Методика проведення синусліфтингу

 

Особливе місце в підготовці пацієнта приділяється методам нарощування кісткової тканини в зоні імплантації (напрямована тканинна регенерація - НТР). Це додатковий хірургічний етап, що розширює можливості вживляння імплантатів в альвеолярні відростки з вираженою атрофією й близьким розташуванням гайморової пазухи.

Операція синусліфтингу або субантральной аугментації виконується під місцевою анестезією. Знеболювання проводиться у вигляді комбінацій подглазничной, туберальной, палатинальной і резцовой анестезії. З метою проведення гидропрепаровки тканин в області собачої ямки й скулоальвеолярного гребеня анестезія проводиться в області перехідної складки на місці відсутніх зубів верхньої щелепи. Для відшаровування м'яких тканин від кісткової основи анестезуючий розчин уводиться поднадкостнично. Це в значній мірі полегшує наступне відшаровування слизисто-надкостничного лоскута, зменшує травматичность операції й післяопераційний набряк.

Після проведення анестезії виконується розріз (мал. 4.2.1). Його починають від перехідної складки, звичайно в області проекції корінь медиально обмежуючий дефект зуба на даній половині верхньої щелепи. У випадку повної адентіїі, його починають від проекції колишнього третього верхнього зуба. Розріз ведуть похило назад уздовж альвеолярного гребеня, далі продовжують по альвеолярному гребені до бугра верхньої щелепи й потім продовжують вертикально нагору до перехідної складки.

Різні варіанти формування лоскута або проведення розрізу були описані в главі 3.2.

Після проведення розрізу відшаровується слизисто-надкостничний лоскут до рівня скулоальвеолярного гребеня з оголенням області собачої ямки (мал. 4.2.2). При формуванні вікна передньої стінки гайморової пазухи для визначення нижнього полюса бухти гайморової пазухи потрібно орієнтуватися по даним ортопантомографїї (мал. 4.2.3), а при наявності можливості - комп'ютерної томографії (мал. 4.2.4).

Після визначення границь передбачуваної бухти гайморової пазухи, здійснюється пропил кісткової тканини у вигляді овалу, нижній полюс якого відповідає проекції бухти гайморової пазухи.

Раніше пропив здійснювали алмазним бором невеликого діаметра з використанням фізиодиспенсера з охолодженням. Використання твердосплавних борів не гарантує сохранність слизової оболонки й тому не рекомендується їхнє використання для препарування кісткової тканини, незважаючи на те, що при значній товщині кортикального шару передньої стінки гайморової пазухи, ця маніпуляція, виконувана за допомогою алмазних борів, може бути розтягнута на тривалий період часу.

У цей час при проведенні пропила можуть використатися також ультразвукові апарати, що знижує, але не виключає ризик перфорації.

Після здійснення пропила здійснюється проламивання сформованого кісткового вікна убік гайморової пазухи (мал. 4.2.5). Цю маніпуляцію необхідно здійснювати дуже обережно для запобігання розриву слизової оболонки.

Після проламивання вікна, подальше відшаровування мембрани гайморової пазухи здійснюється за допомогою спеціальних распаторов (мал. 4.2.6). Формуючи під мембраною простір, необхідне для збільшення обсягу кісткової тканини, необхідно уникати ушкодження слизової оболонки.

При виконанні цієї маніпуляції часто виникає ситуація, коли усередині гайморової пазухи є контрфорси, тобто гребені, які заважають нормальному відшаровуванню слизової оболонки. У цьому випадку здійснюють формування не одного, а двох або більше вікон. Це в значній мірі ускладнює проведення операції, але зробити це необхідно. У такому разі рекомендується виконувати операцію за даними комп'ютерної томографії.

Слизова оболонка гайморової пазухи позбавлена окістя і є досить тонким утворенням, що збільшує ймовірність її ушкодження. У зв'язку із цим хірург повинен прагнути візуалізировати рух распатора й направляти його так, щоб він розташовувався тільки на кістковій основі й не проникав у слизову оболонку. Звичайно мембрана відшаровується досить легко, але якщо в гайморової пазусі мали місце запальні процеси, то в її виділенні можуть з'явитися певні труднощі через утворення рубцевих спайок між кістковою тканиною й мембраною.

Можливість формування великого вікна в передній стінці гайморової пазухи й, отже, забезпечення гарної візуалізації, визначається досить високим ступенем препарування м'яких тканин від рівня бугра верхньої щелепи до нижнього зовнішнього кута грушоподібного отвору. Якщо мобілізація тканин була проведена в меншому ступені, то формування вікна звичайно проводиться в зоні небагато спереду від скулоальвеолярного гребеня. Таке вікно розташовується поза зоною бухти гайморової пазухи й при відшаровуванні слизової оболонки гайморової пазухи хірург не має можливості спостерігати за своїми діями. Сепарація слизової оболонки гайморової пазухи наосліп може привести до її перфорації.

У випадку ушкодження слизової оболонки гайморової пазухи іноді пропонують закривати перфораційний отвір мембраною або навіть ушивати його, однак, це невдалі рішення проблеми.

Пропозиція використати як мембрана збагачену тромбоцитами плазму недоцільно, тому що цей матеріал не є мембраною й не може бути використаний для закриття перфораційних отворів.

Можливості для ушивання слизової оболонки практично ні, при спробі це зробити розміри дефекту будуть тільки збільшуватися. Це пов'язане з тим, що перфораційний отвір звичайний розташовується в глибині кісткової рани й візуалізація країв дефекту неможлива. У таких випадках рана значно збільшується, особливо після використання остеозамещающих композицій. Невелике, на перший погляд, крапкове ушкодження слизової оболонки надалі перетворюється в перфорацію значних розмірів, через яку йде втрата остеопластичного матеріалу.

У зв'язку із цим, при перфорації слизової оболонки гайморової пазухи доцільно призупинити оперативне втручання й остеозамещающую композицію не використати. Повторне оперативне втручання можна провести через півроку, після повного відновлення слизової оболонки.

Остеозамещающий матеріал, уведений у значній кількості, може бути заміщений кістковою тканиною не повністю й залишатися в центрі зони без змін у формі гранул гидроксилапатита й бета-трикальційфосфату.

Питання про проведення одномоментной або двухмоментной імплантації при синуслифтинге має свої нюанси, насамперед пов'язані з первинною твердою фіксацією імплантату. Необхідно враховувати, що одномоментно уведений імплантат краще зберігає простір для відновлення кісткової тканини й у зв'язку із цим втрата остеозамещающей композиції спостерігається в меншому обсязі. Однак, при його недостатній первинній фіксації, висока ймовірність того, що він буде загублений і мігрує в гайморову пазуху, звідки його прийде видаляти.

Основну частину нового дна гайморової пазухи становить її тонка мембрана, що не спріяє втриманню остеозамещающего матеріалу. У зв'язку із цим її рекомендується перекривати резорбируемой мембраною. Це полегшує введення в утворену порожнину остеозаміщаючих композицій, установку імплантатів, а також спріяє збереженню простору для відновлюваної кісткової тканини.

Після заповнення остеозаміщаючою композицією сформованого простору (мал. 4.2.7), слизисто-надкостничний лоскут укладають на місце, попередньо закривши резорбируемой мембраною вікно в передній стінці гайморової пазухи (мал.4.2.8). Після ушивання рани рекомендується призначення препаратів антибактеріальної дії, а також спріятливому зменшенню набряку слизової оболонки носових ходів і збільшенню функціональних можливостей природного соустья між гайморової пазухою й порожниною носа.

Загоєння післяопераційної рани характеризується наступними етапами.

У плині 1 - 2 днів після операції спостерігається незначний набряк тканин і деяка хворобливість, що успішно купируется призначуваними препаратами. Потім спостерігається значне наростання набряку, розвивається асиметрія особи, може підвищуватися температура. На цьому етапі ймовірні виділення з носа серозно-геморрагического характеру. Через 2 - 3 дні ці явища зменшуються й практично повністю купируются до кінця першого тижня після операції. Шви рекомендується знімати не раніше, ніж через 9 - 10 днів після операції, тому що при проведенні субантральной аугментації використаються мембрани, які перешкоджають фіксації слизисто-надкостничного лоскута до кісткової основи й передчасне зняття швів може привести до розбіжності країв післяопераційної рани. Надалі, у плині 2 - 3 тижнів в області перехідної складки зберігається набряклість і хворобливість, які зв'язані, насамперед, з деградацією резорбируемой мембрани. У такому випадку необхідно втриматися й дренування зазначеного простору, тому що мембрана перетворюється в гелеобразную субстанцію, що може бути помилково диагностирована як екссудат, однак запальна реакція практично відсутня.

При двухетапной імплантації введення імплантату рекомендується проводити не раніше чим через 6 місяців після субантральной аугментації, тому що в більше ранній термін кісткова тканина, що утвориться, ще не в змозі міцно його втримувати, що збільшує ймовірність його втрати. А з моменту проведення субантральной аугментації до навантаження імплантату повинне пройти не менш 12 місяців, у противному випадку він може зміститися убік гайморової пазухи й випасти.

Точка зору, що рік по тому послу операції зона аугментації перетворюється в моноліт, що нагадує мармур або скло, є помилковою. Навіть через 2 - 3 роки після проведення субантральной аугментації зону кісткової пластики можна успішно препарувати. Завжди вдається перфорувати кортикальний шар кісткової тканини й без особливих зусиль сформувати кісткове ложе для імплантату.

Одним з ознак недостатньої регенерації кісткової тканини під час повторної операції при введенні імплантатів є відсутність кровотечі із зони аугментації. Суха лунка свідчить про те, що аугментированний матеріал не був перетворений у кісткову тканину й не є тенденції до її відновлення. Навіть якщо механічні властивості зони імплантації є прийнятними, то результат, однак, залишається під сумнівом.

Для контролю обсягу аугментированной тканини через 5 - 6 місяців після проведення аугментації рекомендується проведення контрольної ортопантомографїї. Варто пам'ятати, що вона дає тільки площинні характеристики зони аугментації й обмежене подання про її обсяг і форму. Сам матеріал може бути розташований у вигляді тонкого шару ближче до вестибулярної або піднебінної поверхні гайморової пазухи й, таким чином, імплантат може віявитися поза зоною аугментації, що в значній мірі утруднить його наступне навантаження. Більше ефективне застосування конусно-променевої комп'ютерної томографії.

При проведенні імплантації необхідно враховувати обсяг зони аугментації для вибору відповідного типорозміру імплантату.