При вторинних формах ожиріння

●Лікування основного захворювання.

●Збалансований режим харчування.

●Дозовані фізичні навантаження, ЛФК.

●Дегідратаційна, десенсибілізуюча терапія.

●При тяжкому ступені ожиріння, наявності абдомінального типу, ознаках гіперінсулінізму,

порушенні толерантності до глюкози рекомендовано призначення препаратів метформіну

(див. вище).

●Проводиться санація вогнищ інфекції.

●Призначається симптоматичне лікування.

Диспансерне спостереження

Огляд педіатра-ендокрнолога -1 раз на 3-6 міс.; невролога, окуліста (дослідження очного дна), гінеколога – 1 раз на рік; клінічний аналіз крові, сечі – 1 раз на 6 міс.; оральний глюкозо-толерантний тест – 1 раз на рік; ліпідний спектр – 1 раз на 6 міс.; визначення кісткового віку, ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини – 1 раз на рік. При вторинних формах ожиріння додатково ТТГ крові, вільний кортизол у добовій сечі, або при неможливості – екскреція із сечею 17-оксикортикостероїдів та 17-кетостероїдів – 1 раз на рік; K, Na, Cl – 1 раз на 6 міс.; МРТ головного мозку – 1 раз на рік;

Профілактика

•Збалансований режим харчування та фізичних навантажень. Проведення роз’яснювальної роботи щодо раціонального харчування, формування харчової поведінки у дітей.

•В організованих дитячих колективах та поліклініках здійснювати постійний контроль маси тіла.

•Під лікарським спостереженням знаходяться діти, чий показник маси тіла перевищує норму, а також діти, чиї батьки або родичі страждають ожирінням (група «ризику»).

•Попередження прогресування ожиріння та появи його ускладнень.

 

Гіпоталамічний синдром

Пубертатного періоду МКХ-10: Е33.0

Гіпоталамічний синдром пубертатного періоду (ГСПП, пубертатний диспітуїтаризм, базофілізм юнацький та ін.) – нейроендокринний синдром, який виникає в пубертатному або постпубертатному періоді внаслідок функціональних ендокринних порушень.

ГСПП відносять до найбільш частих ендокринно-обмінних порушень підліткового віку. Хлопці хворіють значно частіше, ніж дівчата.

Етіологія

Факторами, що сприяють розвитку ГСПП вважають:

•патологічний та ускладнений перебіг вагітності та пологів у матері;

•пологова травма;

•перинатальна енцефалопатія;

•черепно-мозкові травми;

•нейроінфекції, нейротоксикоз у ранньому віці;

•хронічні інфекції та інтоксикації; хронічні вогнища інфекції носоглотки та придаткових

пазух носа, часті ангіни та ін.; ожиріння;

•аутоімунні захворювання;

•хронічний стрес;

•часте вживання анаболічних стероїдів

та інші фактори.

Наявність в сім’ї певних спадкових захворювань (ожиріння, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет типу 2, аутоімунні ендокринні захворювання тощо) значно підвищують ризик виникнення ГСПП у підлітків.

Патогенез

●В пубертатний період значно зростає навантаження на гіпоталамо-гіпофізарну систему, що спричинює виникнення її дисфункції, особливо при наявності факторів ризику.

●Сутність захворювання визначається гормонально-обмінними порушеннями, зумовленими активацією тропних функцій гіпофіза, напередусім, кортикотропної і гонадотропної, дещо в меншій мірі – соматотропної і тиреотропної функцій.

●Порушується фізіологічний зворотний зв’язок між центральними і периферичними гормонами. Виникає дисфункція майже всіх ендокринних залоз, порушення ліпідного, вуглеводного та білкового обмінів.

●Підвищення продукції кортикотропіну проявляється змінами функціонування надниркових залоз і, відповідно, збільшенням секреції гормонів кіркової речовини наднирників.

●Підвищення секреції гонадотропінів супроводжується стимуляцією гонад, значним зростанням у хлопчиків-підлітків рівня тестостерону і прогестерону – у дівчаток.

●Активація тиреотропної функції гіпофіза призводить в подальшому до стимуляції щитоподібної залози, збільшення її об'єму і секреції тиреоїдних гормонів, переважно трийодтироніну.

●Відзначається активація симпато-адреналової системи.

●Порушення ліпідного обміну відносять до основних метаболічних порушень при ГСПП. Виявляється підвищення рівня холестерину та концентрації тригліцеридів в крові.

●Важлива роль в патогенезі ГСПП надається гормону жирової тканини лептину, що відповідає за посилення відчуття насиченості.

●Порушення вуглеводного обміну зумовлені інсулінорезистентністю, яка спричинює підвищення секреції інсуліну.

●При ГСПП виявляються характерні порушення обміну білків сполучної тканини.

Клініка

• Захворювання проявляється у віці 12-16 років, іноді пізніше (17-18 років).

• Симптоматика залежить від особливостей та ступеня вираженості гормональних порушень.

•Непокоїть погане самопочуття, слабкість, підвищений апетит, надмірна маса тіла, спрага, періодичний біль у серці, порушення менструального циклу у дівчат, головний біль, який часто супроводжується гіпертензією.

•Ожиріння з деяким переважним відкладанням жиру на попереку, сідницях, грудях, плечах; обличчя кругле. Але характерного «кушингоїдного» перерозподілу підшкірно-жирової клітковини немає. Ступінь ожиріння різний, частіше ІІ-ІІІ, іноді ГСПП може не супроводжуватися підвищеною масою тіла.

•Шкіра суха, холодна на дотик, мармурово-ціанотичного кольору. Часто виявляються смуги розтягнення від рожевого до багряно-ціанотичного кольору на спині, попереку, сідницях, стегнах, животі, грудях, плечах. Можуть спостерігатися ділянки гіперпігментації, гіперкератозу, акне, незначно виражений гірсутизм, гіпергідроз стоп і долоней.

•Артеріальний тиск лабільний, може відзначатися транзиторна гіпертензія. При більш вираженому ступені метаболічних порушень, прогресуванні ожиріння підвищення артеріального тиску стійке.

•Нерідко спостерігаються нервово-психічні порушення: підвищена втомлюваність, плаксивість, дратівливість, порушення сну, зміни настрою, депресивні стани тощо.

•ГСПП часто супроводжується порушенням толерантності до глюкози.

•Статевий розвиток відповідає віку, або дещо прискорений. У дівчат можливе порушення менструального циклу; у хлопців іноді спостерігається гінекомастія, пізно починається ріст волосся на обличчі.

•Кістковий вік у більшості хворих випереджає паспортний вік на 2-3 роки.

Діагностика

Діагностика ГСПП базується на підставі скарг, даних анамнезу, характерної клінічної картини та даних лабораторно-інструментальних досліджень.

•При комп'ютерній та МР-томографії головного мозку та надниркових залоз виключається пухлинний процес.

•При УЗД надниркових залоз може визначатися незначна гіперплазія.

•На рентгенограмі черепа в більшості випадків виявляють ознаки внутрішньочерепної гіпертензії.

•Можуть виявлятися зміни очного дна у вигляді ангіопатії сітківки, особливо при стійкій

артеріальній гіпертензії.

•Часто відзначається дисліпідемія: підвищення концентрації тригліцеридів, рівня ліпопротеїдів дуже низької і низької щільності, зниження рівня ліпопротеїдів високої щільності, помірне підвищення загального холестерину.

•Характерні порушення обміну білків сполучної тканини: підвищується активність еластази, особливо при наявності смуг розтягнення.

•Часто діагностується порушення толерантності до глюкози, майже у третини хворих на ГСПП виявляється «пласка» (гіперінсулінемічна) глікемічна крива.

•Помірно підвищена секреція кортикотропіну, лютеїнізуючого гормону; більш виражене підвищення рівнів кортизолу, фолікулостимулюючого гормону, імунореактивного інсуліну, С-пептиду, лептину в крові; підвищення екскреції 17-оксикортикостероїдів із сечею, екскреція 17-кетостероїдів – незначно підвищена або в межах норми. Концентрація СТГ, ТТГ, трийодтироніну і тироксину в крові помірно підвищена або в межах норми.

•Може визначатися незначне випередження «кісткового віку» відповідно до паспортного.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з хворобою та синдромом Іценка-Кушинга, різними клінічними формами ожиріння, первинною артеріальною гіпертензією, синдромом полікістозних яєчників.

Клініко-лабораторна характеристика ГСПП наведена у диференціально-діагностичних таблицях 7 і 8.

 

Таблиця 7. Диференціальна діагностика ГСПП та екзогенно-конституційного ожиріння

 

Клінічна ознака	Гіпоталамічний синдром пубертатного періоду	Екзогенно-конституційне ожиріння
Строк маніфестації	У перед- та пубертатному віці	У ранньому віці
Розподіл підшкірно- жирового шару	Диспластичний: з деяким переважним відкладанням жиру на попереку, сідницях, грудях, плечах; обличчя кругле. Характерного «кушингоїдного» перерозподілу підшкірно-жирової клітковини немає	Рівномірний
Стан шкіри	Шкіра суха, мармурово-ціанотичного кольору, блідо-рожеві, рожеві, багряні або білясті смуги розтягнення, можливі акне, ділянки гіперпігментації, гіперкератозу	Не змінена
Кістковий вік	Часто випереджає паспортний (на 2-3 роки) або відповідає паспортному віку	Відповідає паспортному віку
Статевий розиток (СР)	Статевий розвиток відповідає віку, або дещо прискорений, частіше у дівчат; у хлопців буває затримка СР, іноді гінекомастія. У дівчат можливе порушення менструального циклу	Нормальний; іноді – незначна затримка СР
Артеріальний тиск	Нормальний, транзиторна чи стійка артеріальна гіпертензія	Нормальний
Апетит	Підвищений	Підвищений
Головний біль	Частий	Відсутній
Оральний глюкозо-толерантний тест	Порушення толерантності до глюкози, сплощена (гіперінсулінемічна) глікемічна крива	Нормальна глікемічна крива
С-пептид, імунореактивний інсулін крові	Часто підвищені	Нормальні або помірно підвищені
Рівень кортизолу сироватки крові	Найчастіше – підвищений або на верхній межі норми, іноді – нормальний	Відповідає віковим нормам
Екскреція сумарних 17-оксикортикостероїдів, 17-кетостероїдів із сечею	Часто підвищена або відповідає показникам верхньої межі норми	Відповідає віковим нормам
Альдостерон плазми крові	Підвищений	Відповідає віковим нормам
Серотонін крові	Підвищений	Нормальний

 

Таблиця 8. Диференціальна діагностика ГСПП з хворобою та синдромом Іценка-Кушинга

Критерії діагностики	ГСПП	Хвороба Іценка-Кушинга	Синдром Іценка-Кушинга
Зріст	Нормальний або випереджає паспортний	Затримка росту	Затримка росту
Розподіл підшкірно-жирового шару	Диспластичний: з деяким переважним відкладанням жиру на попереку, сідницях, грудях, плечах; обличчя кругле. Характерного «кушингоїдного» перерозподілу підшкірно-жирового шару немає	Диспропорційний: з переважним відкладанням жиру на обличчі, верхній половині тулуба, животі, у ділянці УІІ шийного хребця («кушингоїдне ожиріння»); обличчя кругле, місяцеподібне («матронізм»). Порівняно із тулубом кінцівки худі	Диспропорційний («кушингоїдний), «матронізм»
Кістковий вік	Нормальний або випереджає паспортний	Відстає від паспортного	Відстає від паспортного
Статевий розвиток	Випереджає паспортний	Затриманий	Нормальний
Артеріальний тиск	Транзиторна артеріальна гіпертензія	Стійка артеріальна гіпертензія	Стійка артеріальна гіпертензія
Апетит	Підвищений	Знижений	Знижений або нормальний
Симптоми вірилізації	Не характерні	Характерні	Часті
Оральний глюкозо-толерантний тест	Порушення толерантності до глюкози, або сплощена (гіперінсулінемічна) глікемічна крива	Діабетоїдна крива/ порушення толерантності до глюкози	Діабетоїдна крива/порушення толерантності до глюкози
Кортизол в крові вранці	Відсутній добовий ритм секреції кортизолу: вранці – помірно підвищений, увечері - знижений	Підвищений у 1,5-2 рази	Підвищений у 2-3 рази
Вільний кортизол у добовій сечі	Нормальний або помірно підвищений	Підвищений у 1,5-2 рази	Підвищений у 1,5- 2 рази
АКТГ	Нормальний або помірно підвищений	Підвищений	Знижений
Мала проба з дексаметазоном	Позитивна	Негативна	Негативна
Велика проба з дексаметазоном	Позитивна	Позитивна	Негативна
Калій у крові	Нормальний	Знижений	Знижений
Натрій у крові	Нормальний	Підвищений	Підвищений
Хлор у крові	Нормальний	Підвищений	Підвищений
УЗД надниркових залоз	Норма	Двобічне збільшення	Однобічне збільшення або візуалізується пухлина
МРТ (КТ) надниркових залоз	Норма	Двобічне збільшення	Новоутворення в наднирниках

 

Принципи лікування ГСПП

• Лікування надмірної маси тіла:

- збалансований режим харчування;

- дозовані фізичні навантаження, ЛФК;

- при значному ступені ожиріння, ознаках гіперінсулінізму, порушенні толерантності до

глюкози рекомендовано призначення препаратів метформіну (див. Лікування ожиріння).

•Базова медикаментозна терапія: дегідратаційна, десенсибілізуюча, вітамінотерапія, антиоксиданти, препарати, які покращують церебральний кровообіг, метаболічні процеси в ЦНС і в організмі; гепатотропні.

•Симптоматична терапія:

- за наявності гіпертензії,

- на тлі дисліпротеїдемії, інсулінорезистентності, порушенні толерантності до глюкози,

- з метою нормалізації секреції ЛГ, ФСГ,

- за наявності дифузного нетоксичного зобу, субклінічного гіпотиреозу,

- при гінекомастії

та інші.

•Фізіотерапія (електросон, ендоназальний електрофорез вітаміну В₁ та літію, електрофорез іонів брому, магнію, кальцію на комірцеву зону, гальванічний комірець за Щербаком тощо); бальнеотерапія (ванни, душі), вібромасаж.

•Санація вогнищ хронічної інфекції; лікування хронічних аутоімунних захворювань неендокринного генезу.

•При формах середньої тяжкості та тяжких курси комплексної терапії повторюють декілька разів до нормалізації стану – 1-й рік – кожні 3 місяці, 2-й рік – кожні 4-5 місяців, надалі – 1 раз на півроку і 1 раз на рік.

Диспансерне спостереження

Огляд лікаря-педіатра, педіатра-ендокринолога - 1 раз на 6 міс.; клінічний аналіз крові та сечі – 1 раз на 3 міс.; оральний глюкозо-толерантний тест - 1 раз на рік; ТТГ в крові; рівень кортизолу у добовій сечі або у крові вранці, при неможливості – екскреція 17-оксикортикостероїдів, 17-кетостероїдів; K, Na, CI в крові – 1 раз на рік; ліпідний профіль – 1 раз на 6 міс.; ЕКГ; МРТ (або КТ) головного мозку; кістковий вік; УЗД надниркових залоз, черевної порожнини – 1 раз на рік; огляд окуліста (дослідження очного дна), невролога, гінеколога – 1 раз на рік та за необхідності.

Профілактика

Для профілактики рецидивів ГСПП підтримувати збалансований режим харчування, фізичну активність. Для підтримання стабільної ремісії доцільно проводити протирецидивне лікування 1 раз на рік.

Порушення

Статевого розвитку

________________________________________________________________________

Фізіологія

Статевого розвитку

•Формування статевого апарату проходить в онтогенезі кілька послідовних етапів: формування гонад, внутрішніх та зовнішніх геніталій і вторинних статевих ознак, які регулюються багатьма генетичними, гормональними, біохімічними і молекулярними механізмами.

•Стать майбутнього організму визначається в момент злиття яйцеклітини та сперматозоїду і залежить від поєднання в зиготі статевих хромосом. При заплідненні яйцеклітини сперматозоїдом, що несе Х-хромосому, утворюється набір статевих хромосом ХХ; при заплідненні яйцеклітини сперматозоїдом, що несе У-хромосому, - набір статевих хромосом ХУ.

•Набір статевих хромосом – ХУ та ХХ містять необхідні гени, які включають процес трансформації первинної недиференційованої гонади в тестикул або яєчник, і детермінують генетичну стать.

•Надалі наявність цих ключових генів призводить до активації каскаду генів, що завершують формування гонадної статі – розвиток повноцінного тестикула або яєчника.

•До моменту народження статевий апарат дитини, в основному, сформований. У здорових дітей стать гонад, будова внутрішніх та зовнішніх статевих органів (фенотип або морфологічна стать) відповідає каріотипу (генетичній статі).

•Після народження і до настання статевої зрілості статевий розвиток дитини проходить певні періоди.

•Важливим етапом статевого формування є пубертатний період, коли остаточно розвиваються зв’язки в системі гіпоталамус-гіпофіз-гонади, активується гормональна та генеративна функція гонад.

•Таким чином, лише в кінці пубертатного періоду завершується формування статевого апарату.

 

Статевий

Розвиток хлопчиків

Чоловіча статева залоза (яєчко) – парна залоза зовнішньої і внутрішньої секреції. Яєчко є місцем утворення і секреції андрогенів, естрогенів, зовнішнього секрету та сперматогенезу. Яєчка знаходяться в мошонці. Завдяки температурі в мошонці нижче на 2^◦С, ніж в черевній порожнині, забезпечується оптимальний режим для дозрівання сперматозоїдів. Фіброзні перетинки, які відходять від зовнішньої оболонки, розділяють яєчко на велику кількість (до 300) часточок. Кожна часточка містить 2-3 звивистих сім'яних канальців, які складають близько 90% маси яєчок. Внутрішня поверхня канальців складається з сустеноцитів (клітини Сертолі) і зародкового епітелію, з якого утворюються сперматозоїди. Між звивистими сім'яними канальцями знаходиться сполучна тканина, судини, нерви, а також інтерстиціальні ендокриноцити – гландулоцити яєчка (клітини Лейдига), які продукують статеві гормони.

У статевому становленні хлопчиків виділяють певні періоди.

•У фетальному періоді з 8 до 12 тижня секрецію тестостерону клітинами Лейдига визначає хоріонічний гонадотропін. З 12 тижня ембріонального розвитку гіпофіз плода починає виробляти лютеїнізуючий гормон, який разом із хоріонічним гонадотропіном забезпечує нормальну секрецію тестостерону і, відповідно, диференціювання внутрішніх, ріст та розвиток зовнішніх чоловічих статевих органів.

•Після народження вміст тестостерону в крові зменшується, з 7-ої доби життя його концентрація знову зростає, досягає максимуму на кінець першого місяця життя і утримується на цьому рівні до 3-4 місяців. В цей віковий період концентрація тестостерону в крові складає близько половини норми у дорослого чоловіка.

•В кінці першого півріччя вміст тестостерону в крові різко знижується і залишається мінімальним до 8-9 років (передпубертатний період). В цей період зміни в статевій системі хлопчиків здійснюються під впливом андрогенів надниркових залоз, секреція яких регулюється кортикотропіном і не залежить від впливу фолітропіну і лютропіну. Надниркові андрогени зумовлюють розвиток вторинних статевих ознак.

•З 5-6 років у хлопчиків виявляється просвіт в сім’яних канальцях, активуються сперматогонії, диференціюються клітини Сертолі.

•З 9-10 років настає період статевого дозрівання (пубертатний період).

-У біологічних змінах, які відбуваються в період пубертату, ведучу роль відіграє гіпоталамо-гіпофізарно-гонадна система, за рахунок активації якої відбувається розвиток статевих органів, вторинних статевих ознак, підвищення секреції оваріальних та тестикулярних гормонів, які зумовлюють біологічні, морфологічні та психологічні зміни у підлітків.

-Під впливом посилення активації лютропіном клітини Лейдига тестикулів починають активно секретувати андрогени. В 4-ту стадію пубертату за Tanner рівень тестостерону швидко зростає і досягає статевозрілого рівня.

- У хлопчиків першим симптомом початку пубертату є збільшення об'єму тестикулів, мошонка стає злегка пігментованою, складчастою. Ріст тестикулів супроводжується появою лобкового оволосіння, збільшуються розміри статевого члена (спочатку довжина, надалі – діаметр), зростає пігментація зовнішніх геніталій.

-Через 1-1,5 року розвивається аксилярне оволосіння, з'являється оволосіння на обличчі.

-Зміна голосу виявляється у 12,5-13,5 років, фізіологічна гінекомастія – в 13-14 років.

-У 13-14 років зовнішні геніталії можуть повністю відповідати статевозрілому віку.

-Типове чоловіче оволосіння із поширенням на внутрішню поверхню стегон і нижню частину живота формується пізніше (у віці 14-16 років).

-Змінюється архітектоніка тіла: підвищується загальна кількість м'язової та кісткової маси, збільшується ріст кісток і м'язів плечового поясу. У хлопчиків зростання маси тіла відзначається з 9,5 років. До завершення пубертату у хлопчиків маса тіла і кісткова маса у 1,5 рази більша, ніж у дівчаток. Перші поллюції з'являються у віці 14-15 років.

•Соматостатевий розвиток оцінюють також за рентгенограмою кистей: наявність горохоподібної кістки у хлопчиків у віці 11-12 років співпадає із збільшенням яєчок; наявність сесамоподібної кісточки в І п'ястково-фаланговому суглобі у 13,5 років свідчить про активне функціонування яєчок. Синостоз І п'ясткової кістки у хлопчиків у віці 15,5-16,5 років свідчить про завершення статевого формування. Достатню андрогенну насиченість організму підтверджує осифікація метафізів і закриття зон росту.

Стадії статевого розвитку хлопчиків (за Таннером) представлені в таблиці 9.

•Статеве дозрівання у хлопчиків вважають фізіологічним у віці від 10 до 18 років. Але вікові межі статевого дозрівання мають індивідуальні конституційні особливості.

Наявність сперматогенезу (репродуктивний період) підтверджується у віці 12-15 років.

•Тестостерон утворюється в гландулоцитах (клітини Лейдига). Незначна кількість тестостерону секретується кірковою речовиною надниркових залоз. Близько 98% тестостерону перебуває в крові у зв’язаному з білками стані, решта його є вільним. Через рецептори андрогенів вільний і зв’язаний тестостерон проникає в клітини-мішені, де перетворюється на дигідротестостерон (має більшу біологічну активність) і естрадіол під впливом 5-α-редуктази. Найбільша кількість дигідротестостерону утворюється в передміхуровій залозі.

-Рівень тестостерону в сироватці крові хлопчиків зростає в період статевого дозрівання, максимальна продукція тестостерону у чоловіків відзначається у віці 20-30 років, надалі поступово знижується.

-Концентрація тестостерону в сироватці крові у чоловіків майже у 20 разів вища, ніж у жінок; рівень вільного тестостерону вищий у чоловіків у 40 разів.

Рівень тестостерону в крові осіб чоловічої статі складає 8,5-27,0 нмоль/л, у жінок –

0,6-1,9 нмоль/л.

Фізіологічна дія тестостерону:

- У внутрішньоутробний період тестостерон зумовлює диференціювання внутрішніх і зовнішніх статевих органів за чоловічим типом, первинних статевих клітин в сперматогонії, регулює розвиток гонадотропних клітин гіпофіза.

-Андрогени сприяють розвитку внутрішніх та зовнішніх чоловічих статевих органів, відповідають за формування вторинних чоловічих статевих ознак (ріст волосся на обличчі, в аксилярних ділянках, чоловічий тип оволосіння на лобку, розширення гортані, потовщення голосових зв'язок тощо).

-В поєднанні з фолітропіном тестостерон стимулює сперматогенез.

-Тестостерон, як і всі андрогени, справляють виражену анаболічну дію. Вони стимулюють еритропоез, синтез білків, ріст скелета та всіх тканин організму, сприяють затримці в організмі калію, фосфору, кальцію; під їх впливом збільшується маса тіла, об'єм м'язів, прискорюється дозрівання скелета. Анаболічною дією андрогенів пояснюється посилений розвиток мускулатури та ріст як у хлопчиків, так і у дівчаток (андрогени кори надниркових залоз) в період статевого дозрівання.

•Тестостерон інактивується в печінці і виводиться із сечею у вигляді кетостероїдів, андростерону та етіохоланолону.

 

Таблиця 9. Статевий розвиток хлопчиків (WA Marshall, JM Tanner. Variations in the pattern