Методы обследования больного с переломом челюсти

При обследовании пациентов с повреждениями челюстно-лицевой области используют клинические (общие) и инстру­ментальные (дополнительные) методы. Последние применяют для подтверждения или уточнения диагноза, установленного врачом при первичном обследовании больного'.

Обследование данной группы больных по органам и тканям следует проводить по принятой в общей медицине схеме. Мы на этом разделе не останавливаемся.

1.1. ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

К ним относятся опрос (жалобы, анамнез), осмотр и паль­пация.

1.1.1. Жалобы

Жалобы могут быть специфичными, присущими больным с переломами верхней или нижней челюсти, или общими независимо от локализации перелома.

Характерные жалобы — самопроизвольная боль в челюсти, усиливающаяся при открывании рта, попытке смыкания зуб­ных рядов и пережевывания пищи; изменение конфигурации лица за счет припухлости околочелюстных мягких тканей; из­менение цвета кожи лица; кровотечение изо рта, носа или ушей; невозможность плотно сомкнуть зубы, потеря зубов.

Больные могут жаловаться также на нарушение зрения, снижение тактильной или болевой чувствительности кожи, извращение чувствительности кожи или полную потерю в под­глазничной, скуловой областях или в области нижней губы и подбородка. В ряде случаев больные отмечают головную боль, головокружение, повышение температуры тела и общее пло­хое самочувствие.

Болезненность при открывании рта и приеме пищи появ­ляется у больных с переломами челюстей вследствие смеще­ния отломков, трения их друг о друга и раздражения нервных окончаний в надкостнице и окружающих тканях. Кроме того, боль возникает при растяжении или сокращении травмирован­ных мышц и других мягких тканей, входящих в зону повреж­дения, во время движения челюсти, а также при травмирова­нии нижнего альвеолярного нерва.

Припухлость околочелюстных мягких тканей появляется вследствие травматического отека, имбибирования кровью мягких тканей, редко — гематомы. При позднем обращении пациента к врачу (обычно спустя 3 сут и более) припухлость может быть результатом развившегося острого гнойного вос­палительного процесса.

Цвет кожи лица изменяется при разрыве кровеносных сосудов, пропитывании кровью рыхлой клетчатки и кожи или образовании подкожной либо глубжележащей гема­томы.

Кровотечение изо рта или носа после перелома челюсти возникает из костной раны и раны мягких тканей, покрываю­щих сломанную кость. Кровотечение из уха может быть след­ствием разрыва барабанной перепонки от сильного давления на нее потока воздуха, воды, инородного тела и при травме нижней стенки наружного слухового прохода отломком вет­ви нижней челюсти при переломе мыщелкового отростка. Кро­ме того, оно может возникнуть при переломе пирамиды ви­сочной кости с одновременным разрывом барабанной пере­понки.

Нарушение прикуса (невозможность правильно сомкнуть зубы) отмечается у больных при переломе челюсти и смеще­нии отломков в вертикальной и горизонтальной плоскостях (вниз, вверх, латерально, медиально). Особенно значительное смещение отмечается при отсутствии зубов на отломках.

Выделяют три причины смещения отломков челюсти:

а тяга жевательных мышц, прикрепляющихся к отломкам нижней или верхней челюстей. К ним относятся подни­мающие и опускающие нижнюю челюсть мышцы, так называемые задняя и передняя группы (рис. 1.1);

▲ собственный вес отломка и мышц, прикрепляющихся к нему и увеличивающих его вес. Последнее особенно ха­рактерно для больных с переломом верхней челюсти.

Первые две причины являются основными и постоянно действующими силами, приводящими иногда к значительно­му смещению отломков челюсти;

Рис. 1.1. Схематическое изображение жевательных мышц и направле­ние их тяги.

а: 1 — m.temporalis; 2 — m.masseter; 3 — m.pterygoideus medialis; 4 —

m.pterygoideus lateralis; 5 — m.geniohyoideus; 6 — m.digastricus; 7 —

m.mylohyoideus; 6: 1 — m.temporalis; 2 — m.digastricus; 3 — m.hyoglossus; 4 —

os hyoideum; 5 — m.mylohyoideus.

▲ третья причина — сила, действовавшая кратковременно и разрушившая кость. В ряде случаев она может выходить по значимости на первый план при тяжелых транспорт­ных или производственных авариях.

Потеря зубов возможна вследствие их полного вывиха или перелома. Иногда больной приносит с собой выпавший зуб; в этом случае врач может провести его реплантацию.

В результате травмы может возникнуть нарушение зрения: двоение в глазах, косоглазие, слепота и др., обычно они на­блюдаются у больных с переломом верхней челюсти по верх­нему типу. Иногда нарушение зрения отмечается при одновре­менном повреждении глазного яблока или редко — у больных с сочетанными повреждениями головного мозга и переломом нижней челюсти.

Изменение чувствительности кожи подглазничной, реже скуловой области специфично для больных с переломом верх­ней челюсти, при котором может происходить ущемление или разрыв подглазничного или скулового нерва. Онемение кожи нижней губы и подбородка характерно для пациентов с пере­ломом нижней челюсти. Это связано с травмой нижнего лу-ночкового нерва.

Головная боль, головокружение, нарушение сна, вялость чаще присущи больным, у которых в результате травмы воз­никали сотрясение или ушиб головного мозга, интракрани-альные гематомы.

1.1.2. Анамнез заболевания

Опрос больного с повреждением челюсти имеет не только клиническое, но и юридическое значение. Заполненная врачом история болезни является основным юридическим документом в случае возникновения конфликтных ситуаций и необходи­мости проведения судебно-медицинской экспертизы. Поэтому, кроме детального расспроса о появлении симптомов перелома челюсти, следует задать пациенту три вопроса:

• когда произошла травма?

• где произошла травма?

• кто, по мнению больного, виноват в произошедшем,
причины возникновения травмы?

«Когда?». Время, прошедшее с момента травмы, играет ре­шающую роль при выборе метода оказания неотложной помо­щи и лечения или при определении последующей тактики ведения больного. Если пострадавший обращается в лечебное учреждение в первые часы или сутки после перелома челюсти

или повреждения мягких тканей, первичная хирургическая обработка раны производится в самые благоприятные сроки и заканчивается наложением глухих швов, возможно примене­ние любых методов остеосинтеза, оправдано бережное отно­шение к зубам в линии перелома и т.д.

Обращение пострадавшего в медицинское учреждение в поздние сроки с момента травмы (2—3 сут и более) предпо­лагает отказ от некоторых методов остеосинтеза, увеличение комплекса используемых при лечении больного препаратов антимикробного и противовоспалительного ряда, расширение показаний к удалению зуба, находящегося в щели перелома. Время предопределяет возможность осложненного остеоге-неза: травматический остеомиелит, травматический верхнече­люстной синусит (гайморит), замедленная консолидация от­ломков, ложный сустав. Это связано со сроками иммобилиза­ции: при ее осуществлении в первые 2 сут имеются наиболее благоприятные условия для реализации неосложненного остео-генеза. Если больной обращается к специалисту через 3 сут и более после травмы, возникает вероятность осложненного ос-теогенеза, так как процесс дифференцировки клеток уже за­кончился в условиях, неблагоприятных для пополнения пула клеток остеогенного ряда, и происходит пролиферация не-остеогенных клеток. А это — взаимоисключающие процессы. Поэтому установление временного фактора весьма существен­но для определения тактики лечения больного.

«Где?». Место получения травмы играет роль в диагностике перелома и определении правовой ответственности того или иного субъекта. Если травма произошла на производстве или в пределах одного часа до начала и после окончания работы, оплата больничного листа производится с первого дня нетру­доспособности. Такая травма называется производственной. Кроме того, в случае получения травмы в условиях производ­ства организация обязана оплачивать все расходы пострадав­шего на необходимое медицинское и реабилитационное обслу­живание. В случае инвалидизации сотрудник предприятия, по вине которого и на территории которого в рабочее время про­изошла травма, имеет право на дополнительные доплаты к имеющимся тарификационным сеткам пенсионного обеспече­ния (доплата за увечье).

Бытовая травма (непроизводственная) происходит вне рабочего времени пострадавшего. В настоящее время принят за­кон, по которому оплата дней нетрудоспособности в случае бытовой травмы, так же как и в случае производственной, осуществляется с первого нерабочего дня. Однако лекарства и реабилитационные мероприятия оплачиваются за счет средств больного.

Следует заметить, что расходы по лечению больного осу­ществляются из фондов бюджетного финансирования, обяза­тельной и добровольной медицинской страховок.

Нетрудоспособность, вызванная любой травмой, получен­ной в состоянии алкогольного опьянения, не оплачивается государством.

«Кто?». Виновник повреждения чаще всего устанавливается со слов больного, иногда — на основании свидетельских по­казаний и составленного акта. Довольно часто пациенты с пе­реломом челюсти по тем или иным причинам скрывают ви­новника травмы. Врач — не следователь. Однако он должен объяснить больному, что его рассказ о причинах, повлекших за собой развитие болезни, будет зафиксирован в документе — истории болезни и в случае возникновения в дальнейшем не­обходимости юридического расследования произошедшего кон­фликта явится основным свидетельским показанием. Иногда больные в период лечения изменяют анамнестические данные, касающиеся виновника происшедшего. В этом случае первая запись в истории болезни может сыграть решающую роль в определении юридического заключения, о чем врач обязан предупредить больного, тем более, что оплата лечебно-диаг­ностических и реабилитационных мероприятий, иногда доволь­но длительных (месяц и более), осуществляется за счет винов­ной стороны.

При опросе необходимо выяснить, имелись у больного вслед за травмой такие симптомы, как тошнота, рвота, потеря со­знания, характерные для сотрясения или ушиба головного мозга. Указанные симптомы могут появиться также у пациентов с переломом челюсти, находившихся в момент травмы в силь­ном алкогольном опьянении. В этом случае вопрос о диагнозе решает врач-невропатолог.

При подозрении на сотрясение головного мозга или дру­гую черепно-мозговую травму стоматолог обязан направить больного на консультацию к врачу-невропатологу или нейро­хирургу. До консультации не рекомендуется проводить иммо­билизацию отломков, так как возможно позднее проявление неврологического статуса со всеми вытекающими отсюда по­следствиями (тошнота, рвота и др.) вплоть до летального ис­хода. Больного с подозрением на сотрясение головного мозга врач не имеет права отпускать домой или направлять на кон­сультацию к невропатологу в другую клинику. В этом случае необходимо вызвать специалиста к больному или направить его в другую клинику на машине «Скорая помощь» в сопровож­дении медицинского персонала. Все больные с черепно-моз­говой травмой независимо от степени ее тяжести подлежат немедленной госпитализации.

В некоторых случаях выяснить жалобы и собрать анамнез не удается (при бессознательном состоянии больного или состо­янии сильного алкогольного опьянения). Частичную информа­цию можно получить со слов сопровождающего медицинского персонала или родственников. Особенно важно выяснить об­стоятельства травмы, ее происхождение, время, прошедшее с момента травмы, возможную потерю крови.

В данной монографии не будут освещаться вопросы, каса­ющиеся сочетанной травмы, однако врач всегда должен по­мнить о возможности повреждений у пострадавшего органов зрения, слуха, грудной клетки, брюшной полости и др.

1.1.3. Осмотр и пальпация

При осмотре лица больного, получившего травму, обнару­живают припухлость мягких тканей в области нижней трети лица, что указывает на возможную травму нижней челюсти. Эта припухлость начинает развиваться вслед за выходом из разру­шенных тканей биологически активных веществ (гистамин, серотонин, брадикинин), резко усиливающих проницаемость стенок капилляров и способствующих быстрому нарастанию отека, который принято называть травматическим. Обычно он достигает максимума в конце 3-х суток с момента травмы, и его выраженность зависит от силы нанесенного удара и реак­тивности организма.

Кожа над отечными тканями имеет нормальную окраску, слегка или значительно натянута. На ней бывают царапины, ссадины или раны. В некоторых случаях кожа над припухлос­тью розового или красного цвета, лоснится, что указывает на появление воспалительного инфильтрата — осложнения пе­релома, который возникает обычно на 3—5-е сутки с момента травмы. Если кожа над припухлостью синюшного или сине-фиолетового цвета и слегка натянута, можно думать о крово­излиянии в мягкие ткани и прежде всего в подкожную клет­чатку. Обычно эти «синяки» локализуются в области боково­го отдела тела нижней челюсти, подбородка или в области угла челюсти, т.е. там, где повреждается крупный сосуд (на­пример, нижняя луночковая артерия и вена). По прошествии 2—3 дней излившаяся кровь начинает распространяться вниз, последовательно окрашивая ткани в зеленый, желто-зеленый и желтый цвета вследствие превращения гемоглобина в ге-мосидерин. При больших кровоизлияниях происходит окраши­вание кожи шеи, передней поверхности грудной клетки и даже живота.

Средняя линия подбородка может быть смещена в сторону,

и если у больного в анамнезе не было такой деформации, можно предположить перелом нижней челюсти.

При травматическом отеке тканей преимущественно сред­ней зоны лица с ограниченным распространением на сосед­ние зоны можно думать о переломе верхней челюсти. При тя­желой травме лица, сопровождающейся переломом верхней челюсти, отек мягких тканей бывает так велик, что лицо боль­ного приобретает лунообразную форму. Появление в ближай­шие часы после травмы кровоизлияния в рыхлую клетчатку обоих век — симптом очков — указывает на возможность пе­релома основания черепа. Иногда кровоизлияния локализуют­ся в основном в клетчатке нижнего и отчасти — верхнего века, что должно навести на мысль о вероятном переломе верхней челюсти. Однако эти симптомы не являются абсолютно прису­щими только переломам верхней челюсти. Такое же кровоиз­лияние может наблюдаться, например, и при переломе кос­тей носа или скуловой кости. Кроме того, при обширной травме лица возможно кровоизлияние и в других участках, что мас­кирует его типичную локализацию, важную для диагностики

перелома.

Клиницисты отмечают, что быстрое развитие окологлаз­ничного кровоизлияния характерно для повреждения мягких тканей и костей глазницы. Медленное его развитие (спустя 1—2 сут) свидетельствует в пользу перелома основания черепа.

При свежих переломах кровотечение из носа обычно мас­кирует истечение ликвора (спинномозговой жидкости) из по­лости черепа. Ликвор плохо свертывается и поэтому имеет тен­денцию к длительному истечению. Вместе с ликвором теряют­ся белки, появляется опасность восходящей инфекции с раз­витием мозговых воспалительных осложнений. Заметить ликвор бывает трудно или даже невозможно, если он, вытекая, сме­шивается с кровью. Для его обнаружения голову больного на­клоняют вперед (вниз) и подносят салфетку к носу, на кото­рую падает несколько капель крови. Можно использовать и фильтровальную бумагу или школьную промокашку: через несколько минут кровь свернется и превратится в четкое пят­но (или комочек), которое будет окружено кольцом светло-желтого цвета. Это так называемый симптом медицинской сал­фетки, или двойного пятна, указывающий на наличие ликво­ра в крови.

Ликворея из носа (ринорея) свидетельствует о переломе основания черепа. Для ринореи недостаточно перелома тела клиновидной или решетчатой кости. Одновременно должен произойти разрыв твердой мозговой оболочки и слизистой оболочки свода полости носа или свода носоглотки. По про­шествии нескольких дней, когда кровотечение из носа прекра-

тится, при наклоне головы больного вперед можно наблюдать выделение прозрачного ликвора из носа в виде капель или тонкой струйки. Кроме того, ринорея усиливается при нату-живании, наклоне головы больного вперед или сдавливании крупных вен шеи пальцами. Однако такое же истечение жид­кости из носа может происходить у травмированного больного вследствие острого респираторного заболевания верхних дыха­тельных путей. С целью дифференцировки подносят к носу больного носовой платок и просят наклонить голову вперед, чтобы собрать на него носовое отделяемое. Если после высы­хания платка он остается мягким, эта жидкость — ликвор, если платок становится как бы накрахмаленным, жестким, это — слизистое отделяемое из носа (симптом носового платка).

Скрытый ликвор можно определить с помощью биохимичес­кого анализа жидкости: в ликворе содержится 10—50 мг% са­хара и 20—33 мг% белка, а секрет слизистой оболочки носа не содержит сахара и белка в нем не более 1 %. Для биохими­ческого анализа собирают слизистые выделения из носа и ис­следуют их с целью обнаружения сахара и белка. Этот тест неприемлем, если ликвор находится в смеси с кровью.

Более точен тест на скрытый ликвор с помощью индиффе­рентных красителей: эндолюмбально вводят 1 мл 1 % раство­ра уранина и затем в наружные слуховые проходы и обе ноз­дри больного вставляют ватные тампоны; если они через час окрашиваются в розовый цвет, это говорит о скрытой ликво-рее. Краситель можно заменить радиоактивным фосфором, который через час после введения может быть обнаружен на тампоне радиометрически.

Очень редко удается наблюдать кровотечение из уха, кото­рое может возникать по разным причинам, порой не связан­ным с переломом челюсти. Об этом будет подробно сказано в соответствующих разделах.

Только после тщательного осмотра лица больного приступа­ют к пальпации. При ощупывании мягких тканей по ощуще­ниям врача и болезненной реакции пострадавшего удается дифференцировать травматический отек (мягкий, безболезнен­ный) и воспалительный инфильтрат (плотный, болезненный). Окрашивание кожи гемоглобином (гемосидерином) и некото­рое безболезненное или слегка болезненное уплотнение под­лежащих тканей свидетельствуют о кровоизлиянии в них.

Иногда при ощупывании мягких тканей удается ощутить крепитацию, чаще всего обусловленную воздушной эмфиземой (проникновением воздуха в рыхлую клетчатку) при переломе стенки воздухоносной пазухи. Такая крепитация обычно обна­руживается в подглазничной области и может возникать при переломах верхней челюсти. Чтобы убедиться, что эта крепи-

тация связана с воздушной эмфиземой, а не с перемещением и трением отломков челюсти друг о друга, необходимо паль­цами собрать ткани в складку. Появление характерного звука, возникающего от перемещения и лопания пузырьков воздуха в тканях при сдавливании их пальцами, свидетельствует об эмфиземе. Если этот звук при собирании кожи в складку не определяется, можно говорить об отсутствии эмфиземы и об оскольчатом переломе верхней челюсти; мелкие осколки, тру­щиеся один о другой, создают этот звук, при этом появляется

резкая боль.

Используя острый конец инъекционной иглы или легкое прикосновение к коже подушечкой II пальца, врач проверяет чувствительность кожи носа, верхней губы и подглазничной области. Парестезия или анестезия этих областей возникает при прохождении линии перелома через подглазничный канал, а сместившийся отломок разрывает подглазничный нерв или ущемляет его в этом канале. Если линия перелома верхней челюсти проходит не по нижней стенке глазницы, а по ниж­нему краю наружной стенки орбиты и через тело скуловой кости, может пострадать скуловой нерв, а нарушение чувстви­тельности обнаружится в скуловой и височной областях.

Перелом нижней челюсти со смещением отломков на уча­стке от середины ветви до подбородочного отверстия может сопровождаться повреждением нижнего луночкового нерва и, следовательно, потерей чувствительности кожи нижней губы и подбородка. Чувствительность кожи определяют поочередным прикосновением острого и тупого концов инъекционной иглы (или II пальца врача) к правой и левой половине губы и под­бородка. Одинаковые ощущения говорят либо об отсутствии повреждения нерва, либо о двустороннем его повреждении. Для сравнения может быть использована кожа щеки или верхней

губы.

Пальпация костных образований должна быть методичной. Верхнюю челюсть начинают ощупывать в области надперено­сья, затем пальпируют верхний, наружный, нижний и внут­ренний края орбиты (обычные места прохождения щели пе­релома при повреждении верхней челюсти) и скуловую дугу. При обнаружении костной деформации в виде ступенек или углублений, а также болезненности в этом месте можно пред­положить перелом верхней челюсти со смещением отломка. В случае значительного отека мягких тканей несильным про­должительным давлением пальца удается вытеснить отечную жидкость и ощутить кость.

Наибольшую информацию о целости нижней челюсти удается получить при ощупывании основания тела челюсти и заднего края ветви, т.е. наиболее узких поверхностей нижней челюсти. Паль-

пацию лучше начинать с мыщелкового отростка и постепенно перемещать пальцы вниз по ветви, а затем вперед по телу че­люсти. Этот совет основан на том, что подавляющее большин­ство линий перелома в плоскости челюсти имеет наклон спе­реди назад и при смещении большего отломка вниз (что про­исходит всегда) острый шип или угол излома большего отломка ощущается лучше при смещении пальцев врача сзади наперед. Если отек препятствует ощупыванию челюсти, следует приме­нить прием, описанный выше.

Пальпация наружной поверхности верхнего отдела ветви челюсти дает дополнительную информацию о состоянии мы­щелкового отростка. Обнаружение костной ступеньки будет говорить о переломе мыщелкового отростка и смещении его конца внутрь. Проваливание пальца в нижнечелюстную ямку указывает на перелом мыщелкового отростка, полный вывих головки нижней челюсти и смещение ее в подвисочную ямку.

Определение амплитуды движения головки нижней челюс­ти является важным диагностическим приемом. Для этого ука­зательные пальцы обеих рук помещают на кожу в области го­ловок или вводят их в наружные слуховые проходы, прижи­мая к передней стенке. При перемещении нижней челюсти вверх-вниз, а также ее смещении вправо-влево амплитуда дви­жения ее головки на стороне перелома будет снижена (при переломах в пределах от клыка до второго моляра) или вовсе отсутствовать (при переломах в области угла, ветви и мыщел­кового отростка).

При подозрении на перелом нижней челюсти обследование лица больного заканчивают определением симптома нагрузки. Симптом нагрузки — это боль, возникающая в области пере­лома при надавливании на отдаленные от него участки челю­сти. Симптом нагрузки в области нижней челюсти в отличие от верхней является очень важным, так как:

▲ позволяет произвести топическую диагностику перелома
еще до обследования преддверия и полости рта больного;

▲ направляет внимание врача на обследование конкретных
участков во рту больного.

Общепризнанными считаются три основные точки нагрузки нижней челюсти: подбородок, наружная поверхность углов нижней челюсти и нижняя поверхность угла нижней челюсти. Надавливая на подбородок спереди-назад, спереди-справа-на­лево и спереди-слева-направо, вызывают боль в области пере­лома и таким образом обнаруживают перелом в области тела, угла, ветви и мыщелкового отростка. Одновременное надавли­вание к средней линии в области углов нижней челюсти по-

Рис.1.2. Схематическое изображение направлений давления на нижнюю челюсть при проведении симптома нагрузки.

зволяет выявить перелом в подбородочном отделе. Надавлива­ние на нижнюю челюсть в области угла снизу вверх, сопро­вождающееся болью в области ветви или мыщелкового отрос­тка, позволяет заподозрить его перелом (рис. 1.2).

Место для давления на челюсть всегда выбирают вдали от места травмы (приложения силы). При давлении на челюсть происходит небольшое смещение отломков и травмирование надкостницы, очень богатой нервными окончаниями. Поэтому перед тем как приступить к выявлению симптома нагрузки, больного предупреждают о возможном возникновении болез­ненности в каком-то участке нижней челюсти, который он должен показать одним пальцем. Этот симптом особенно це­нен в тех случаях, когда в силу определенных обстоятельств (большой отек, воспалительный инфильтрат, отсутствие сме­щения отломков) обнаружить костную ступеньку не удается. Этот симптом почти во всех случаях позволяет поставить диаг­ноз и локализовать область перелома.

Лишь в одном случае симптом нагрузки может ввести в заблуждение: он будет положительным при травматическом артрите височно-нижнечелюстного сустава. При этом повреж­дении происходит частичный или полный разрыв связок, су­ставной капсулы и внутрисуставного мениска, что сопровож­дается болью, усиливающейся при надавливании на нижнюю челюсть и имитирующей перелом мыщелкового отростка. Од­нако обнаружение других симптомов перелома, описанных выше, позволяет избежать ошибки в диагностике. Дополнитель­ная точка приложения нагрузки на нижнюю челюсть — тело нижней челюсти с одной стороны в направлении противопо-

ложного угла. При необходимости это может быть повторено и с другой стороны.

М.Б.Швырков рекомендует определять щель перелома то­чечной пальпацией нижней челюсти. Для этого врач II паль­цем через каждые 0,5 см оказывает легкое давление на осно­вание нижней челюсти, перемещая его от безболезненной точки в сторону болезненной. О болезненной точке больной сообща­ет голосом или жестом. Эту точку отмечают на коже краской. Для большей уверенности исследование можно повторить. Да­лее палец перемещают вверх на 1 см и повторяют поиски вто­рой болезненной точки, также отмечая ее краской. Третью точку находят на 1 см выше второй. Соединив три точки краской, определяют на коже лица проекцию линии перелома.

Обследование лимфатических узлов у больных с перелома­ми челюсти осуществляют по общепринятой методике.

Завершив обследование лица больного, приступают к ос­мотру преддверия рта. После максимального разведения губ и щек определяют соотношение зубных рядов при сомкнутых че­люстях. При смещении отломков контакт зубов обычно нару­шен, средняя линия, судя по уздечке нижней губы или меж­зубному промежутку между центральными резцами, смещена в сторону перелома на несколько миллиметров.

Известные закономерности смещения отломков при одно-и двусторонних переломах нижней челюсти и переломах верх­ней челюсти уже на этом этапе обследования больного позво­ляют поставить предварительный диагноз. Сложнее обстоит дело при множественных переломах, когда отломки смещаются бес­порядочно.

В целом смещение отломков подчиняется следующему пра­вилу: большой отломок смещается вниз и в сторону перелома, меньший отломок — вверх и внутрь (рис. 1.3). Направление пе­ремещения отломков в основном зависит от тяги жевательных мышц, собственной массы отломка и положения плоскости излома челюсти в пространстве. На практике данное правило действительно только при односторонних переломах. Особен­ности смещения отломков в зависимости от локализации пе­релома будут рассмотрены при описании клинической карти­ны переломов отдельных участков челюсти.

При локальной травме зуба (или зубов) можно видеть не­правильное положение коронки зуба, отсутствие коронки зуба или ее части, обнажение корня зуба или отсутствие его в лун­ке, которая обычно бывает заполнена кровью.

На десне в области перелома нижней челюсти по возраста­ющей степени повреждения можно обнаружить отек слизис­той оболочки, кровоизлияние, распространяющееся на свод преддверия рта, и, наконец, рваную рану, из которой может

Рис.1.3. Смещение отломков при одностороннем переломе тела нижней

челюсти.

сочиться кровь или сукровица. В таком случае в нижнем своде преддверия рта часто выявляется скопление крови или слю­ны, окрашенной кровью.

Кровоизлияние в верхний свод преддверия рта может гово­рить о переломе альвеолярного отростка, верхней челюсти или скуловой кости. При некоторых переломах нижней и верхней челюстей обнаруживают нарушение чувствительности слизис­той оболочки губ и десны.

Рот больной открывает недостаточно хорошо вследствие болезненности в области перелома нижней челюсти. Однако этого бывает достаточно, чтобы определить характер смеще­ния отломков и при их большом смещении увидеть губчатую кость альвеолярной части малого (заднего) отломка нижней че­люсти. При остром воспалительном процессе в области жева­тельных мышц открывание рта резко ограничено.

Очень важным диагностическим признаком перелома нижней челюсти является кровоизлияние в ткани подъязычной области. Дело в том, что кровоизлияние в нижнее преддверие рта мо­жет возникнуть при травме мягких тканей щеки или губы. Ткани подъязычной области не могут быть травмированы извне, так как защищены телом нижней челюсти, но при нарушении целости кости в этом месте они пропитываются кровью, вы­текающей из внутрикостных сосудов, что всегда свидетельствует о переломе.

Кровоизлияние в слизистую оболочку твердого неба, а тем более

Рис.1.4. Положение пальцев рук при определении подвижности отлом­ков нижней челюсти (симптом подвижности отломков).

рваная рана указывают не только на перелом небного отрост­ка, но и на перелом верхней челюсти в сагиттальной плоско­сти. При переломах нижней (в области угла) и верхней челю­стей часто можно видеть кровоизлияние в слизистую оболоч­ку крыловидно-нижнечелюстных складок и боковую стенку глотки. Смещение мягкого неба назад, сужение зева и касание язычком мягкого неба корня языка возникают при переломе и смещении кзади верхней челюсти.

При переломе нижней челюсти в пределах зубного ряда и некоторых переломах верхней челюсти со смещением отлом­ков всегда удается пальпировать костные ступеньки. Однако прямым доказательством перелома челюсти является обнару­жение подвижности отломков. Для этого на нижней челюсти на зубы каждого из предполагаемых отломков помещают II и III пальцы рук, а первые пальцы — на основание челюсти (рис. 1.4). Производя качательные движения отломков, по ощу­щениям и синхронной подвижности зубов устанавливают ло­кализацию линии перелома.

Иногда подвижность отломков нижней челюсти настолько мала, что не ощущается руками и не определяется глазом. В таких случаях можно использовать «эффект зеркальца» (М.Б.Швырков): больного просят облизать зубы для того, чтобы на них образовалась тонкая пленка слюны, переходящая с зуба на зуб. Врач захватывает каждый из предполагаемых отломков пальцами, как было описано выше, и, перемещая свою голо­ву из стороны в сторону, находит такое положение, когда пленка слюны, натянувшаяся между зубами, будет, как зер­кальце, отражать луч света в глаза наблюдателя и блестеть. Даже при микроскопическом смещении отломков челюсти изменя­ется расстояние между зубами на разных отломках, что при­водит к изменению наклона «зеркальца» и исчезновению све­тового зайчика из поля зрения.

При поднадкостничном переломе челюсти (без смещения)

его можно диагностировать с помощью марлевого тампона: больному предлагают плотно прикусить тампон и попытаться его извлечь, не открывая рта. При переломе тампон извлека­ется легко, так как удержать его зубами больной не может вследствие болезненности.

При подозрении на перелом альвеолярного отростка или перелом верхней челюсти II палец левой руки помещают на его вестибулярную поверхность, а пальцами правой руки про­изводят покачивание альвеолярного отростка. Перемещая па­лец вдоль границы между подвижной и неподвижной костью, устанавливают протяженность линии перелома, а следователь­но, величину отломленного фрагмента. Таким же приемом удается диагностировать перелом и вывих зуба.

Симптом нагрузки верхней челюсти определяют при обсле­довании полости рта. Для этого II и III пальцы правой руки одновременно помещают на крючки крыловидных отростков и надавливают вверх. Однако такой способ неудобен вследствие:

▲ позыва на рвоту;

▲ болезненности, возникающей даже у здоровых людей по
причине травмы мягких тканей острым краем крючка;

Л нетипичного расположения щели перелома, когда про­исходит не перелом крыловидного отростка вместе с верхней челюстью, а отделение бугра сломанной верх­ней челюсти от крыловидного отростка.

Поэтому мы рекомендуем надавливать одновременно двумя указанными выше пальцами на зубы мудрости или последние моляры (а при отсутствии моляров — на дистальные отделы гребня альвеолярного отростка верхней челюсти) либо твер­дое небо. При этом больной ощущает боль в средней зоне лица и очень редко может точно указать локальную болезненность. Объясняется это обширностью зоны повреждения, которая во много раз превосходит таковую при переломе нижней челюс­ти. При длительном (около 1 мин) несильном давлении на твердое небо врач может увидеть укорочение средней трети лица, если это исследование производилось при вертикальном положении больного. С целью точного определения линий пе­релома выполняют покачивание верхней челюсти за альвеоляр­ный отросток, помещая II палец левой руки на места предпо­лагаемых переломов (подробнее см. в соответствующих разделах).

Зубы, находящиеся в щели перелома, часто бывают подвиж­ны, что может быть вызвано вывихом или переломом корня. В этом случае у врача может возникнуть ошибочное представление о возможности его легкого удаления. Напротив, в данной ситуа­ции удаление зуба, особенно с заднего (малого) отломка че­люсти, представляет совсем не легкую задачу. Привычное

раскачивание зуба здесь произвести не удается вследствие зна­чительной подвижности отломка, который невозможно проч­но зафиксировать рукой. И если на большем отломке можно воспользоваться элеватором, на меньшем это сделать, как правило, затруднительно.

Перкуссия зубов, прилежащих к щели перелома, бывает болезненной вследствие травматического периодонтита. Одна­ко в целом ряде случаев перкуссия зуба, расположенного кпереди от линии перелома, безболезненна, что является ди­агностическим признаком повреждения нижнего луночкового нерва.

1.2. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Инструментальные методы исследования применяют с це­лью уточнения или верификации клинического диагноза, про­гноза заболевания, оценки эффективности лечения и реаби­литации больного, а также для проведения научно-исследова­тельских изысканий. К этим методам относятся рентгенография, ортопантомография, компьютерная томография, мастикацио-графия, гнатодинамометрия, миография, термовизиография, рео-графия.

1.2.1. Рентгенография