Критерії припинення лікування гормоном росту

Препарати рекомбінантного ГР мають низькі імунні властивості і можуть застосовуватися тривалий час. Тривалість лікування визначається клінічним ефектом і часом не обмежується. Лікування ГР продовжується до досягнення кінцевого росту, що вважають еквівалентним закриттю епіфізарних зон росту. Терапія ГР зазвичай припиняється при:

◊ швидкості росту менше 2 см на рік на фоні лікування ГР;

◊ значеннях рентген-віку («кістковий» вік) 14 років у дівчат і 16 років – у хлопчиків.

Після досягнення кінцевого росту і закритті епіфізарних зон росту проводять обстеження на наявність соматотропної недостатності. При її підтвердженні лікування препаратами соматотропіну продовжують в меншій, метаболічній дозі, що становить 1/3-1/4 від дитячої дози

(в середньому – 0,05-0,1 мг/кг/тиждень), що вводиться щоденно.

Контролем ефективності лікування є рівень ІРФ-1.

Для уведення рекомбінантного ГР застосовують шприц-ручки, які містять мультидозові картриджи розведеного ГР. Шприц-ручки точні у дозуванні, зручні у використанні. Ін’єкції здійснюються шляхом натискування на кнопку, а не на поршень. Голки тонкі, ін'єкції безболісні.

Розроблені різні модифікації шприц-ручок із прихованою голкою, безголкові – в яких уведення ГР здійснюється під високим тиском через спеціальний наконечник, з різним шагом дози. Випускають також одноразові шприц-ручки з попередньо заповненим картриджем, який містить рідкий ГР для максимального спрощення процесу лікування.

При наявності симптомів гіпопітуїтаризму призначають препарати тиреоїдних, глюкокортикоїдних і статевих гормонів.

◊Замісна терапія тиреоїдними гормонами починається відразу після виявлення симптомів гіпотиреозу з метою корекції росту та інтелектуального розвитку дитини. Адекватність дози визначається за рівнями вільних Т_3, Т_4, загального Т₄. Рівень ТТГ в крові в більшості випадків нормальний, або дещо підвищений.

◊При проведенні замісної терапії вторинного гіпокортицизму доза глюкокортикоїдів повинна бути максимально наближеною до мінімальної замісної дози, тому що більш високі дози блокують ростовий ефект ГР. При стресових ситуаціях (травма, хірургічне втручання та ін.) добова доза глюкокортикоїдів збільшується.

◊При дефіциті гонадотропінів замісна терапія статевими гормонами починається у звичайному віці початку пубертату (в 11-12 років у дівчаток і в 12-13 років – у хлопчиків), якщо ріст дитини під впливом терапіїї ГР нормалізований. При неадекватному рості дитини стимуляцію пубертату можна проводити при досягненні кісткового віку 12-12,5 років у дівчаток і 13,5-14 років – у хлопчиків.

◊Для стимуляції (індукції) пубертату у підлітків частіше використовують замісну терапію статевими гормонами.

У хлопчиків використовують метилтестостерон в дозі 5 мг на день під язик або довготривалої дії тестостерон енантат (Сустанон-250, Омнадрен-250) 1 раз на місяць, внутрішньом’язово, 100 мг на початку пубертації, з поступовим збільшенням дози до 200-300 мг на місяць в пізньому пубертаті і в подальшому відповідної замісної дози для дорослого.

Дівчаткам при рентген-віці 11-12 років призначають етинілестрадіол в дозі 0,1 мкг/кг, з наступною циклічною терапією естрогенами і прогестероном. Лікування естрогенами починається з малих доз (1/6-1/4 дорослої дози) і поступово підвищується через 3-6 міс. Надалі доза естрогенів підбирається відповідно стадії статевого розвитку за Таннером, кістковому віку, росту матки для завершення фемінізації протягом 2-3 років. Гестагенні препарати (прогестерон по 5-10 мг на день внутрішньом’язово або етістерон по 10-30 мг під язик 3 рази на день) призначаються при початку менархе або після 12-24 міс лікування естрогенами для установлення циклу.

Після закриття зон росту призначається тривала замісна терапія статевими гормонами відповідно до статі хворого.

Дієта повинна містити достатню кількість білка і вітамінів. Рекомендовані загальностимулювальні засоби, препарати кальцію, фосфору; при ураженні ЦНС – ноотропні, протизапальні, дегідратаційні, десенсибілізуючі препарати.

Хворим слід забезпечити навчання та працю відповідно до їх фізичного розвитку.

Нові напрямки в лікуванні дефіциту гормону росту:

○ Доведена небезпечність і ефективність соматотропін-рилізинг гормону у збільшенні швидкості росту у дітей з дефіцитом гормону росту гіпоталамічного походження. Але ефективність препаратів СТГ-РГ нижче за ГР і, крім того, вони потребують не менше 3-х ін’єкцій на день. Проводиться подальше вивчення.

○ Поява рідких розчинних форм ГР, які уводяться спеціальними шприц-ручками, значно полегшує процедуру ін’єкцій. Перший рідкий ГР в шприц-ручці був Norditropin SimpleXx (Novo-Nordisk, Данія). Інтегрована система шприц-ручок NordiPen сприяла простоті зміни картриджу без етапу розчинення ГР і безболісним ін’єкціям.

○ Нові одноразові мультидозні шприц-ручки NordiLet і NordiFlex (Novo-Nordisk, Данія) вже заправлені рідким гормоном росту, що повністю виключає етап зарядки картриджу в шприц-ручку і ще більше полегшує виконання ін'єкцій.

○ Альтернативою щоденних підшкірних ін'єкцій ГР є тривало діючі депо-препарати гормону росту. До них належить препарат Нутропін Депо (Genentech, Inc, США), який вводиться один (в дозі 1,5 мг/кг), або два (в дозі 0,75 мг/кг) рази на місяць. Препарат ефективний у дітей з дефіцитом ГР, але доведено, що його рістстимулююча активність дещо нижче, ніж при щоденних ін’єкціях. Розробляються нові депо-препарати гормону росту різних фірм-виробників.

○ В процесі вивчення в наступний час знаходяться інгаляційні та інтраназальні форми гормону росту.

Диспансерне спостереження

Діти та підлітки, хворі на гіпофізарний нанізм, перебувають на постійному диспансерному обліку. Нагляд педіатра-ендокринолога здійснюється 1 раз на 6 міс (оцінка фізичного і статевого розвитку). Огляд окуліста (контроль очного дна), невролога, психолога, гінеколога або андролога – 1 раз на рік, нейрохірурга – за необхідності. Клінічний аналіз крові, сечі – 1 раз на 3-6 міс.; рівні СТГ (фон, нічний пік, проби), ІРФ-1(соматомедин С) – 1 раз на 6-12 міс.; ТТГ вільний та загальний Т₄, рівні вільного кортизолу, статевих гормонів та гонадотропінів визначаються 1 раз, надалі – за потребою; рівень глюкози крові, сечі - 1 раз на 6 міс., ліпідний спектр – за показаннями. Контроль «кісткового») віку здійснюється 1 раз на рік, МРТ головного мозку - 1 раз на рік у хворих, які мали в анамнезі пухлину головного мозку. Такі хворі перебувають під наглядом ендокринолога та нейрохірурга. Хворі звільняються від служби в армії.

 

Ожиріння

У дітей МКХ-10:Е66

Ожиріння – хронічне рецидивуюче захворювання, що проявляється надлишковим накопиченням жирової тканини в організмі.

Епідеміологія

•Ожиріння є одним з найбільш поширених захворювань у світі, що дало право ВООЗ вважати його глобальною епідемією.

•В усіх країнах спостерігається прогресивне збільшення кількості осіб з ожирінням як серед дорослого, так і серед дитячого населення.

•На сьогодні в розвинутих країнах світу 25% підлітків мають надлишкову масу тіла, а 15% - ожиріння.

•Ожиріння спостерігається у будь-якому віковому періоді, навіть на першому році життя, але найчастіше в шкільному віці, переважно у дівчат 11-13 років.

•Частіше ожиріння трапляється у мешканців міст.

Етіологія

•Ожиріння може бути первинним (самостійним захворюванням) та вторинним (симптомом основного захворювання).

• До первинного належить екзогенно-конституційне (аліментарно-конституційне) ожиріння, яке є найбільш поширеною формою.

•Первинне ожиріння розвивається на фоні спадкової схильності, частіше по жіночій лінії.

Ожиріння у дітей, батьки яких мають надлишкову масу тіла, трапляється майже у 80% випадків.

•Ожиріння часто зумовлене збільшенням кількості або розмірів адипоцитів, що відбувається при надмірному надходженні поживних речовин у внутрішньоутробний період та протягом першого року життя. Тому малюки з надлишковою масою тіла при народженні та в ранньому віці схильні до неї і в більш старшому віці.

•Ожиріння виникає не обов’язково з раннього дитинства, імовірність його розвитку зберігається протягом життя.

Фактори, які сприяють реалізації спадкової схильності:

♦ Підвищений апетит, що спричинює надлишкове надходження енергії за рахунок кількісного переїдання або незбалансованого за якісним складом харчування. Переважання у добовому раціоні жирних, висококалорійних продуктів та легкозасвоюваних вуглеводів. Вміст жирів в дитячому раціоні не повинен перевищувати 30%.

♦ Порушення режиму вживання їжі (прийом їжі увечері та вночі).

♦ Зниження витрати енергії у зв’язку з недостатнім фізичним навантаженням, тривалим ліжковим режимом під час хвороби, конституційними загальними низькими витратами енергії (порушення окисних процесів, ферментативні, метаболічні дефекти тощо).

♦ Порушення жирового обміну: зниження синтезу білків і підвищення утворення та відкладання жиру, утворення з білків глюкози і надалі жиру; порушення утилізації жиру; підвищене накопичення жиру в тканинах. При ожирінні при надлишковому харчуванні не відбувається збільшення швидкості метаболізму.

♦ Збільшення маси тіла при при первинному ожирінні зумовлене порушенням балансу між надходженням та витратою енергії особливо за наявності спадкової схильності.

•Вторинне ожиріння (гіпоталамічне, церебральне) розвивається:

- після інфекції, інтоксикації, черепно-мозкової травми, пологової травми, септичних процесів, енцефаліту, органічного ураження ЦНС (аденома гіпофізу, краніофарингіома, крововилив, кіста тощо);

- є синдромом первинної патології ендокринних залоз (гіпотиреозу, гіперкортицизму, гіпогонадизму та ін.) і

- спадкових захворювань, в тому числі, у складі генетичних синдромів з поліорганним ураженням (синдроми Барде-Бідля, Прадера-Віллі, Альстрема тощо).

Патогенез різних форм ожиріння має свої особливості.

При ожирінні в організмі відбувається:

•Посилення ліпогенезу, надлишок енергії при переїданні у вигляді тригліцеридів відкладається в жирових клітинах – адипоцитах (ліпоцитах), спричинює збільшення їх розмірів та наростання маси тіла.

•Рідкі прийоми їжі призводять до підвищення інтенсивності ліпідного обміну. Посилюється кетогенез, розвивається метаболічний ацидоз, з'являється гіперліпідемія.

•У разі розвитку ожиріння збільшується не тільки об'єм жирових клітин, але й кількість їх.

•Пригнічення ліполізу в жировій тканині виявляється підвищенням рівня неестерифікованих жирних кислот (НЕЖК) в крові.

•Підвищений рівень НЕЖК посилює окислення жирних кислот в жировій тканині і пригнічує утилізацію глюкози м'язами, процеси фосфорилювання і гліколізу (цикл Рендля).

•Недостатня утилізація глюкози м'язами є важливим проявом порушення обміну речовин при ожирінні. Більша кількість глюкози захоплюється жировою тканиною і перетворюється на резервні ліпіди. Утворюється порочне коло: чим більше жирової тканини, тим менше глюкози надходить у м'язи.

•Посилення секреції інсуліну та збільшення його концентрації в крові. Спочатку гіперінсулінемія має функціональний характер, надалі розвиваються важкі порушення вуглеводного обміну. При тривалому ожирінні, особливо значного ступеня, зростає частота розвитку цукрового діабету.

•Одночасно з високим рівнем інсуліну в крові показники глікемії не тільки не знижені, а нормальні, або підвищені.

•В патогенезі гіперінсулінемії при ожирінні має значення порушення гіпоталамічної регуляції, можливе підвищення активності контрінсулярних гормонів, а також зниження чутливості тканин до інсуліну.

•Гіперінсулінемія сприяє підвищенню апетиту, призводить до переїдання, посилення відкладання жиру в тканинах, спричинює перевантаження і виснаження інсулярного апарату.

•У хворих на ожиріння, особливо значного ступеня, прискорюється швидкість продукції кортизолу, його метаболізм, екскреція із сечею. Підвищується продукція кортикотропіну гіпофізом і, відповідно, виникає гіперфункція надниркових залоз, що може спричинити посилення неоглюкогенезу та активацію контрінсулярних факторів.

•В регуляції ліпідного обміну певне значення надається тиреоїдним гормонам. Так, загальний калораж їжі, співвідношення вуглеводів, білків та жирів визначають рівні тиреоїдних гормонів в крові. Зміни вмісту останніх в крові залежно від кількості їжі, яку вживає дитина або доросла людина, спрямовані на підтримання стабільності маси тіла.

•При ожирінні, крім порушення центральних регулюючих механізмів, виявляються зміни метаболізму статевих гормонів на периферії, що зумовлює порушення статевої функції.

•Певну роль в патогенезі розвитку та підтримання надлишкової маси тіла відіграє соматотропна функція гіпофіза.