазухи;

- ступеня порушення функції жування в результаті перелому імплантату;

- можливості виготовлення нової ортопедичної конструкції без видалення внутрікісткової частини імплантату, що зламався.

Можливо декількох варіантів:

- видалення частини мостовидного протеза, що опирається на голівку імплантату разом з голівкою, що відламалася, і динамічне спостереження;

- видалення імплантату й, після загоєння рани, протезування традиційними методами;

- видалення імплантату й установка нового імплантату, тобто реімплантація.

Переломи імплантатів і фіксованих на них конструкцій можливі не тільки в результаті травми, але й при значному жувальному навантаженні. Переломи приводять до різкого порушення в розподілі навантаження між іншими опорами ортопедичної конструкції, у результаті чого відбувається їхній подальший перелом або резорбція кісткової тканини навколо збережених опор внаслідок перевантаження.

Трапляються й переломи фіксованої на імплантатах ортопедичної конструкції, що також приводить до перерозподілу навантаження між опорами. При переломі мостовидного протеза, що є найбільше часто використовуваною конструкцією, за рахунок ефекту важеля навантаження протеза, що зламався, на імплантат тим більше, ніж далі від нього відбувся перелом.

Крім переломів протезів, частим ускладненням є руйнування опорних зубів під мостоподібни протезами й расцементировка протезів. При цьому расцементировка на імплантатах відбувається вкрай рідко, звичайно відбувається расцементировка на опорних зубах.

 

Статистика ускладнень