Кровотечение из варикозно-расширенных вен

 

Варикозное кровотечение – это кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода или желудка при эндоскопическом обследовании или наличие крупных варикозных вен и крови в желудке, при отсутствии других причин кровотечения.

Установлено, что у 10-20% больных с впервые в жизни выявленным варикозным расширением вен пищевода в течение первого года заболевания развивается первый эпизод кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В случае отсутствия адекватного лечения более чем у 70% из них в течение последующих 2 лет возникает рецидив. Частота летальных исходов при этом может составлять около 35-50%.

Острые кровотечения из пищевода возникают при портальной гипертензии (7%), раке (1,2%) острых язвах (0,3%), дивертикуле (0,2%), эрозивном эзофагите (0,15%), разрыве аневризмы грудного отдела аорты (0,1%), лейомиоме (0,05%) и химическом ожоге (0,05%). Возможны также кровотечения в результате травмы пищевода инородным телом, вызывающим пролежень и перфорацию аорты.

Как правило, варикозное расширение вен пищевода развивается на фоне синдрома портальной гипертензии, обусловленного, в большинстве случаев, циррозом печени. Однако, известно, что портальная гипертензия может явиться результатом окклюзии печеночных, воротной или селезеночной вен вследствие их тромботического поражения или сдавления опухолью, исходящей из близлежащих образований. Изолированный тромбоз селезеночной вены в редких случаях встречается как осложнение острого панкреатита. При таком генезе портальной гипертензии возможно появление изолированных варикозных узлов желудка. Большинство кровотечений наблюдаются из зоны дистального отдела пищевода (не выше 5 см от пищеводно-желудочного соустья) и кардиальной зоны желудка.

У пациентов с тяжелым циррозом печени в 70-80% случаев варикозное кровотечение (ВК) происходит из варикозных вен пищевода или желудка на фоне портальной гипертензии. Однако в оставшихся 20-30% случаев кровотечения имеют неварикозное происхождение, а развиваются на фоне печеночной портальной гастропатии. Характерной чертой ВК при портальной гипертензии является его крайне неблагоприятный прогноз, в первую очередь, вследствие выраженного нарушения гемостаза у больных с нарушением печеночных функций.

Несколько реже к развитию острого ВК приводят заболевания, среди которых необходимо выделить:

· синдром Мэллори-Вейсса, в большинстве случаев также осложняющий обострение алкогольной болезни печени;

· острые повреждения слизистой оболочки желудка и 12 перстной кишки (при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), коррозивных веществ и других лекарственных средств, в т.ч. и токсических);

· опухоли пищевода и желудка;

· врожденные или приобретенные артериовенозные мальформации (различные синдромы, которые объединяет наличие в слизистой оболочке или подслизистом слое аномальных кровеносных сосудов или сплетений, часто обнаруживаемых у больных с пороками сердца, хронической почечной недостаточностью, радиационными поражениями, хроническими заболеваниями печени, селезенки и поджелудочной железы и др.).

Известно, что более 80% острых ВК не носят фатального характера и останавливаются самопроизвольно. В большинстве случаев это происходит в течение 12 часов от начала ВК, еще до поступления в стационар или через несколько часов после госпитализации. В оставшихся 20% случаев кровотечение самостоятельно не останавливается и при массивной кровопотере может осложниться развитием геморрагического шока.

Варикозное расширение вен - это, как правило, вторичный процесс, развивающийся в результате повышения давления в воротной вене. Возникает затруднение оттока венозной крови из верхних частей тела через печень (например, при циррозе печени). Сначала этот процесс протекает скрыто и обнаруживается случайно, например при ФГДС. По мере расширения и истончения стенок вен пищевода могут возникать их надрывы и кровотечения разной степени. Такое бывает в результате внезапного повышения давления в пищеводе или венозной системе в этой области (при кашле, рвоте), а иногда спонтанно, без видимых причин, при ранении слизистой оболочки в процессе еды (сухим хлебом, костью и т. д.).

Клиника.

Острое кровотечение из расширенных вен пищевода и кардии начинается внезапно кровавой рвотой, слабостью, головокружением, обмороком и дегтеобразным стулом. Кровавая рвота, как правило, обильная, характеризуется выделением алой крови и у половины больных может повторяться от 2 до 14 раз. При профузных кровотечениях кровь выделяется «фонтаном» или «полным ртом» и тут же быстро сворачивается, превращаясь в желеобразную массу. Боли в эпигастральной области или правом подреберье могут быть у трети больных. К общим симптомам (непрямым признакам) кровотечения относятся общая слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами, одышка, сердцебиение, холодный пот. В ряде случаев непрямые симптомы после кровотечения могут предшествовать появлению мелены и рвоты с кровью или же выступают на передний план в клинической картине. Утрата сознания, даже кратковременная, должна расцениваться как признак тяжелой кровопотери для данного больного независимо от относительного объема снижения ОЦК.

Кровопотеря до 500 мл иногда может никак не проявляться. При кровопотере, превышающей 500-1000 мл, обычно изменяются артериальное давление и пульс – в зависимости от положения тела пациента (постуральные изменения). Переход из горизонтального в вертикальное положение сопровождается снижением систолического артериального давления, по крайней мере, на 10-20 мм рт. ст. и повышением частоты пульса на 20 ударов в мин и более.

Острая кровопотеря 2000 мл и более часто сопровождается развитием геморрагического шока. Главными клиническими проявлениями геморрагического шока являются стойкая гипотония на фоне учащения сердечных сокращений, частичная или полная утрата сознания, снижение периферических рефлексов до полной арефлексии, снижение почасового диуреза ниже 20 мл/ч, появление выраженной бледности с серовато-цианотичным оттенком, вторичное нарушение функции внешнего дыхания вследствие развития синдрома «шокового легкого».