Стратегия и тактика антигипертензивной терапии в остром периоде инсульта

Стратегическая цель антигипертензивной терапии при остром инсульте заключается в снижении риска не­врологических и сердечно-сосудистых осложнений, включая смертность в ранний (первые 2-3 недели) и отдаленные сроки (месяцы — годы), а также улучшение функционального восстановления больных. Учитывая изложенные выше данные многочисленных исследова­ний, посвященных лечению АГ в остром периоде инсуль­та, следует признать, что проблема антигипертензивной терапии этих больных пока еще далека от окончательного решения. Вместе с тем, знание особенностей динамики АД позволяет уже сегодня решать тактические вопросы повседневной лечебной практики.

Во-первых, на догоспитальном этапе не рекомендует­ся снижение умеренно повышенного АД (180-200/ 100-110 мм рт. ст.), особенно при наличии в анамнезе АГ, более чем на 15% от исходного уровня.

Далее у всех больных в остром периоде инсульта край­не важно осуществлять тщательный контроль уровня АД. Имеются некоторые методические особенности из­мерения АД при остром инсульте:

· измерять АД следует на обеих руках;

· обязательно измерение АД и на паретичной руке;

· пошаговое снижение давления в манжете сфигмоманометра не должно превышать 10 мм рт. ст.;

· плечо с манжетой должно быть на уровне сердца;

· следует подобрать манжету, соответствующую ок­ружности плеча.

Частота измерения АД определяется тяжестью боль­ного, уровнем АД. Кратность регистрации АД не должна быть менее, чем:

· каждые 15 минут в течение первых двух часов;

· каждые 30 минут в период от 2 до 8 часов от начала заболевания;

· каждый час в последующие часы первых суток.

Учитывая повышенную лабильность и частоту нару­шений суточного ритма АД в течение первых трех суток, круглосуточное мониторирование АД в эти сроки необ­ходимо проводить всем больным с инсультом.

В целом, антигипертензивное лечение в остром пери­оде инсульта можно условно подразделить на базисное, симптоматическое и ургентное.

Базисное антигипертензивное лечение подразумевает назначение препаратов, в большей степени предотвраща­ющих нежелательные подъемы АД и не снижающих его значения ниже оптимального уровня. Обязательным ус­ловием для этих средств является отсутствие негативного влияния на мозговую гемодинамику и желательно нали­чие церебропротективных свойств. Базисная антигипер-тензивная терапия назначается прежде всего при стойком умеренном и выраженном повышении АД в течение пер­вых суток инсульта (свыше 160 мм рт. ст.). Первостепен­ной целью терапии должно быть умеренное снижение повышенного АД в течение дня, а не за минуты.

Результаты исследования ACCESS позволяют рекомен­довать раннее применение антагонистов рецепторов ан-гиотензина II, в частности, кандесартана. Эффектив­ное снижение АД и улучшение прогноза заболевания через 3 месяца наблюдалось при назначении лизиноприла (исследование CHHIPS). Важным моментом является по­степенное увеличение дозы препарата (up-titration), начи­ная с 5 мг/сут. Другой препарат, продемонстрировавший эффективность и безопасность в исследовании CHHIPS, — лабеталол — не зарегистрирован в России и, соответствен­но, не может быть использован в клинической практике.

В литературе имеются сведения о безопасном и эффек­тивном применении в ранние сроки инсульта (начиная с 1-2-й недели заболевания) периндоприла, эпросарта-на, кандесартана. Применение периндоприла в сред­ней терапевтической дозировке (4 мг в сутки внутрь) характеризовалось умеренным снижением АД. Суточ­ное мониторирование АД позволило установить, что гипотензивный эффект сохранялся на протяжении всех суток и не сопровождался развитием эпизодов артери­альной гипотензии. Параллельно отмечена стабиль­ность гемодинамики в каротидной системе. В ис­следовании PROGRESS назначение периндоприла осуществляли уже спустя 2 недели от развития инсуль­та и также не зарегистрировали неблагоприятных реак­ций. Имеется опыт применения эпросартана у больных с инсультом, начиная с острой фазы и в течение после­дующего года. За время наблюдения отмечено ста­бильное гипотензивное действие, отсутствие гиперто­нических кризов и побочных эффектов, высокая приверженность больных к лечению. На этом благо­приятном гемодинамическом фоне зафиксирована чет­кая тенденция к снижению частоты повторных церебральных осложнений.

Если больной ранее получал базисную антигипер-тензивную терапию, целесообразно ее продолжение и в остром периоде инсульта. При этом можно рекомендо­вать поддерживать уровень АД выше «привычного» на 15-20 мм рт. ст. С учетом результатов исследования CHHIPS можно рекомендовать достижение стабильного уровня систолического АД 145-155 мм рт. ст. В связи с риском чрезмерного ночного снижения АД на фоне гипотензивной терапии, целесообразно определение суточно­го ритма АД и коррекция антигипертензивного лечения в зависимости от характера его нарушения. В настоящее время продолжается исследование COSSACS, посвящен­ное решению вопроса — продолжать или прекращать в острейшую фазу заболевания «доинсультную» антигипер-тензивную терапию.

Симптоматическую гипотензивную терапию в острой стадии инсульта проводят, если систолическое АД пре­вышает 180 мм рт. ст. и диастолическое АД превышает 105 мм рт. ст. При геморрагическом инсульте эти значе­ния несколько ниже и соответствуют 160/100 мм рт. ст. Предпочтение отдается препаратам, исключающим срыв реакции ауторегуляции мозгового кровотока, а также легко титруемым. Согласно данным, представленным American Heart Association, указанным требованиям бо­лее всего соответствуют альфа-, бета-адреноблокатор ла-беталол и ингибиторы ангиотензинпревращающего фер­мента каптоприл и эналаприлат. Преимуществом этих препаратов является короткий период метаболичес­кой утилизации, поэтому прекращение инфузии быстро устраняет гипотензивный эффект. Возможно примене­ние и нитропасты (исследование ENOS). Трансдермаль-ный способ введения нитроглицерина (глицерил тринитрат) достаточно удобен, рекомендуемая доза (1-2 дюйма) приводит к снижению АД на 6-8% и, по данным тран­скраниальной доплерографии, не оказывает негативного влияния на кровоток в средней мозговой артерии. При необходимости излишек пасты легко может быть удален с кожи.

Также используют каптоприл, клонидин, пропранолол, никардипин внутрь. Необходимо строгое наблюдение врача за динамикой состояния больного и мониторинг АД каждые 30 минут. АД снижают не более чем на 10-15% от исходного уровня в течение 1-1,5 часа. У больных с на­личием в анамнезе АГ или при отсутствии данных о ранее имевшемся уровне АД артериальное давление не снижа­ют ниже 160/90 мм рт. ст.

Ургентное, или экстренное, парентеральное введение антигипертензивных препаратов осуществляют, если си­столическое АД превышает 200 мм рт. ст., диастоличес­кое АД превышает 120 мм рт. ст., а рассчитанное среднее АД превышает 130 мм рт. ст. Снижать АД не сле­дует более чем на 15-20% от исходных величин. Пред­почтительно использовать препараты, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов — альфа-бета-адреноблокаторы (проксодолол), бета-адреноблокаторы (пропранолол, эсмолол), ингибиторы ангиотензинпрев­ращающего фермента (каптоприл, эналаприлат), препа­раты центрального действия (клонидин). Если систолическое АД превышает 230 мм рт. ст., а диастолическое АД 140 мм рт. ст. и более, проводят управляемое снижение АД путем внутривенной инфузии нитропруссида на­трия. У больных с субарахноидальным кровоизлиянием средством снижения АД может быть нимодипин, ис­пользуемый для предупреждения и купирования цереб­рального вазоспазма.

Таким образом, активность гипотензивной терапии оп­ределяется уровнем повышения АД, характером инсульта (ишемический или геморрагический), наличием сопут­ствующей или конкурирующей сердечно-сосудистой патологии. Более раннее парентеральное введение гипо­тензивных препаратов оправдано лишь в тех случаях, когда острое повышение АД имеет место при крово­излиянии в мозг, острой гипертонической энцефалопа­тии, геморрагической трансформации инфаркта мозга, инфаркте миокарда, расслоении аорты, отеке соска зри­тельного нерва, кровоизлиянии или наличии экссудатов в сетчатке глаза, выраженной почечной недостаточнос­ти. Кроме того, в более «жестком» контроле АД нуж­даются пациенты с инфарктом мозга, подлежащие медикаментозному тромболизису. АД у этих больных не должно превышать 180/110 мм рт. ст. Поэто­му первостепенное значение имеет продолженный мо­ниторинг АД и своевременная коррекция повышенных показателей АД с помощью быстродействующих и легко титруемых гипотензивных препаратов.

Через 7-10 дней от начала развития инсульта возмож­ности ауторегуляции мозгового кровотока, как правило, улучшаются, вследствие чего уменьшается риск цереб­ральной гипоперфузии из-за избыточной редукции АД. В этот период при отсутствии естественного самопроизвольного снижения АД разрешается более активная гипотензивная терапия, стратегическая цель которой — профилактика повторного инсульта и других сердечно­сосудистых заболеваний. Следует помнить, что особая осторожность показана при лечении больных пожилого возраста (старше 60 лет), с окклюзирующими пораже­ниями церебральных артерий.