Классификация ком в зависимости от причин.

А. Первично церебральные	Б. В результате вторичного поражения ЦНС
эндогенными факторами	внешними факторами
Церебрососудистая (в результате геморрагического-апоплексического или ишемического инсультов) Эпилептическая. При внутричерепных объемных процессах (гематомах, абсцессах, опухолях, эхинококкозе). При инфекционном поражении ткани мозга или мозговых оболочек. Травматическая.	При недостаточности функции внутренних органов (уремическая, печеночная, гипоксическая вследствие поражения системы дыхания или кровообращения). При заболеваниях эндокринной системы (диабетические, гипотиреоидная и тиреотоксическая, гипокортикоидная и др.). При новообразованиях (гипогликемия при гормонально-активной опухоли бета-клеток поджелудочной железы или массивных гормонально-неактивных злокачественных опухолях). При других терапевтических, хирургических, инфекционных и прочих заболеваниях (пневмония, сепсис, малярия, пернициозная анемия и др.).	При относительной или абсолютной передозировке сахароснижающих средств (гипогликемическая). При голодании (алиментарно- дистрофическая). При интоксикациях (алкогольная, опиатная, барбитуратовая, отравления транквилизаторами, метанолом, угарным газом и др.). При перегревании (гипертермическая или «тепловой удар»). При переохлаждении. При электротравме и др.

 

Для оценки прогноза и выбора тактики лечения весьма важно определить, что привело к развитию коматозного состояния:

· очаговое поражение полушарий головного мозга,

· поражение ствола мозга,

· диффузное поражение коры и ствола мозга.

При этом первые два варианта характерны для первичных, а последний встречается почти исключительно при вторичных комах.

Клиника.

Ведущим в клинической картине любой комы является выключение сознания с утратой восприятия окружающего и самого себя. Кома может развиваться внезапно (почти мгновенно), быстро (за период от нескольких минут до 1-3 ч.) и постепенно: в течение нескольких часов или дней (медленное развитие комы).

В практическом отношении определённые преимущества имеет классификация, предполагающая выделение прекомы и 4 степеней тяжести (стадий развития) коматозного состояния. Чем глубже степень комы и больше ее длительность, тем хуже прогноз. Борьба за жизнь больного, находящегося в коме I-II степени, может быть перспективна. Общая длительность коматозного состояния не превышает 2-4 нед. При затянувшейся коме наступает вегетативное состояние или же больной погибает.

В соответствии с классификацией нарушений сознания А.Н. Коновалова и Т.А. Доброхотовой (1998), созданной в процессе обследования больных с черепно-мозговой травмой, выделяется 7 уровней состояния сознания: сознание ясное, оглушение умеренное, оглушение глубокое, сопор, кома умеренная, кома глубокая и кома терминальная. Эта классификация может быть применена и при дифференцировке нарушений сознания у других больных неврологического профиля, а также у соматических больных с неврологическими осложнениями.

Ясное сознание – сохранность всех психических функций, прежде всего способности к правильному восприятию и осмыслению окружающего мира и собственного «Я». Ведущие признаки – бодрствование, полная ориентировка, адекватные реакции.

Оглушение – частичное выключение сознания с сохранностью словесного контакта на фоне повышения порога восприятия всех внешних раздражителей и снижения собственной активности. Возникает при экзогенных или эндогенных интоксикациях, при мозговой травме, повышении внутричерепного давления.

При умеренном оглушении активное внимание снижено, речевой контакт возможен, иногда требуется повторение вопроса, ответы на вопросы лаконичные. Больной открывает глаза спонтанно или сразу же при обращении к нему. Двигательная реакция на боль активная, целенаправленная. Отмечаются истощаемость, вялость, обеднение мимики, сонливость. Контроль за функциями тазовых органов сохранен. Ориентация во времени, лицах, окружающей обстановке может быть неполной, и в связи с этим поведение временами неупорядоченное.

В случаях глубокого оглушения отмечается выраженная сонливость, речевой контакт существенно затруднен. Вопросы и задания нередко приходится повторять. Больной отвечает на вопросы с выраженным промедлением, чаще односложно, возможны персеверации, выполняет лишь элементарные задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку и т.п.), но почти мгновенно истощается. Координированная защитная реакция на боль сохранена. Выражена дезориентация в обстановке, месте, времени, лицах и др. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен.

Сопор – выключение сознания с отсутствием словесного контакта при сохранности координированных защитных реакций на болевые раздражители. Больной обычно лежит с закрытыми глазами, словесные команды не выполняет, неподвижен или производит автоматизированные стереотипные движения. При нанесении болевых раздражителей у больного возникают координированные защитные движения конечностями, направленные на их устранение, поворачивание в постели, а также страдальческие гримасы, стоны. Возможно открывание глаз в ответ на боль, резкий звук. Зрачковые, корнеальные, глотательные и глубокие рефлексы сохранены. Контроль за функциями тазовых органов нарушен. Жизненно важные функции сохранены, либо умеренно изменен один из их параметров.

Прекома

Расстройство сознания характеризуется спутанностью, умеренной оглушенностью; чаще наблюдаются заторможенность, сонливость либо психомоторное возбуждение; возможны психотические состояния (например, при токсической, гипогликемической коме); целенаправленные движения недостаточно координированы; вегетативные функции и соматический статус соответствуют характеру и тяжести основного и сопутствующих заболеваний; все рефлексы сохранены (их изменения возможны при первично-церебральной коме и коме, обусловленной нейротоксическими ядами).

Кома I степени (умеренная кома)

Больного нельзя разбудить, он не открывает глаза, при болевых раздражениях у него некоординированные защитные движения (обычно по типу отдергивания конечностей). Иногда возможно спонтанное двигательное беспокойство. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены, брюшные рефлексы угнетены, сухожильные вариабельны. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные рефлексы. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Контроль за сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без угрожающих отклонений.

Кома II степени (глубокая кома )

Контакт с больным не возможен, резкое ослабление реакций на боль, редкие спонтанные движения некоординированы (хаотичны). Отмечаются патологические типы дыхания (шумное Куссмауля, Чейн-Стокса, чаще с тенденцией к гипервентиляции), возможны непроизвольные мочеиспускания и дефекация. Реакция зрачков на свет резко ослаблена, зрачки часто сужены; корнеальные и глоточные рефлексы сохранены, кожные рефлексы отсутствуют, выявляются пирамидные рефлексы, мышечная дистония, спастические сокращения, фибрилляции отдельных мышц, горметония (смена резкого напряжения мышц конечностей их расслаблением и появлением ранней контрактуры мышц).