II. Препараты для лечения хеликобактериоза

С этой целью в настоящее время рекомендуют 10-14-дневные курсы мощной тройной или четверной терапии. Терапию продумывают сразу в виде двух линий, при неудаче терапии первой линии назначают вторую, поэтому антибактериальные препараты, уже использованные в терапии первой линии, не должны вновь назначаться во второй.

1-я линия:

1. ИПН (омепразол)+ кларитромицин + метронидазол.

2. ИПН + амоксициллин + Де-нол.

3. ИПН + кларитомицин + Де-нол.

2-я линия:

1. Де-нол + ИПН + кларитромицин + метронидазол (или тетрациклин после 12 лет).

2. пилорид + кларитромицин + метронидазол

Оценку эффективности терапии проводят не ранее, чем через 6 недель после ее окончания, только тогда можно говорить об успешной эрадикации.

III. Коррекция моторных нарушений. Болевой синдром при обострении часто обусловлен сопутствующим спазмом и усиленной перистальтикой желудка. На этом фоне показано назначение спазмолитиков гладкой мускулатуры (но-шпа, папаверин) по 1/2-1 таблетке 3 раза в день, холинолитиков с преимущественным спазмолитическим действием (платифиллин, бускопан, метацин, беллоид) по 1/3-1 таблетке 3 раза до еды.

При наличии патологических рефлюксов (дуоденогастрального, гастроэзофагеального) или дискинетическом типе симптомов показаны прокинетики: Церукал, Мотилиум по 1 мг/кг в сутки в 3 приема за 30 мин до еды, курс 10-14 дней.

IV. Улучшение обменных процессов в слизистой оболочке. При наличии атрофических изменений, особенно в области главных желудочных желез, показано назначение витаминов В₁, В₂, В₃, В₅, В₆, В₁₂, фолиевой кислоты, А и Е. Обычно назначают поливитаминные комплексы с микроэлементами (Мультитабс, Юникап, Супрадин, Олиговит, Компливит и т. д.). Показаны мембраностабилизирующие препараты: эссенциале-форте, липостабил по 1 капсуле 3 раза после еды; биостимуляторы обменных процессов: Милдронат по 1 таблетке 3 раза, Апилак, 40% раствор прополиса (1 капсула на год жизни 2-3 раза в день до еды в молоке), мумие (0,2 г в молоке 2 раза в день). Курс лечения обычно длится около месяца.

V. При реактивных гастритах, особенно развившихся на фоне приема НПВП, показано назначение цитопротекторов: мизопростол (энпростил, сайтотек). Для защиты слизистой оболочки при эрозивных реактивных гастритах можно применять пленкообразующие препараты: сукралфат (Вентер, Алсукрал) по 1 г 3 раза за 1-1,5 ч до еды.

VI. При сопутствующих ХГД симптомах вегетососудистой дистонии, невроза может быть показана седативная терапия (отвар пустырника или валерианы, Беллоид, Беллатаминал, малые транквилизаторы) или адаптогены (жень-шень, элеутерококк, родиола розовая, золотой корень и т. д.).

VII. Терапия при секреторной недостаточности. Необходимость проведения заместительной терапии желудочным соком и соляной кислотой возникает у детей исключительно редко (10-20 капель в ½ стакана воды, принимать во время еды через соломинку), Поэтому в большинстве случаев даже атрофические гастриты с некоторым снижением секреторной функции не нуждаются в заместительной терапии, а скорее — в стимулирующей. Наряду с препаратами, направленными на улучшение обменных процессов в слизистой оболочке, которые указаны выше, рекомендуют назначение стимулирующих трав (отвар тысячелистника, подорожника, шиповника), препараты кальция, лимонной и янтарной кислоты (Лимонтар), горечи. Так как у детей при этой форме гастрита плохой аппетит и нарушена саливация, рекомендуют запивать пищу кислым соком или слабым раствором лимонной кислоты.

Немедикаментозное лечение ХГ, ХГД:

В период субремиссии и ремиссии ХГД можно проводить фитотерапию, при этом формируются сборы из противовоспалительных (ромашка, зверобой, календула), вяжущих (корень аира, солодки, кора дуба), стимулирующих (плоды шиповника, трава тысячелистника, листья подорожника) трав, заваривают 1:10, пьют по 1/3-1/2 стакана за 15-20 мин до еды 3 раза в день на протяжении 3-4 нед.

Физиотерапия

Санаторно-курортное лечение проводят в местных бальнеологических санаториях или на курортах Кавказских минеральных вод. Рекомендуют минеральные воды слабой минерализации: славяновская, смирновская, ессентуки № 4, арзни и т. д. из расчета 3 мл/кг 3 раза в день, при повышенной секреторной функции — за 1-1,5 ч до еды в теплом виде, при пониженной секреторной функции — за 15-20 мин до еды, при нормальной секреции - вода комнатной температуры — за 45 мин до еды. Курс лечения 3-4 нед. назначают также минеральные ванны (серные, радоновые, углекислые), грязи на эпигастральную область, ЛФК.

Диспансерное наблюдение детей с ХГД проводят в течение 5 лет.

Основными методами динамического контроля, кроме опроса и объективного исследования, являются ФГДС и исследование на Hp. Методами противорецидивного лечения можно считать антихеликобактериозную терапию. Методами, направленными на усиление резистентности макро- организма можно считать назначение поливитаминов и биостимуляторов, фитотерапию, бальнеотерапию, которые также проводят в период ремиссии и с целью предупреждения новых обострений.

Прогноз

При условии полной эрадикации Hp возможно выздоровление от гастрита В остальных случаях все варианты ХГД характеризуются медленно прогрессирующим течением, возможна трансформация в язвенную болезнь.

Рекомендации: п редупреждение физических и эмоциональных перегрузок, соблюдение принципов ра­ционального питания, своевременное выявление и са­нация очагов хронической инфекции.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЯБ)

ЯБ — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперстной кишке, обусловленное нарушением равновесия между местными факторами защиты и агрессии.

В детском возрасте ЯБ перестала считаться редким заболеванием и встречается с частотой 4-6%. За последнее десятилетие частота ЯБ возросла в 2,5 раза, болезнь встречается примерно с одинаковой частотой у мальчиков и девочек до 12 лет, в последующем у мальчиков чаще. В структуре ЯБ у детей значительно превалирует язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), она составляет 81% всех случаев заболевания, язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) составляет 13%, сочетание язвы двенадцатиперстной кишки и желудка встречается в 6% случаев.

Клиническая картина ЯБ характеризуется прежде всего типичным болевым синдромом, который был описан впервые в начале прошлого века Мойниганом. Характерен прежде всего ритмом болей: боли возникают натощак или спустя 1,5-2 ч после приема пищи, беспокоят ино­гда по ночам, но главной их особенностью является исчезновение или уменьшение после приема пищи, что связывают с буферным действием по­следней. Боли могут купироваться также приемом антацидов или спазмо­литиков (последнее объясняют уменьшением сопутствующего язве спазма больного органа). Боли могут иметь разную интенсивность, от слабых до сильных, но нестерпимые боли не типичны для неосложненной язвы. Ло­кализуется боль обычно в эпигастрии, может быть более выражена в пра­вой его половине, иногда может отмечаться иррадиация за грудину и в об­ласть сердца (при сопутствующем гастроэзофагеальном рефлюксе), в правую поясничную область или локально в нижнегрудной или пояснич­ный отдел позвоночника.

Из диспепсических расстройств самым частым является изжога, что связано с частым сочетанием ЯБ с рефлюкс-эзофагитом. Иногда может быть отрыжка и рвота кислым содержимым, обычно однократная, прино­сящая облегчение. Тошнота не типична для ЯБ, аппетит обычно хороший.

При пальпации живота отмечают болезненность в эпигастрии, иногда можно обнаружить более локальную болезненность, чаще в пилоробульбарной зоне.

Нередко, особенно у подростков, обнаруживают сопутствующие сим­птомы ваготонии: холодные влажные ладони, гипергидроз, акроцианоз, тенденцию к снижению артериального давления, лабильность пульса, мо­гут быть соответствующие изменения при кардиоинтервалографии.

Для классического течения ЯБ типичны сезонные (осенне-весенние) обострения, что связывают с дестабилизацией нейрогуморальных регуляторных механизмов и реактивности макроорганизма в периоды метеорологической нестабильности. Однако такая сезонность встречается не всегда, Довольно часты зимние обострения, а вот в летнее время, действительно, обострения ЯБ бывают редко.

Описанное классическое течение ЯБ наблю­дается на практике менее, чем у 50% детей, большая часть пациентов не мо­жет четко описать болевой синдром и его локализацию, отсутствует мойнигановский ритм, нет повторяемости и стереотипности болей. У 15% детей при ЯБ вообще отсутствуют какие-либо жалобы (спящая или немая язва), у 3% больных заболевание впервые проявляется осложнениями (кровотечение, перфорация). Чем младше возраст ребенка, тем менее ти­пично проявляется ЯБ, то есть для детского возраста, как ни парадоксаль­но, более типичным является атипичное течение болезни.

Диагноз

1. Диагноз ЯБ устанавливают на основании эндоскопического обнаруже­ния язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперстной кишке[9].

2. Исследование на Hp (см. выше) также входит в обязательную схему об­следования больного с ЯБ, Hp обнаруживают у абсолютного большинства пациентов.

3. Рентгенологическое исследование с барием не является обязательным для диагностики неосложненной ЯБ, но если его проводят, то типичным рентгенологическим симптомом язвы является обнаружение ниши — затек контраста вглубь стенки органа.

4. Исследование желудочной секреции не является методом диагностики Я Б, но оно позволяет выявить те функциональные нарушения, которые не­обходимо учитывать при проведении терапии. Секреторная функция желудка, как правило, характеризуется повыше­нием показателей как базальной, так и стимулированной фракции, отмеча­ется снижение нейтрализующей способности антрального отдела, у 70% больных — признаки закисления пищевода.

Осложнения

Осложнения ЯБ в детском возрасте отмечают у 8,5% больных, у мальчи­ков в 2 раза чаще, чем у девочек.

Кровотечение — самое частое среди осложнений ЯБ у детей (80%). Оно проявляется кровавой рвотой, меленой и симптомами острой кровопотери. Рвота «кофейной гущей» обусловлена превращением гемоглобина под влиянием HCL в гематин, имеющий черный цвет. При обильном кровоте­чении в рвотных массах может быть и алая кровь, при необильном кровоте­чении рвоты может не быть. Черный дегтеобразный стул наблюдается по­сле потери более 60 мл крови, гемоглобин под влиянием пищеварительных ферментов распадается с высвобождением сернистого железа, в результате чего стул приобретает черный цвет. Общие симптомы возникают лишь при большой кровопотере: слабость, тошнота, бледность, тахикардия, холод­ный липкий пот, снижение АД, головокружение, иногда обморок. Для язвенного кровотечения характерно исчезновение болей (симптом Бергмана).

В крови при этом определяют снижение гемоглобина и гематокрита. Кровотечение может быть скрытым, но в кале при этом определяют скрытую кровь (положительная реакция Грегерсена).

Тактика:

· Придать ребенку горизонтальное положение.

· На эпигастральную область положить пузырь со льдом.

· Не кормить. Внутрь - 5% раствор аминокапроновой кислоты.

· Ввести 12,5 % раствор этамзилата (дицинона; в 1 мл 125 мг) в/м или 1 % раствор викасола 0,1 мл/год жизни (не более 1 мл)

· Экстренная госптализация и ЭГДС с целью уточнения источника и характе­ра кровотечения и возможной эндоскопической остановки его (диатермо- или лазерная коагуляция).

· При значительной кровопотере — переливание плазмы и одногруппной эритроцитарной массы.

Перфорация (8%) — тяжелое острое осложнение ЯБ, обычно проявля­ется внезапно возникшей сильной «кинжальной» болью в эпигастрии, тошнотой, сопровождающейся доскообразным напряжением мышц перед­ней брюшной стенки, затем боль опускается вниз, общее состояние больно­го прогрессивно ухудшается, рвота не приносит облегчения, появляется субфебрильная температура тела.

Основным методом диагностики является обзорный рентгеновский снимок брюшной полости, на котором определяют свободный газ над пече­нью.

Перфорация является показанием к экстренной операции.

Пенетрация (1,5 %) — самое редкое из осложнений ЯБ у детей, пенетрируют лишь глубокие хронические язвы.

Пилородуоденалъный стеноз (11%) — хронически развивающееся ос­ложнение ЯБ. Различают рубцовый и воспалительно-спастический (функ­циональный) стеноз. Последний наблюдается только на фоне обострения ЯБ, связан с отеком и сопутствующим спазмом.

Симптомы рубцового стеноза формируются постепенно, последователь­но, этапно. Пилородуоденальный стеноз характеризуется почти постоян­ным ощущением (усиливается сразу после еды) переполнения в желудке тошноты, отрыжкой, изжогой, затем появляется рвота, которую пациент может вызывать сам для облегчения чувства распирания. Объективно ха­рактерна потеря массы тела, может быть выявлен шум плеска в эпигастрии Рентгенологически при компенсированном стенозе отмечают высокую сегментирующую перистальтику, при субкомпенсированном — расшире­ние желудка и замедление его опорожнения. Субкомпенсированная стадия является показанием для хирургического лечения рубцового стеноза.

Лечение ЯБ желательно проводить в стационаре. Абсолютным показанием для госпитализации являются осложнения ЯБ.

Принципы лечения те же, что и при ХГ. Для заживления язвы можно использовать облепиховое масло.

После выписки стол № 5.

Диспансеризация в течение всего периода детства. Методы контроля и противорецидивного лечения теже, что и при ХГ.