Гонорея верхніх віддів статевих органів

1. Гонорейний ендометрит.

Клініка: відчуття тяжкості внизу живота, нездужання, головний біль, рясні серозно-гнійні, сукровичні або кров'яні виділення, підвищення температури тіла.

Об'єктивно: при дворучному гінекологічному дослідженні визначається збільшена болюча матка м'якої консистенції.

2. Гонорейний сальпінгоофорит.

Як правило, буває двостороннім (на відміну від септичного). Захворювання може проходити довгостроково з частими загостреннями, формуванням запальних тубооваріальних утворів, піосальпінксу.

3. Гонорейний пельвіоперитоніт.

Процес, як правило, розвивається з очеревинного покриву маткових труб, поширюється на периметрій, очеревину малого таза та черевної порожнини, характеризується схильністю до утворення спайок і зрощень. Характерним є раптовий початок – різкий біль внизу живота, нудота, блювання, затримка випорожнення і ​​газів, підвищення температури тіла до 40⁰. Живіт під час огляду різко болючий, позитивні симптоми подразнення очеревини.

Діагностика гонореї

1. Бактеріоскопія (матеріал з цервікального каналу, уретри, піхви, за необхідності – прямої кишки).

2. Бактеріологічні методи – посів зазначених виділень на середовище з додаванням нативного білка і вітамінів.

3. При хронічній і торпідній гонореї ці дослідження проводять упродовж перших 3 днів після провокації.

Методи провокації:

– хімічна – змазування уретри розчином азотнокислого срібла;

– біологічна – внутрішньом'язове введення гоновакцини (500 млн мікробних тіл);

– фізіологічна – менструація, коли мазки беруть у дні найбільшої кровотечі;

– фізіотерапевтичні процедури – індуктотермія, ультразвук.

Лікування

Антибактеріальна терапія

· Бензилпеніцилін натрій 1 млн 4-6 разів на добу внутрішньом'язово упродовж 5 днів.

· Оксацилін 1,0 г 4 рази на добу внутрішньом'язово упродовж 1 тижня.

· Цефазолін 1,0 г 2–4 рази на добу внутрішньом'язово упродовж 5–7 днів.

· Тетрациклін 0,25 г 4 рази на добу всередину упродовж 5–7 днів.

· Левоміцетин 0,25 г 4 рази на добу всередину упродовж 5–7 днів.

· Сульфадиметоксин 1,0 г 4 рази на добу упродовж 5–7 днів.

Імунотерапія – використовують специфічну гонококову вакцину і неспецифічну імунотерапію – пірогени, продигіозан, аутогемотерапію (АГТ).

Критерієм вилікування гонореї є відсутність гонококів у мазках після проведення комплексної провокації упродовж 3 днів менструальних циклів.

Туберкульоз статевих органів

Етіопатогенез. У статеві органи інфекція поширюється гематогенно чи лімфогенно з вогнищ первинного туберкульозу.

Класифікація

· Туберкульоз придатків матки з наявністю ознак активності (VA, VБ групи диспансерного обліку). Клінічні форми:

– з незначними анатомо-функціональними змінами;

– з вираженими анатомо-функціональними змінами;

– з наявністю туберкуломи.

При кожній формі процес розрізняють за характером перебігу (гострий, підгострий, хронічний); за поширеністю (ураження матки, шийки, вульви, піхви, залучення у процес очеревини і прилеглих органів, асцит); за фазами (інфільтрація, розсмоктування, звапніння, рубцювання); за бациловиділенням (БК + і БК -).

· Туберкульоз матки з наявністю ознак активності (групи VA, VБ):

– вогнищевий ендометрит;

– тотальне ураження ендометрія;

– метроендометрит.

· Туберкульоз шийки матки, вульви, піхви.

Діагностика:

– дані анамнезу, скарги;

– рентгенологічні методи;

– туберкулінодіагностика.

Лікування

Використовують протитуберкульозні препарати (ізоніазид, етамбутол, етіонамід, стрептоміцин, ПАСК), біостимулятори (лідаза, склоподібне тіло), фізіопроцедури (електрофорез цинку чи тіосульфату натрію).

 

Сифіліс

Розрізняють уроджений і набутий сифіліс.

Сифіліс – антропонозне хронічне інфекційне захворювання, що уражує всі органи і тканини організму людини і триває у нелікованих хворих багато років. Характеризується первинним афектом, вторинними висипаннями на шкірі і слизових з подальшим ураженням різних органів і систем організму.

Етіологія. Збудник – Treponema pallidum (бліда трепонема) з сімейства Spirochaetaceae роду Treponema. Бліда трепонема має спіралеподібну форму, що нагадує довгий тонкий штопор.

Т. pallidum погано сприймає анілінові барвники через малу кількість нуклеопротеїдів у клітині. Тільки при тривалому забарвленні за методом Романовського - Гімзи набуває слабо-рожевого кольору. Ядра як такого немає – ядерна мембрана відсутня, ДНК не розділена на хромосоми. Розмноження відбувається поперечним поділом через кожні 30–33 години. При дії несприятливих чинників, зокрема лікувальних препаратів, трепонеми можуть переходити в L-форму, а також утворювати цисти – згорнуті в кулю спірохети, покриті непроникною муциновою оболонкою. Цисти можуть тривалий час перебувати в організмі хворого, не проявляючи патогенності. При сприятливих для них умовах цисти спірохет стають спіралеподібними, розмножуються і відновлюють свою патогенність. Вживаний при лікуванні сифілісу пеніцилін діє лише на спіралеподібні форми трепонеми, тому ефективність засобів максимальна в перші місяці хвороби.

Бліда трепонема тому так і називається, що дуже погано забарвлюється традиційно використовуваними в діагностиці ІПСШ барвниками. За Романовським - Гімзою забарвлюється в блідо-рожевий колір. Найбільш вивчені 3 антигени: кардіоліпіновий, груповий і специфічний. Росте на середовищах, що містять ниркову або мозкову тканину в строго анаеробних умовах при температурі 35 °С. Культивування трепонем упродовж тривалого часу призводить до втрати вірулентності і зміни інших біологічних властивостей (біохімічних, фізіологічних). Для збереження вихідних властивостей трепонем у лабораторіях їх пасерують на кроликах – у тканині яєчок тварин, де вони добре розмножуються. Оптимальні умови для розмноження спірохета знаходить в лімфатичних шляхах, постійно наявна в лімфатичних вузлах. У вологих виділеннях виживає до 4 діб, у трупі – до 2 діб, при нагріванні до 60 °С гине упродовж 10–20 хв, при 100 °С – миттєво. Чутлива до дії етилового спирту, 0,3–0,5 % розчину соляної кислоти, 1–2 % розчину фенолу.

Механізм передачі збудника контактний; шлях передачі - статевий. Спостерігається позастатеве зараження при використанні забруднених виділеннями хворого (слина, насіння, кров, вагінальні та інші виділення) предметів побуту, медичного інструментарію та ін. У другій половині вагітності можлива вертикальна передача збудника (від матері до плода).

Імунітет. Сприйнятливість людини до сифілісу висока. Набутий імунітет характеризується захисними клітинними реакціями, що сприяють фіксації трепонем і утворення гранульом, але не елімінації збудника з організму. Розвивається й інфекційна алергія, яку можна виявити внутрішньошкірним введенням убитої суспензії тканинних трепонем. На висоті імунної відповіді трепонеми утворюють цисти, які, як правило, локалізуються в стінці кровоносних судин – хвороба переходить у стадію ремісії. Зниження напруженості імунітету супроводжується поверненням збудника у вегетативну стадію, його розмноженням, наслідком чого є рецидиви хвороби. Утворені на антигенні комплекси мікробної клітини антитіла не володіють захисними властивостями. Здатність одних антитіл (реагінів) вступати в реакцію з кардіоліпіновим антигеном використовується в серодіагностиці сифілісу.

Клініка. Сифіліс проходить ряд стадій.

На первинній стадії утворюється невелике ураження, так званий твердий шанкр; воно може нагадувати прищ або набирати форми відкритої виразки. Як правило, воно з'являється через 3 тижні після зараження, але іноді виникає через 10 днів або через 3 місяці. Шанкр, як правило, безболісний, і на нього можна не звернути уваги. Найчастіше шанкр, який у 70 % випадків буває безболісним, розміщується на статевих органах та в анальній ділянці, проте він може утворитися на губах, у ротовій порожнині, на пальці, на грудях або на будь-якій ділянці тіла, де збудник проник у шкіру, іноді він буває множинним, але може залишатися непоміченим. Одночасно збільшуються регіонарні лімфатичні вузли. Вони бувають щільними, рухливими, безболісними, не нагноюються. Через 4–6 тижнів без специфічної терапії шанкер, як правило, заживає, створюючи хибне враження, що "все обійшлося", залишаючи після себе тонкий атрофічний рубчик.

Вторинна стадія починається, як правило, через 6–10 тижнів після зараження. Період вторинного сифілісу триває 2–4 роки, характеризуючись ремісіями і рецидивами. Клінічно вона може проявлятися грипоподібними станами (flu-like-синдром) з невеликим підвищенням температури тіла, головним болем, розбитістю, анорексією, схудненням, міалгією, болями в горлі, артралгіями і генералізованим лімфаденітом. Симптоми: блідо-червоні або рожеві висипання (часто на долонях і на підошвах), біль у горлі, головний біль, болі в суглобах, поганий апетит, утрата ваги і випадання волосся. Навколо статевих органів і в анальній ділянці можуть з'явитися широкі кондиломи (condyloma lata), які дуже контагіозні. Внаслідок такого розмаїття симптомів сифіліс іноді називають "великим імітатором". Симптоми вторинного періоду сифілісу, як правило, зберігаються упродовж 3-6 міс., проте вони можуть періодично зникати і з'являтися знову. Після зникнення всіх симптомів хвороба переходить у латентну стадію, коли хворий вже не заразний, але відбувається проникнення збудника в різні тканини: головний і спинний мозок, кровоносні судини, кісткову тканину. У 50–70 % хворих із нелікованим сифілісом цей період триває до кінця їхнього життя, але в інших хвороба переходить у третинний, або пізній, період сифілісу.

Третинний сифіліс настає через 5–10 років і являється повільно прогресуючим запальним процесом у дорослих, який може розвиватися в будь-якому органі. Ця стадія захворювання виражається формуванням вузлів (гуми) і розвитком серцево-судинних порушень, хвороб нирок, печінки, легенів і т. д. Найчастіше вражаються аорта і серце. Вже на ранніх стадіях захворювання можуть розвиватися сифілітичний менінгіт, менінгоенцефаліт, різке підвищення внутрішньочерепного тиску, інсульти з повними або частковими паралічами і т. д. Третя стадія сифілісу характеризується появою на шкірі поодиноких великих вузлів розмірами до волоського горіха або навіть курячого яйця (гуми) і дрібніших (горбики), розміщених, як правило, групами.

 

Діагностика

Дуже важливим є ретельний огляд пацієнта в пошуках ознак первинного чи вторинного сифілісу. Шанкр на шийці матки або в піхві можна виявити лише при вагінальному дослідженні, оскільки вони, як правило, безболісні. При мікроскопічному дослідженні рідини, взятої з шанкру, в ній, як правило, виявляються спіралеподібні мікроорганізми.

Лабораторна діагностика базується головним чином на серологічних реакціях. Реакція Вассермана з ліпоїдним і трепонемним антигенами в поєднанні з осадовими реакціями стають позитивними з 3-го тижня від початку захворювання у 100 % хворих вторинним свіжим сифілісом, у 98 % – рецидивним, у 95 % – вторинним латентним; трохи нижче відсоток позитивних реакцій при третинному (65–75 %) і латентному сифілісі (40–50 %). Реакція іммобілізації блідих трепонем (РІБТ) особливо ефективна при уродженому і вторинному прихованому сифілісі, а при третинному сифілісі відсоток позитивних реакцій досягає 98 %. Крім того, в ранньому періоді первинного сифілісу використовують РІФ, однак ця реакція недостатньо специфічна.

Виділяють три групи серологічних методів дослідження:

І. З використанням ліпідних (реагінових) діагностичних антигенів:

1. Мікрореакції з ліпідними, в т. ч. кардіоліпіновим антигенами – мікрореакції преципітації МРП, VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), RPR (Rapid Plasma Reagin – швидкий плазмореагіновий), CMF та ін. Це експрес-реакції, доступні практично у всіх, навіть неспеціалізованих лікувальних установах.

2. Реакції зв'язування компліменту (РЗК) із ліпідними антигенами – реакція Вассермана.

3. Осадові реакції (реакція преципітації Кана, цитохолева реакція Закса-Вітебського та ін.) У даний час практично втратили своє значення.

Схема RPR-реакції

При зараженні сифілісом у крові з'являються антитіла, названі реагінами. Для проведення RPR-тесту використовується реагент, що виміщує в собі класичний VDRL-антиген (кардіоліпін + лецитин + холестерин) із додаванням частинок графіту, що полегшує візуальну оцінку тесту.

Коли крапля сироватки крові хворого, що містить реагіни, перемішується на склі з реагентом, утворюються чорні флокуленти (пластівці), які і є ознакою позитивної реакції. За відсутності реагінових антитіл у сироватці (зокрема, в негативному контролі, проведеному з кожною серією досліджень) флокуляції не відбувається і поверхня залишається сірою.

II. Групові трепонемні реакції:

1. РЗК з протеїновим антигеном Рейтера.

2. Реакція імунофлуоресценції (РІФ).

3. Реакція імунного прилипання (РІП).

Ця група досліджень дозволяє ідентифікувати мікроорганізми, що належать до роду Treponema, але не дозволяють відрізнити види трепонем (серед яких трапляються і безпечні, несифілітичні трепонеми: Treponema buccalis, Treponema dentium, Treponema phagedenis, Treponema refrigens).

III. Видоспецифічні протеїнові трепонемні реакції:

1. Реакція іммобілізації блідих трепонем (РІТ);

2. Реакція імунофлуоресценції з абсорбцією антитіл – РІФ-Абс (в англомовному варіанті FTA-abs) та її варіанти (IgM-РІФ-Абс, 19SIgM-РІФ-Абс).

3. Реакція непрямої гемаглютинації блідих трепонем (РНГА).

До цієї групи належать найбільш специфічні методи виявлення блідих трепонем.

Останнім часом для діагностики сифілісу все ширше застосовують нові методи дослідження: імуноферментний аналіз (ІФА) і полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР). Останній метод застосується як високочутлива і специфічна альтернатива традиційному методу прямого виявлення збудників – дослідження в темному полі.

Лікування сифілісу

Основним засобом лікування сифілісу є препарати пеніциліну. У стаціонарних умовах застосовують водорозчинний пеніцилін, що забезпечує високу початкову концентрацію антибіотика в організмі і проникає через гематоенцефалічний бар'єр, однак досить швидко виводиться з організму. В амбулаторних умовах у нашій країні з початку 90-х років XX ст. застосовують зарубіжні дюрантні препарати пеніциліну – екстенцилін і ретарпен, а також їх вітчизняний аналог Біцилін-1. Їх одноразове введення в дозі 2400000 ОД забезпечує збереження в сироватці крові трепонемоцидної концентрації пеніциліну упродовж 2–3 тижнів; ін'єкції екстенциліну і ретарпену проводяться 1 раз на тиждень, Біцилін-1 – 1 раз у 5 днів. Однак результати лікування хворих вторинним рецидивним і прихованим раннім сифілісом, а також вагітних до 20-го тижня вагітності дюрантними препаратами пеніциліну (особливо екстенциліном, ретарпеном і Біциліном) виявилися менш сприятливими порівняно з його водорозчинними формами. Це стосується в першу чергу серорезистентності й уповільнення негативації серологічних реакцій.

Превентивне лікування здійснюється частіше амбулаторно (наприклад, однією ін'єкцією екстенциліну, ретарпену або біциліну-1 в дозі 2400000 ОД). Хворим первинним сифілісом проводять лікування або в стаціонарі водорозчинним пеніциліном по 1 млн ОД через кожні 6 годин упродовж 10 днів, або амбулаторно, наприклад двома ін'єкціями екстенциліну або ретарпену в дозі 2400000 ОД з інтервалом 7 днів. При лікуванні хворих вторинним і раннім прихованим сифілісом лікування проводять водорозчинним пеніциліном протягом 20 днів або екстенциліном або ретарпеном по 2400000 ОД на ін'єкцію 1 раз на 3-й тиждень. У хворих із пізніми рецидивами за наявності алопеції або лейкодерми, а також у пацієнтів із раннім прихованим сифілісом із давністю захворювання, що перевищує 6 місяців, до застосування рекомендують водорозчинний пеніцилін або прокаїн-пеніцилін.

 

Хворі сифілісом вагітні жінки можуть заразити плід, що розвивається. Сифіліс новонароджених називають уродженим. Бліда трепонема проникає в організм плода трьома шляхами:

1) у вигляді емболії через пупкову вену;

2) через лімфатичні щілини пупкових судин;

3) з потоком крові матері через ушкоджену токсинами блідих трепонем плаценту (нормальна плацента непроникна для блідих трепонем).

У зв'язку з ураженням плаценти сифілітичною інфекцією порушується харчування плоду, утруднюється обмін речовин. Бліді трепонеми наводнюють органи плоду, особливо печінку, селезінку, надниркові залози і порушують їх функцію і розвиток. При цьому може наступити внутрішньоутробна смерть, і мацерований плід виштовхується, тобто відбуваються передчасні пологи мертвим плодом. Як правило, це трапляється між VI і VII місяцями внутрішньоутробного розвитку. Рідше смерть плода настає між IV і V місяцями, що пов'язано з токсичним впливом блідих трепонем на організм плода.

Профілактика сифілісу

Особиста (індивідуальна) профілактика сифілісу будується на виключенні випадкових статевих зв'язків і особливо безладного статевого життя, використанні презервативів, аутопрофілактиці венеричних хвороб із використанням готових "кишенькових" профілактичних засобів, що продаються в аптеках (цидипол, мірамістин, гібітан і т. д.). Ця обробка ефективна упродовж перших двох годин після можливого зараження, коли збудники венеричних хвороб знаходяться ще на поверхні шкірно-слизового покриву.

Сифіліс висококонтагіозне (високий ризик захворювання при статевому контакті) захворювання в первинному і вторинному періодах. Якщо людина знає про своє захворювання, вона обов'язково повинна попередити свого партнера про свою хворобу. Якщо ви не "впевнені" в партнері, використовуйте презерватив. Вагітним жінкам, хворим на сифіліс показано кесарів розтин, щоб уникнути контакту дитини з родовими шляхами матері.