Статевого диференціювання МКХ-10: Е25.0, Е25.8, Е29.1, Е34.5, Q56, Q96, Q98, Q99 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Статевого диференціювання МКХ-10: Е25.0, Е25.8, Е29.1, Е34.5, Q56, Q96, Q98, Q99



Вроджені порушення статевого диференціюванняінтерсексуалізм (гермафродитизм, бісексуалізм, двостатевість)- велика група різних за етіологією та патогенезом захворювань, які характеризуються невідповідністю фенотипових статевих ознак генетичній і гонадній статі дитини.

Патологічні фактори, що порушують процеси статевого формування, спричинюють такі основні групи захворювань:

Група захворювань, пов’язана з порушенням диференціювання гонад (формування яєчок або яєчників). Головними причинами, що перешкоджують утворенню повноцінної гонади, є генетичні порушення.

- Основними генетичними факторами порушень диференціювання гонад є кількісні або якісні аномалії статевих хромосом, ушкодження, відсутність або мутації генів, які приймають участь у становленні гонадної статі. В процесі диференціювання гонад приймають також участь гени, розміщені на аутосомах.

Група захворювань, яка супроводжується порушенням формування зовнішніх геніталій при нормальному диференціюванні гонад відповідно до генетичної статі дитини.

-При одних клінічних формах змішана будова зовнішніх геніталій спричинена аутосомними генетичними дефектами, які призводять до порушення тканинної чутливості до андрогенів внаслідок відсутності, недостатної кількості або зниження активності рецепторів до них; при інших формах – генетичними дефектами ферментів, що призводять до порушення біосинтезу статевих гормонів, приймають участь у перетворенні менш активних форм у високоактивні.

Зовнішні геніталії мають змішану будову або формуються за типом протилежної статі:

- несправжній жіночий гермафродитизм – група захворювань, спільними ознаками для яких є вірилізація зовнішніх геніталій, жіноча будова внутрішніх геніталій, наявність жіночих гонад та жіночого карітипу (46,ХХ);

- несправжній чоловічий гермафродитизм – група захворювань, яка характеризується змішаною будовою зовнішніх та (або) внутрішніх геніталій, наявністю чоловічих гонад (або їх рудиментів) та в каріотипі У-хромосоми.

●Порушення статевого диференціювання може бути зумовлене негенетичними факторами:

- застосування жінкою під час вагітності гормональних препаратів може спричинити вірилізацію жіночого плода, або фемінізацію чоловічого плода;

- наявність у матері під час вагітності андрогенпродукуючої пухлини яєчників або надниркових залоз; високий рівень андрогенів у внутрішньоутробному періоді життя спричинює вірилізацію зовнішніх геніталій жіночого плода;

- в реалізації гормонального ефекту у внутрішньоутробний період основне значення надається функціональному стану плацентарного бар’єру в підтриманні гормональної рівноваги плода; порушення цієї рівноваги може змінити гормональний баланс і спричинити вірилізацію як жіночого плода, так і порушити формування зовнішніх геніталій чоловічого плода;

- певну роль у порушенні статевого диференціювання відіграють інфекції, інтоксикації, радіація.

Патологія диференціювання МКХ-10: Q96, Q98.0-Q98.2, Q98.4, Q99.1

Гонад

Представлені форми інтерсексуалізму, які зустрічаються частіше.

Дефект формування

Яєчників

●Синдром Шерешевського-Тернера – найтиповіша форма агенезії та дисгенезії яєчників у дівчаток з характерними вадами соматичного розвитку та низькорослістю.

-Вперше захворювання описано у 1926 році М.А.Шерешевським, в 1938 році Turner назвав його «синдромом інфантилізму» з характерною клінікою. У 1959 році Ford та співавт. виявили, що у хворих із синдромом Шерешевського-Тернера немає однієї Х-хромосоми.

-Цитогенетична картина представлена повною відсутністю або делецією, структурними аномаліями однієї Х-хромосоми або мозаїчними варіантами хромосомного набору, при яких присутні клони з якісними і кількісними аномаліями Х-хромосоми. Це спричинює втрату генетичного матеріалу. Чиста 45,Х моносомія зустрічається у 60% хворих.

-Статевий хроматин частіше негативний або з низьким вмістом тілець Барра.

-Гонадна стать дитини формується за жіночим типом. В ранній внутрішньоутробний період яєчники формуються нормально, надалі швидко розвиваються процеси атрезії фолікулів, яєчники заміщуються фіброзною тканиною. При мозаїчних варіантах можуть виявлятися недорозвинені (дисгенетичні) тканини гонади.

-Клінічні симптоми різноманітні, ступінь їх вираженості варіабельний. Головними симптомами синдрому, які присутні у більшості хворих, є низькорослість і статевий інфантилізм (гіпергонадотропний гіпогонадизм).

-На момент народження відставання в рості і масі у дітей із синдромом Шерешевського-Тернера складає 1-1,5 стандартних відхилень. З 3-х років швидкість росту починає прогресивно знижуватися. Періодів прискореного росту немає. Кістковий вік спочатку відстає від паспортного на кілька років, надалі диференціація скелета прискорюється і в пубертатному періоді може випереджувати його. Діти залишаються низькорослими. Кінцевий зріст дівчаток, які не отримували ростостимулюючу терапію, знаходиться в межах 140-147 см. Кращий прогноз кінцевого зросту мають хворі з мозаїчним варіантом.

-Характерні множинні аномалії розвитку: коротка шия з крилоподібними складками («шия сфінкса»), низький ріст волосся на шиї, широкі плечі, широка діжкоподібна грудна клітка, вдавлення в нижній частині грудини, деформовані, низько розміщені вушні раковини, широко поставлені, бліді маленькі втягнуті соски, епікантус, готичне тверде піднебіння, мікрогнатизм, кути очей та рота опущені, вагусна девіація ліктьових та колінних суглобів, аномалії розвитку пальців кистей та стоп, крилоподібні лопатки, деформація ребер, клишоногість, сколіоз, велика кількість невусів, вітіліго, птоз та інші.

-Внаслідок лімфостазу у новонароджених із синдромом Шерешевського-Тернера виявляється набряк стоп, кистей, гомілок, верхньої частини тулуба, який зникає в перші місяці життя.

-Характерні вади розвитку внутрішніх органів: серцево-судинної системи (коарктація аорти, транспозиція судин, стеноз легеневої артерії тощо); сечовидільної системи (ектопія нирок, підковоподібна нирка, подвоєння сечоводів та ін.).

-Часто синдром Шерешевського-Тернера супроводжують прогресуючі середні отити, порушення слуху, спонтанний гіпотиреоз, іноді – захворювання шлунково-кишкового тракту (виразковий коліт, хвороба Крона тощо).

-Гіпогонадизм виявляється у 95-98% хворих. Статевий інфантилізм проявляється первинною аменореєю, відсутністю розвитку молочних залоз; зовнішні геніталії сформовані за жіночим типом, інфантильні. Матка різко недорозвинена, ректально пальпується у вигляді тяжу, піхва вузька, довга. При УЗД та лапаротомії виявляють різко гіпопластичну матку та труби, на місці яєчників – сполучнотканинні тяжі, оваріальноподібна строма та інтерстиціальні клітини.

-Хворі із синдромом Шерешевського-Тернера, як правило, неплідні. При мозаїчному варіанті описані рідкісні випадки спонтанного статевого розвитку.

-Наявність в каріотипі У-хромосоми при мозаїчному варіанті (45,ХО/46,ХУ) підвищує ризик розвитку гонадобластоми; в цих випадках застосовують превентивну гонадектомію.

-Діагностика синдрому Шерешевського-Тернера базується на характерній клінічній картині, каріотипі 45,ХО, або наявності клону клітин 45,ХО при мозаїцизмі, негативному або зниженому статевому хроматині, різкому недорозвиненні гонад і матки (за даними УЗД).

Гормональні дослідження підтверджують первинну недостатність яєчників. Вміст естрогенів у крові та сечі різко знижений, переважно за рахунок активних фракцій. Значно збільшуються рівні ЛГ та ФСГ, переважно ФСГ, у крові та сечі.

-Лікування:

□Проводять неспецифічну стимуляцію росту та фізичного розвитку анаболоїдами, вітамінами (А, С, Є, фолієва кислота, гр.В), призначають загальностимулювальні засоби, фізіотерапевтичні процедури. Лікування здійснюють курсами з перервами між ними, методом чергування, під контролем кісткового віку. При появі ознак андрогенізації на фоні терапії анаболоїдами перерви між курсами подовжують, при стійких ознаках її – відміняють.

□Після досягнення певного віку (14-15 років) призначають замісну терапію естрогенами. Спочатку їх дають в малих дозах без перерв з метою підвищення проліферативних процесів в ендометрії, епітелії піхви, розвитку вторинних статевих ознак. Після естрогенної підготовки у разі збільшення розмірів матки і появи вторинних статевих ознак вдаються до циклічної естрогенотерапії, що імітує нормальний статевий цикл.

□При появі регулярних індукованих менструацій, розвиненні молочних залоз, збільшенні розмірів матки естроген поєднують з прогестинами. Застосовують комбіновані естрогено-прогестагенні препарати (бісекурін, інфекундін, нон-овлон та ін.).

Циклічна терапія проводиться протягом всього дітородного періоду.

 


Дефект формування яєчок

●Синдром Клайнфельтера – патологія формування сперматогенного епітелію у хлопчиків, зумовленого аномалією складу статевих хромосом (полісомією за Х-хромосомою).

-Захворювання описане вперше Клайнфельтером (США) у 1942 р., а в 1959 р. була установлена хромосомна природа. Частота синдрому у популяції становить 1:300-1:1000 хлопчиків.

-Для класичного варіанту синдрому Клайнфельтера характерний каріотип 47,ХХУ; спостерігається також мозаїцизм 46,ХУ/47,ХХУ; 47,ХХУ/46,ХХ; 47,ХХУ/45,ХО. Рідше зустрічаються каріотипи 48,ХХХУ; 49,ХХХХУ; 47,ХХУ/46,ХХ/45,ХО.

-Наявність У-хромосоми визначає формування в ембріогенезі чоловічих статевих органів. Дегенеративні зміни в яєчках призводять до зниження секреції тестостерону.

-Виражена андрогенна недостатність зумовлює основні клінічні ознаки захворювання.

-До пубертатного віку у хлопчиків можуть виявлятися крипторхізм, маленькі розміри яєчок і статевого члена. Діагностується, зазвичай, в пубертатному періоді.

-У пубертатному віці вторинне оволосіння з’являється у звичайні терміни; оволосіння незначне, частіше за жіночим типом. Відмічається збільшення статевого члена; об'єм тестикул збільшується незначно, не перевищуючи 8 мл, консистенція ущільнена.

-Фенотип у хворих – чоловічий. Зріст високий, відставання кісткового віку від паспортного відмічається з 13-14 років, зони росту залишаються відкритими до 18-20 років. Тілобудова євнухоїдна, непропорційно довгі кінцівки, м'язова система розвинена недостатньо.

-У більшості хворих спостерігається справжня гінекомастія.

-Інтелект нормальний або відмічається помірна затримка розумового розвитку, яка супроводжується порушенням поведінки, важкістю контактів з однолітками. Хворі недовірливі, емоційні, схильні до асоціальної поведінки.

-Зовнішні статеві органи сформовані правильно, за чоловічим типом; статевий член нормальних розмірів, або дещо відстає в розвитку. Мошонка сформована правильно, яєчка розміщуються в мошонці. У постпубертатному періоді яєчка залишаються маленькими, ущільненими. При біопсії яєчка виявляють гіаліноз сім’яних канальців, дегенерація або відсутність клітин Сертолі; сперматогенез відсутній. Хворі неплідні.

-Внутрішні геніталії чоловічого типу, гіпоплазовані.

-За наявності мозаїцизму порушення менш важкі, у частини хворих яєчка можуть мати нормальні розміри; сперматогенез відсутній у половини хворих.

-У хворих на синдром Клайнфельтера можуть виявлятися вроджені аномалії кісткової системи, вади серцево-судинної системи, захворювання щитоподібної залози, цукровий діабет.

-У чоловіків із синдромом Клайнфельтера високий ризик розвитку раку молочної залози.

-Рівні ЛГ, ФСГ та тестостерону в крові у допубертатному віці відповідають нормі. В пубертатному періоді рівень ФСГ в крові підвищується, тестостерону – підвищується, але не досягає норми. Рівень ЛГ в крові в пубертатний період відповідає нормі, надалі – підвищується.

-Для уточнення діагнозу синдрому Клайнфельтера визначають статевий хроматин, проводять каріотипування, біопсію яєчок.

 

●Істинний гермафродитизм – порушення статевого формування, яке характеризується наявністю у одного індивідууму двох статевих залоз різної статі, або гонади змішаного типу (овотестіс).

Істинний гермафродитизм характеризується:

- Каріотип частіше нормальний жіночий - 46,ХХ, рідше – 46,ХУ, або виявляється мозаїцизм – 46,ХХ/46,ХУ. Статевий хроматин частіше позитивний.

- Гонади двостатеві, які представлені яєчком з одного боку, яєчником або овотестіс – з другого; овотестіс з обох боків.

- Часто діагностують крипторхізм – однобічний або двобічний.

- Будова внутрішніх геніталій змішана. На боці яєчка знаходиться придаток сім’яника, сім’явиносний проток, на боці яєчника – матка і маточна труба.

- Будова зовнішніх геніталій залежить від активності яєчка в період ембріогенезу: може бути жіночою з гіпертрофією клітора, інтерсексуальною і майже чоловічою з одностороннім крипторхізмом. При народженні часто виявляється пахова грижа, яка містить одну з гонад (зазвичай, тестикул або овотестіс).

- В пубертатному періоді статевий розвиток може проходити за чоловічим, жіночим типом, або бути відсутнім в залежності від функціональної активності гонад. Частіше переважає оваріальна активність, і вторинні статеві ознаки (молочні залози, оволосіння) розвиваються за жіночим типом, можливі менструації; рідше – тестикулярна, тоді в пубертаті виявляються ознаки андрогенізації.

Таким чином, істинний гермафродитизм характеризується змішаною будовою гонад, зовнішніх і внутрішніх геніталій, вторинних статевих ознак. Структура гонад, будова внутрішніх та зовнішніх статевих органів, розвиток вторинних статевих ознак залежить від переважання функціональної активності чоловічої або жіночої частини гонад.

-Нерідко гонади, особливо жіночі, досить функціонально активні. Гістологічно в яєчниках може виявлятися велика кількість фолікулів та зрілих жовтих тіл.

Тестикулярна тканина, зазвичай, більше ушкоджена, сперматогенез відсутній; дозрівання статевих клітин відбувається до стадії сперматогоній. Нормальний сперматогенез спостерігається рідко. Іноді у хворих активно функціонують обидві тканини.

-Підозріння на істинний гермафродитизм виникає, якщо у дитини зовнішні геніталії мають риси двостатевості. Визначають рівень статевих гормонів.

-Діагноз істинного гермафродитизму остаточно підтверджується після гістологічного дослідження гонад при проведенні діагностичної лапаратомії.

Наявність в гонадах (одній або обох) сім’яних канальців та фолікулярних утворень у осіб із змішаною будовою зовнішніх та внутрішніх геніталій є достатнім для установлення діагнозу істинного інтерсексуалізму.

-Найбільш складним та відповідальним питанням терапії істинного гермафродитизму є вибір громадянської статі. При цьому враховують можливість кращої адаптації хворого в соціальному та статевому питаннях.

-При істинному інтерсексуалізмі громадянська стать визначається, в основному, фенотипом. Слід враховувати, що при цьому захворюванні функціонально більш активна жіноча гонада, фенотип ближчий до жіночого. Наявність матки, вагіни, овотестіс і оваріальної тканини дозволяє пацієнтам добре адаптуватися в жіночій статі. Крім того, пластична операція реконструкції зовнішніх статевих органів за жіночим типом для забезпечення найбільш повноцінних репродуктивних можливостей при адекватному лікуванні виконується більш успішно. Тому здебільшого перевагу віддають жіночій громадянській статі.

-Лапаротомія є не тільки діагностичним, але й основним терапевтичним заходом. Під час лапаротомії здійснюють вилучення тестикулярної тканини.

-При наявності овотестісу обирають жіночу громадянську стать, вилучають тестикулярну тканину, або її рудименти, якщо можна розділити з оваріальною. Частіше показане вилучення всієї гонади з причини високої вірогідності малігнізації тестикулярної тканини. Надалі здійснюють фемінізуючу хірургічну корекцію зовнішніх статевих органів, а з початку пубертатного віку - замісну терапію жіночими статевими гормонами. При збереженні оваріальної тканини замісне лікування не показане.

-Іноді при істинному гермафродитизмі вибирають чоловічу громадянську стать. Це можливо при наявності чоловічого фенотипу, задовільній маскулінізації зовнішніх геніталій, добре розвинутій тестикулярній тканині, можливості виділити та вилучити оваріальну тканину. Надалі проводять корекцію зовнішніх геніталій (статевого члена, пластику уретри). При недостатності андрогенної функції тестикулярної частини гонади з пубертатного віку проводять замісну терапію чоловічими статевими гормонами.

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-26; просмотров: 154; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.206.76.45 (0.031 с.)