Прессорная терапия в остром периоде инсульта

Систолическое АД ниже 140 мм рт. ст. регистрируется у 18-25% больных с острым инсультом и в ряде наблюде­ний ассоциируется с неблагоприятным прогнозом в от­ношении смерти и инвалидизации. Существует гипотеза, что повышение АД может сопровождаться улучшением перфузии в зоне периинфарктной пенум-бры. В настоящее время имеются данные (12 публика­ций), основанные на результатах лечения 319 больных (возраст 42-88 лет) с помощью фенилэфрина и/или объемозаместительной терапии. В целом, лечение хоро­шо переносилось больными, однако в отношении кли­нического исхода «польза-риск» этого метода остаются нерешенными. Если же подобное лечение предпринима­ется, необходим тщательный мониторинг состояния пациента. Исследования продолжаются, в частнос­ти, в рамках «прессорной ветви» испытания CHH1PS.

Внедрение высокотехнологичных методов нейровизуализации позволило выделить еще одну категорию паци­ентов с острым ишемическим инсультом, нуждающихся в особом ведении и коррекции уровня АД. Если при магнитнорезонансной томографии у больного в первые сутки инсульта выявлены признаки диффузионно-перфузионного несоответствия в виде преобладания на­рушений перфузии над диффузионными расстройства­ми, может быть рекомендовано введение вазопрессорных препаратов с целью поддержания среднего АД на уровне 120-140 мм рт. ст. При этом необходим тщательный неврологический мониторинг. Если в течение 48 часов клинического улучшения не наступает, введение прессор-ных агентов прекращают. В случае клинического улучше­ния в дальнейшем лечение может быть продолжено с применением мидодрина внутрь. Однако убедительной доказательной базы данный метод пока не имеет, выпол­нены только пилотные исследования.

Таким образом, в настоящее время имеется согласо­ванное мнение, что в случае наличия у больного с ост­рым инсультом нормального АД, т. е. не превышающего 140/90 мм рт. ст., не следует проводить специальное ле­чение, направленное на его повышение. Пациенты с ин­сультом нуждаются в мониторировании АД и своевре­менной его коррекции при выраженной АГ либо при артериальной гипотонии.

Лечение артериальной гипотонии в остром периоде инсульта

Необходимо особо остановиться на тактике ведения больных с артериальной гипотонией и определении уровня АД, при котором целесообразно его повышение. Как было ранее показано, существует U-образная зави­симость между уровнем АД в острейшую фазу инсульта и исходом заболевания. В исследовании 1ST на­иболее высокий риск смерти (в ранние и отдаленные сроки) и инвалидизации был отмечен у пациентов с систолическим АД менее 120 мм рт. ст., имевших тоталь­ный инфаркт в каротидной системе. В целом, такой уровень АД сопряжен с увеличением объема инфаркта мозга и увеличением частоты фатальных кардиальных осложнений. При артериальной гипотензии у больных с кровоизлиянием церебральная гемодинами­ка существенно ухудшается из-за снижения перфузион-ного давления. Таким образом, артериальная гипотензия является фактором риска неблагоприятного течения ин­сульта и требует соответствующего лечения.

Артериальная гипотония может быть следствием раз­личных причин, из которых важнейшими являются ост­рый инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца с резким падением сердечного выброса, тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, гиповолемия различного происхождения, неконтролируемая терапия диуретиками и антигипертензивными препаратами. Свое­временная диагностика конкретной причины артериаль­ной гипотонии имеет первоочередное и решающее значе­ние для адекватной помощи.

При артериальной гипотензии (систолическое АД ниже ПО мм рт. ст.) назначают объемозамещающую терапию (низкомолекулярные декстраны, гидроксиэтилированный крахмал, плазма, солевые растворы). Если после коррек­ции дефицита объема циркулирующей крови сохраняется артериальная гипотензия (особенно при значительном снижении систолического АД < 90 мм рт. ст.), применяют препараты вазопрессорного действия (допамин, норэпинефрин, фенилэфрин, мидодрин). Глюкокортикоиды как средство для повышения АД не рекомендуются!

Заключение

В 2008 г. в рамках Национального проекта «Здоровье» начата программа по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острым инсультом. К настоящему времени благодаря реализации мероприятий программы охват населения достиг 70 млн человек, то есть уже около 50% населения в случае необходимос­ти получат качественную медицинскую помощь. Госпи­тализация пациентов с инсультом увеличилась почти в 2 раза, а число больных, не нуждающихся в посторонней помощи в повседневной жизни, после проведенного ле­чения увеличилось в 2,5 раза только за 8 месяцев 2009 г. За этот же период смертность от цереброваскулярных заболеваний снизилась почти на 8%, чего не наблюдалось в течение последних 10 лет. Эти отрадные ре­зультаты стали возможны благодаря внедрению дейст­венных современных лечебных технологий. В настоящее время с позиций медицины, основанной на доказательст­вах, эффективным методом лечения инсульта является медикаментозный тромболизис при инфаркте мозга (класс I, уровень доказательности А), ранняя госпита­лизация больных в специализированный блок интен­сивной терапии (класс I, уровень доказательности А), где осуществляются своевременная диагностика, лече­ние и предупреждение осложнений, способных негатив­но влиять на течение и исход заболевания. Комплекс проводимых мероприятий, направленных на поддержа­ние жизненно важных функций и гомеостаза, обычно обозначают термином «недифференцированная, или ба­зисная, терапия». Ее неотъемлемой частью является коррекция АД, поддержание оптимального уровня кото­рого во многом предопределяет прогноз заболевания и жизни пациента. Основным принципом лечения АГ при острых цереброваскулярных заболеваниях является тщательный мониторинг уровня АД, который определяет тактику ведения больных и служит решению стратегичес­кой цели — уменьшению риска фатальных и нефатальных неврологических и сердечно-сосудистых осложнений, улучшению клинических исходов и функционального восстановления пациентов.