Целевой уровень АД в остром периоде ишемического инсульта

Коррекция АД при ишемическом инсульте является одним из направлений нейропротекции. Поддержание АД на стабильном оптимальном уровне обеспечивает адекватную перфузию мозга, препятствует расширению зоны редуцированного кровотока и предваряет восста­новление функционирования нейронов в области ише-мической полутени. Кроме того, улучшение метаболизма ткани мозга в этих условиях способствует уменьшению отека, предупреждает увеличение зоны инфаркта и по­тенциально может способствовать лучшему регрессу нев­рологического дефицита. Геморрагическая трансформа­ция ишемического очага в большей степени зависит от объема инфаркта и патогенетического механизма его развития (чаще развивается при кардиоэмболическом инсульте и артерио-артериальной эмболии). Однако некорригируемая АГ повышает риск вторичной геморра­гии, в том числе симптомной, по типу гематомы.

Метаанализ совокупности наблюдений за больными в острой стадии инсульта и далее в раннем восстанови­тельном периоде (до 6 месяцев) позволил сопоставить частоту ранних и отсроченных осложнений с уровнем систолического и диастолического АД. Субанализ дан­ных 17 398 пациентов с ишемическим инсультом, вклю­ченных в исследование ІST, выявил, что основными пре­дикторами ранней летальности (первые две недели) и отсроченного неблагоприятного прогноза (летальность и повседневная зависимость через 6 месяцев) были воз­раст, наличие обширного полушарного инфаркта мозга, фибрилляция предсердий. Наиболее частыми непо­средственными причинами смерти наряду с обширным поражением мозга выступали повторный инсульт и пнев­мония. При этом обнаружена U-образная связь между исходом инсульта и уровнем АД в острейшем периоде. Так, наименьшая частота ранних и отсроченных неблаго­приятных исходов (смерть, инвалидность) наблюдалась у больных, имевших в остром периоде инсульта систоли­ческое АД 140-180 мм рт. ст. Повышение или снижение АД на каждые 10 мм рт. ст. от уровня систолического АД 150 мм рт. ст. было сопряжено с увеличением частоты не­врологических и фатальных осложнений. Кроме того, фатальные кардиальные осложнения ассоциировались с низким систолическим АД (менее 120 мм рт. ст.). В исследовании ІST не было получено подтверждения гипо­тезы о связи частоты геморрагических осложнений ише­мического инсульта с величиной АД.

В другом исследовании было установлено, что ранние неврологические осложнения у больных с инсультом регистрируются с наименьшей частотой при систоличес­ком АД 160-180 мм рт. ст. и диастолическом АД 101-110 мм рт. ст. Неврологический дефицит через 3 месяца был наименьшим у больных с исходным систолическим АД 160-200 мм рт. ст. и диастолическим АД 101-110 мм рт. ст. Минимальная летальность через 3 месяца зарегистриро­вана в группе пациентов, имевших в острейшей фазе инсульта систолическое АД 180-200 мм рт. ст. и диастоли-ческое АД 90-100 мм рт. ст.

До последнего времени больших специальных рандо­мизированных исследований для оценки риска и преиму­ществ снижения АД в острой фазе инсульта не проводи­лось. Однако три небольших контролируемых плацебо исследования блокаторов кальциевых каналов (нимоди-пин и никардипин) у больных с острым инсультом пока­зали, что функциональный статус и ранняя выживае­мость ухудшались у больных, получавших активное антигипертензивное лечение. Эта негативная тенденция может быть обусловлена тем, что гипотензия увеличивала объем инфаркта мозга. Сходные результаты были получе­ны в исследовании BEST, основанном на применении бета-адреноблокатора пропранолола.

В отечественном исследовании лучшая тенденция к восстановлению нарушенных функций была отмечена в группе пациентов, не получавших гипотензивного лече­ния. Таким образом, авторы делают вывод, что приме­нение гипотензивных средств в первые дни ишемическо-го инсульта не улучшает его исход в случаях умеренного повышения АД (до 200/120 мм рт. ст.). Особенно это важ­но для ведения пациентов на догоспитальном этапе. Так, по данным М.И. Кадомской (2008), снижение в этот пери­од умеренно повышенного АД (160/100-200/110 ммрт. ст.) приводит к худшему восстановлению нарушенных невро­логических функций через 2 недели.

В исследованиях GIST (терапия глюкозо-калиево-инсулиновой смесью) и IMAGES (внутривенная ин-фузия сульфата магния) не обнаружено влияния сниже­ния уровня АД на функциональный исход больных с инсультом.

В 2008 г. впервые были представлены пилотные данные исследования CHHIPS (Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke). В этом рандомизи­рованном двойном слепом контролируемом плацебо ис­пытании изучали клиническую эффективность и без­опасность применения антигипертензивных средств лабеталола либо лизиноприла, инициированного в тече­ние 36 часов от дебюта симптоматики, у больных с ост­рым инсультом (ишемическим или геморрагическим) и систолическим АД более 160 мм рт. ст. При нали­чии дисфагии пациенты получали лизиноприл сублингвально, лабеталол внутривенно. Остальным больным препараты назначали для приема внутрь. Дозу лекарств подбирали в зависимости от гипотензивного эффекта для достижения целевого уровня систолического АД 145-155 ммрт. ст. или снижения более чем на 15 ммрт. ст. от исходного уровня. Всего было включено 179 пациентов в возрасте 74 ±11 лет, оценка неврологических нарушений по NIHSS составила 9 [IQR 5-16] баллов. Систолическое АД составило 181 ± 16 мм рт. ст., диастолическое АД — 95 + 13 мм рт. ст. Первичная конечная точка — смерть или выраженная инвалидизация через 2 недели — не различа­лась в группе активного лечения и плацебо (р = 0,82). Несмотря на отчетливое снижение АД в первые 24 часа терапии (21 [17-25] мм рт. ст. против 11 [5-17] мм рт. ст. в группе плацебо; р = 0,004), в группе активного лечения не наблюдалось углубления неврологических расстройств, не было также зарегистрировано серьезных побочных ре­акций, при этом смертность через 3 месяца оказалась вдвое ниже: 9,7% против 20,3%; относительный риск 0,40; 95% доверительный интервал 0,2-1,0; р = 0,05). Подчеркнем, что в исследование включались пациенты с различными подтипами ишемического инсульта (атеротромботичес-ким, кардиоэмболическим, лакунарним), причем больные были сопоставимы по возрасту, тяжести состояния, уров­ню АД. Позитивный исход отмечен во всех категориях. Таким образом, впервые были получены обнадеживающие результаты, демонстрирующие возможность снижения летальности и постинсультной инвалидизации при раннем начале антигипертензивной терапии лизижшрилом или лабеталолом. Однако в связи с небольшим числом участ­ников испытания, окончательная интерпретация данных затруднительна. Исследование продолжается.

Особую роль в изменении стратегии ведения больных в остром периоде инсульта может сыграть исследование ACCESS. В этом контролируемом плацебо испыта­нии больным с повышенным АД (более 180/105 ммрт. ст.) назначали кандесартан либо плацебо (группа сравнения) с первого дня ишемического инсульта. Через неделю кан­десартан добавляли к терапии в группе сравнения. Важно подчеркнуть, что уровень и динамика АД в обеих группах в течение первой недели были идентичны. Спустя год наблюдения в группе более раннего начала терапии кандесартаном отмечено двукратное снижение общего сердечно-сосудистого риска (повторных церебральных событий, других сердечно-сосудистых осложнений, включая фатальные и нефатальные), а также меньший неврологический дефицит и лучший функциональный статус. Эти данные позволили предположить церебро-протективное действие, присущее антагонистам рецепто­ров ангиотензина II, отмеченное ранее в исследовании LIFE. В настоящее время продолжается изучение влияния препаратов этого класса на «неврологические» исходы (исследование SCAST), рассматривается вопрос эффективности и безопасности их применения у всех больных с ишемическим инсультом вне зависимости от уровня АД.