Части нижней челюсти (клиника, диагностика, лечение)

2.1. АНАТОМИЯ ЗУБОВ И АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Частота и локализация перелома альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти во многом опре­деляются их анатомией. Альвеолярный отросток верхней челю­сти имеет форму дуги, повторяющую форму тела нижнего отдела верхней челюсти. Кривизна его больше всего выражена на уровне первого моляра. Правый и левый альвеолярные от­ростки верхней челюсти соединяет межчелюстной шов. Альвео­лярный отросток имеет вестибулярную, небную поверхность и край, на котором расположены 8 альвеол для корней зубов. Луночки резцов и клыков имеют губную и язычную стенки, а луночки премоляров и моляров — щечную и язычную. На ве­стибулярной поверхности альвеолярного отростка выражены альвеолярные возвышения, которые соответствуют луночкам зубов. Более четко они проявляются у центрального резца и клыка. Луночки отделены друг от друга костными межальвео­лярными перегородками. Луночки многокорневых зубов име­ют межкорневые перегородки, которые отделяют корни друг от друга. По бокам они выстланы твердой пластинкой, кото­рая в области дна прилежит к губчатому веществу альвеоляр­ного отростка, а в краевой части сливается с наружной вести­булярной и внутренней оральной компактными пластинками альвеолярного отростка. Губная, щечная и язычная стенки лу­ночек в нижней части состоят из трех слоев: твердой пластин­ки, губчатого вещества и компактной пластинки альвеолярно­го отростка, а в верхней части — из твердой и компактной пластинки. Твердая пластинка содержит фиброзные волокна, которые принимают участие в фиксации зуба в лунке. Луночка

клыка — самая глубокая, достигающая 18 мм. Межлуночковые и межкорневые перегородки состоят из губчатого вещества, покрытого твердой пластинкой; альвеолярный отросток — из губчатого вещества, заключенного между наружной и внутрен­ней пластинками компактного вещества. Губчатое вещество составляет ²/₃, а компактное — '/₃ общего объема костной ткани альвеолярного отростка. Наружная компактная пластинка тонь­ше внутренней, особенно в области передних зубов. Наружная и внутренняя компактные пластинки, сходясь вместе позади третьего моляра, образуют луночковый бугор.

Альвеолярная часть нижней челюсти также содержит по 8 луночек с каждой стороны. Анатомические обозначения их составляющих не отличаются от таковых для верхней челюсти. Луночки альвеолярной части также выстланы изнутри твердой пластинкой. В верхних отделах стенки луночек состоят из твер­дой и компактной пластинки, а в нижнем отделе между ними расположено некоторое количество губчатого вещества. На вер­шине межлуночковых перегородок и позади луночек твердая пластинка переходит в наружную и внутреннюю компактную пластинки нижней челюсти. Луночки резцов сдавлены с боков, а дно их расположено ближе к губной компактной пластинке. Поэтому в области этих зубов язычная стенка луночек толще, чем губная. Такое же соотношение сохраняется и в области луночек клыков и премоляров. Наиболее глубокой является луночка клыка и второго премоляра. Стенки луночек в облас­ти клыков и премоляров толще, чем в области резцов. Эта разница в области моляров выражена еще больше, особенно у второго большого коренного зуба. Толщина язычной и щечной стенок практически одинаковая. Стенки луночек моляров утол­щены за счет косой и челюстно-подъязычной линий. Следует обратить внимание на то, что общая толщина компактных пластинок и губчатого вещества в области основания тела нижней челюсти меньше, чем в альвеолярной части. Толщина наружной компактной пластинки альвеолярной части больше

внутренней.

В альвеолах челюстей располагаются зубы. Участок челюсти с принадлежащим ему зубом обозначают как сегмент. Зубочелю-стной сегмент включает в себя зуб, луночку и прилежащую к ней часть челюсти, покрытую слизистой оболочкой; связочный аппа­рат, фиксирующий зуб в лунке; сосуды и нервы. Каждый зуб со­стоит из коронки, шейки и корня (от одного до трех). Твердая основа зуба — дентин, который по строению похож на кость.

Дентин коронки зуба покрыт слоем зубной эмали, а ден­тин корня — зубным цементом. Эмаль коронки и цемент кор­ня соединяются у шейки зуба. Дентин состоит из основного вещества и отростков одонтобластов, тела которых находятся

в периферических отделах пульпы зуба. Различают наружный (плащевой) и внутренний (околопульпарный) дентин. Самый внутренний слой пульпарного дентина необызвествлен и на­зывается дентиногенной зоной (предентин). Эта зона является местом постоянного роста дентина. Эмаль состоит из эмалевых призм. Толщина ее 0,01 мм у шейки зуба и до 1,7 мм на уров­не жевательных бугорков моляров. Это самая твердая ткань тела человека. Цемент — грубоволокнистая кость — состоит из кол-лагенового матрикса, на котором фиксированы кристаллы гид-роксиапатита. Получает питание из периодонта.

Корень зуба прикрепляется к лунке пучками соединитель­нотканных волокон, которые вместе с рыхлой соединительной тканью и клеточными элементами образуют соединительнот­канную оболочку зуба — периодонт. Волокна периодонта на­тянуты между цементом и костью альвеолы. Ширина перио-донтальной щели зубов составляет в области устья альвеолы 0,23—0,27 мм, у шейки — 0,17—0,19 мм, у верхушки корня — 0,16—0,19 мм, на дне альвеолы — 0,23—0,28 мм. Периодонт состоит из коллагеновых волокон фиброзной ткани. В проме­жутках между ее пучками находятся прослойки рыхлой соеди­нительной ткани, в которой залегают клеточные элементы (ги­стиоциты, фибробласты, остеобласты и др.), сосуды и нервы. Направление пучков коллагеновых волокон периодонта неоди­наково в различных его отделах. В краевом периодонте (устье лунки) различают зубодесневую, зубоальвеолярную и межзуб­ные группы пучков волокон. Ниже устья альвеолы — косые зубоальвеолярные и верхушечные группы пучков волокон.

Выше было сказано, что зубочелюстной сегмент объединя­ет участок челюсти и зуб с периодонтом. Выделяют сегменты соответственно каждому зубу. Граница между ними проходит через середину межзубного промежутка. Основу каждого сег­мента составляет альвеолярный отросток. Поперечное сечение его в области резцовых сегментов приближается к треугольни­ку, основание которого на верхней челюсти обращено вверх, а на нижней — вниз. В области премолярно- и молярочелюст- • ных сегментов он больше напоминает прямоугольник. Наруж­ная и внутренняя стенки в области сегментов представлены тонкими компактными пластинками, между которыми распо­ложены слой губчатого вещества и корень зуба с периодонтом. Наружная компактная пластинка тоньше внутренней, особен­но в области резцовых и Клыковых сегментов. Костные балки губчатого вещества сегментов расположены по высоте челюс­ти. На нижней челюсти в области моляров сегменты имеют форму треугольника, основание которого обращено вверх, а в области, премоляров — близко к овалу. Содержимое сегментов нижней челюсти не отличается от содержимого верхней. Тол-

щина компактного вещества неодинакова не только в различ­ных сегментах, но и в пределах одного из них. Наружная ком­пактная пластинка более толстая в области молярочелюстных сегментов, более тонкая — в области подбородочного отвер­стия. Внутренняя стенка более толстая в области Клыковых сегментов, а более тонкая — в области молярочелюстных. Губ­чатое вещество в области сегментов построено из прямых ко­стных балок, расположенных по длине отростка.

2.2. ВЫВИХ ЗУБА

Повреждения зубов верхней челюсти, по данным литерату­ры, составляют 64,4 %, нижней — 22,1 %, обеих челюстей одновременно — 13,5 %. Таким образом, травматические по­ вреждения зубов верхней челюсти встречаются в 3 раза чаще, чем зубов нижней челюсти.

Причина вывиха зуба — сила, приложенная к коронке зуба: удар, откусывание жесткой пищи, попадание на зуб инород­ного тела в пережевываемом пищевом комке, вредные привыч­ки (открывание зубами пивной бутылки). При неправильном или неаккуратном применении зубоврачебных щипцов или элеваторов для удаления зубов (штыковидного) или корней (прямого, углово­го) может произойти вывих рядом расположенного зуба. Вслед­ствие приложенного усилия весь зуб смещается в определен­ном направлении, что сопровождается изменением взаимоот­ношения корня зуба со стенками альвеолы. При этом проис­ходят частичный или полный разрыв волокон периодонта, различной степени повреждения сосудисто-нервного пучка зуба. Клинически это может проявляться частичным или полным вывихом зуба из альвеолы. Зависит это от направления и вы­раженности действующей силы, места ее приложения, возра­стных особенностей строения костной ткани. Различают непол­ный, полный и вколоченный вывихи зуба. Вывих может быть изолированным, сопровождаться переломом коронки или корня зуба, переломом альвеолярного отростка или челюсти.

2.2.1. Неполный вывих

Неполный вывих характеризуется разрывом части волокон пе­риодонта. Неразорвавшиеся волокна, как правило, растянуты на большем или меньшем протяжении.

При неполном вывихе чаще Есего изменяется положение коронки зуба в зубном ряду и корня по отношению к стенкам альвеолы. В зависимости от направления места приложения и

силы удара зуб может сместиться в сторону окклюзионной плоскости, соседнего зуба, в губную или оральную сторону, повернуться вокруг оси. Все это приводит к нарушению фор­мы зубного ряда. Коронка и корень зуба всегда смещаются в противоположном направлении. Неполный вывих может соче­таться с переломом коронки или корня зуба, переломом аль­веолярного отростка. Цацьные^калуются на самопроизвольную боль в зубе различной интенсивности и характера, усиливаю­щуюся при откусывании или пережевывании пищи; на непра­вильное положение зуба, его подвижность; невозможность правильно сомкнуть зубы. Указанные жалобы больные связы­вают с полученной несколько часов назад травмой (удар по зубам, падение на край стола, спинку стула и др.). При внеш­нем осмотре определяются отек верхней или нижней губы, щеки, ссадины на коже, кровоподтек, раны на губе и другие следы приложенной силы. Рот у больного иногда полуоткрыт, так как смыкание зубов в положении центральной окклюзии может сопровождаться болью, особенно выраженной при сме­щении зуба в направлении окклюзионной плоскости или ниж­него зуба — вестибулярно, верхнего — в небную сторону. Дес­на отечна, гиперемирована, пальпация ее болезненна. Из зу-бодесневой щели может выделяться кровь. Положение корон­ки зуба по отношению к соседним зубам неправильное. Зуб подвижен в нескольких направлениях, перкуссия его, как вер­тикальная, так и горизонтальная, резко болезненна. При фик­сации II пальца левой руки в проекции корня зуба и осторожном смещении его коронки правой рукой можно определить подвиж­ность корня на всем его протяжении. Этот простой клиничес­кий прием позволяет отличить вывих зуба от перелома его кор­ня. В последнем случае определяется подвижность только час­ти корня, связанного с коронкой зуба (т.е. до линии перелома).

При смещении зуба в сторону определяется промежуток между коронкой вывихнутого зуба и коронкой рядом стоящего со стороны, противоположной наклону зуба. Корень при этом будет смещаться в противоположную от наклона коронки сто­рону. Поэтому на рентгенограмме видно сужение или полное отсутствие периодонтальной щели на стороне наклона зуба, а на противоположной — расширение периодонтальной щели, более выраженное по направлению к пришеечной части.

При смещении коронки зуба в оральном или вестибулярном направлении режущий край ее располагается не на одном уровне с таковым соседних зубов. Межзубный промежуток слева и справа от смещенного зуба как бы расширен. При зондирова­нии зубодесневой щели она оказывается глубокой с язычной стороны (в случае смещения коронки вестибулярно) или с вестибулярной (при смещении коронки орально). При перело-

Рис.2.1. Рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти. Не­полный вывих центральных резцов. Видна свободная от корней верху­шечная часть альвеол. Перелом межальвеолярной перегородки между вывихнутыми зубами.

ме стенки лунки у ее альвеолярного края подвижность зуба мо­жет быть значительной. Чаще она возникает при наклоне ко­ронки в вестибулярную сторону. На рентгенограмме корень зуба укорочен из-за его наклонного положения (в противополож­ную коронке сторону). В случае значительного смещения кор­ня верхушечная часть альвеолы свободна от верхушки корня, а периодонтальная щель существенно расширена у боковых поверхностей корня. При умеренном смещении определяется расширение периодонтальнои щели в верхушечной части (у дна альвеолы).

Если зуб смещен в сторону окклюзионной плоскости, то ре­жущий край его располагается ниже (на верхней челюсти) или выше (на нижней челюсти) рядом стоящих зубов. При смыка­нии зубов контактирует только выступающий вывихнутый зуб. Коронка зуба кажется удлиненной из-за обнажения шейки зуба, реже — корня его. Зуб всегда подвижен, степень подвижности находится в прямой зависимости от уровня смещения зуба. Перкуссия его резко болезненна. Зондом можно определить глубокую зубодесневую щель вследствие разрыва круговой связ­ки зуба. На рентгенограмме корень кажется укороченным за счет выдвижения зуба из лунки. Верхушка корня располагается ближе к гребню альвеолярного отростка по сравнению с соседними зубами. Определяется равномерное расширение периодонталь-

ной щели и свободное от верхушки корня дно альвеолы (рис.2.1). При повороте зуба вокруг оси режущий край коронки зуба расположен под некоторым углом к продольной оси зуб­ной дуги. Между коронкой вывихнутого зуба и рядом стоящим образуется зазор. При повороте зуба, корень которого сплю­щен с боков (нижние резцы, верхние клыки), более широкая часть корня перемещается в сторону узкой части альвеолы. Поэтому на рентгенограмме видно сужение периодонтальнои щели или она вообще не определяется. При неполном вывихе в определенной степени повреждаются пульпа зуба, периодонт и костная ткань альвеолы.

Пульпа зуба нередко сохраняет свою жизнеспособность в случае невыраженного смещения зуба в вестибулярном или оральном направлении, в сторону окклюзионной поверхнос­ти, при повороте зуба вокруг своей оси. Она более устойчива к травме в несформировавшемся корне зуба. У сформирован­ного корня вероятность разрыва сосудисто-нервного пучка у входа в верхушечное отверстие в той же клинической ситуа­ции значительно возрастает.

При неполном вывихе протяженность и выраженность по­вреждения волокон периодонта могут быть различными: растя­жение, надрыв или полный разрыв отдельных волокон или пучков их. На некоторых участках корень зуба сохраняет связь с костью лунки. Перелом края альвеолы вывихнутого зуба про­исходит не всегда и только на незначительном участке. Рент­генологически это, как правило, не улавливается из-за нало­жения этого участка костной ткани на корень зуба.

2.2.2. Полный вывих зуба

При полном вывихе происходит полный разрыв тканей перио­донта и круговой связки зуба. Это сопровождается выпадением зуба из альвеолы под действием приложенной силы или соб­ственной массы. Сосудисто-нервный пучок разрывается, может определяться перелом края альвеолы, вывихнутого зуба. Иног­да зуб удерживается в альвеоле вследствие адгезивных свойств двух влажных поверхностей. Чаще вывихиваются фронтальные зубы верхней челюсти, реже — нижней. Центральные резцы вывихиваются чаще, чем боковые. Реже других подвержены полному вывиху клыки.

Вывихнутый зуб больные иногда приносят врачу. Преобла­дают жалобы на боль в области лунки отсутствующего зуба. Анамнез без особенностей: удар по зубам, падение и др. При внешнем осмотре изменения более выражены, чем при непол­ном вывихе, из-за воздействия большей силы. Лунка вывихну-

того зуба непосредственно после травмы кровоточит, через некоторое время выполняется кровяным сгустком. Слизистая оболочка десны иногда разорвана, что чаще встречается при переломе края альвеолы вывихнутого зуба. Пальпация ее бо­лезненна. Обследование стенок лунки обязательно, так как последующее лечение (реплантация) вывихнутого зуба даст положительный результат лишь при сохранении целости кос­тных структур лунки.

На рентгенограмме определяется свободная от зуба альвео­ла с четкими контурами. Возможно нарушение целости внут­реннего компактного слоя, а иногда и губчатого вещества на определенном участке стенки лунки или ее края.

2.2.3. Вколоченный вывих зуба

При вколоченном вывихе происходит погружение корня зуба в кость альвеолярного отростка и тела челюсти и частичное или полное смещение коронки зуба в альвеолу, что возможно при ударе по режущему краю зуба. Вколоченный вывих чаще всего со­провождается полным разрывом волокон периодонта. Сосуди­сто-нервный пучок, как правило, разрывается. Вследствие вне­дрения широкой части зуба в узкую часть альвеолы костные балочки ее стенки деформируются, сдавливаются и ломаются. Костномозговые пространства сплющиваются и стенки альве­олы раздвигаются. Вколачивание зуба может сочетаться с по­воротом его вокруг оси, смещением в вестибулярном или неб­ном направлении.

Этот вид вывиха признано рациональным выделять в отдель­ную группу. Некоторые авторы считают его разновидностью полного вывиха, однако он может иметь клинико-рентгеноло-гические признаки неполного вывиха. В то же время для него характерны признаки, которые не встречаются при двух преды­дущих: полное исчезновение щели периодонта, перелом стенок альвеолы, разрушение дна альвеолы.

Больные жалуются на самопроизвольную боль в зубе, уко­рочение его высоты, кровотечение из десны, боль при пере­жевывании пищи вследствие травмы тканей вокруг зуба. Резуль­таты осмотра лица не отличаются от приведенных выше. При осмотре полости рта определяется значительное укорочение коронки травмированного зуба. Вначале создается впечатление, что часть коронки отломлена. Однако при тщательном обсле­довании можно обнаружить режущий край коронки зуба, ко­торая может быть повернута вокруг оси, наклонена орально или вестибулярно. Режущий край коронки может выступать над десной или находиться на ее уровне. Иногда коронка зуба не

Рис.2.2. Рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти. Вко­лоченный вывих корня бокового резца. Корень смещен в тело челюсти при попытке его выдалбливания.

видна и определяется лишь в глубине альвеолы при зондиро­вании. Зуб неподвижен вследствие его вколачивания и меха­нического заклинивания в костной ткани. Перкуссия его ма­лоболезненна. Слизистая оболочка десны в проекции вколо­ченного зуба отечная, пальпация ее умеренно болезненная. На рентгенограмме коронка травмированного зуба всегда проеци­руется в лунке, а верхушка корня вколоченного зуба — за пределами лунки. На верхней челюсти она располагается выше, а на нижней — ниже верхушки корня одноименного зуба, занимающего правильное положение в зубном ряду. Перио-

донтальная щель не определяется, так как широкая часть корня внедрилась в более узкую часть альвеолы и вошла в прямой контакт с ее стенками. Кортикальная пластинка аль­веолы также может не определяться, что зависит от степени смещения зуба в альвеолу (рис.2.2). Иногда смещение зуба столь велико, что на рентгенограмме он может определяться в теле челюсти.

2.3. ПЕРЕЛОМ ЗУБА

Причины перелома зуба те же, что и причины вывиха. Кроме того, коронки верхних зубов могут быть сломаны при удалении нижних зубов щипцами, когда, проводя тракцию зуба, врач слу­чайно наносит удар щипцами по зубам верхней челюсти. Пере­лом может возникнуть в любом участке зуба. Возможен отлом части коронки без вскрытия полости зуба и со вскрытием ее, отлом всей коронки, перелом корня на различном уровне, перелом коронки и корня одновременно. Перелом зуба может быть продольным, поперечным, косым. Линия перелома мо­жет проходить по эмали, эмали и дентину, цементу и дентину. Не исключены и другие взаимоотношения. Эти положения отражены в «Классификации острой травмы зуба» [Чупрыни-на Н.М., 1985], из которой мы приводим сведения, касающи­еся перелома зуба.

Перелом (поперечный, косой, продольный):

а) коронки в зоне эмали;

б) коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости
зуба;

в) коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости
зуба;

г) зуба в области эмали, дентина и цемента;

д) корня в пришеечной, средней и верхушечной трети.

Чаще повреждаются зубы верхней челюсти, реже — нижней. Возникает перелом преимущественно центрального, реже — бо­кового резца. Перелом других зубов встречается редко. Однако возможны переломы сразу нескольких зубов.

2.3.1. Перелом коронки зуба

Перелом коронки зуба может произойти в пределах эмали, когда чаще отламывается угол коронки; эмали и дентина с обнажением или без обнажения коронковои пульпы; эмали, дентина и цемента — отлом всей коронки в пришеечной об-

ласти вдоль эмалево-дентиновой границы. С небной стороны ткани скалываются под острым углом, с вестибулярной — под прямым. Уровень прохождения линии перелома определяет вели­чину отламывающейся части коронки и отношение раневой по­верхности к пульповой камере.

В случае отлома части коронки без вскрытия полости зуба больные могут предъявлять жалобы на боль от холодного, го­рячего, механического раздражения; наличие эстетического недостатка. Через сутки и более после травмы иногда развива­ется пульпит вследствие воздействия на пульпу температурных и химических раздражителей, а также инфицирование ее че­рез вскрытые дентинные канальцы. Острые края излома корон­ки травмируют язык, слизистую оболочку губы, что приводит иногда к появлению эрозии, реже — декубитальной язвы. На сохранившейся части коронки зуба встречаются мелкие трещи­ны эмали. В случае вскрытия полости зуба и обнажения пульпы возникает резкая боль, усиливающаяся от температурного, химического и механического раздражения, что заставляет больного обращаться к врачу в ранние сроки после травмы. Особенно мучительна боль при множественном переломе ко­ронки зубов. При осмотре на поверхности излома коронки видна пульпа ярко-красного цвета.

Перелом зуба на уровне шейки — достаточно частая локали­зация. Плоскость перелома может иметь косое направление и частично заходить под десну, т.е. располагаться под слизис­той оболочкой альвеолярного отростка в области коронковои трети корня зуба. Иногда коронка фиксирована обрывками круговой связки зуба. При отломе коронки зуба всегда раз­рывается пульпа, что проявляется соответствующими клини­ческими признаками травматического пульпита. Пульпа розо­вого или синюшно-красного цвета может выступать над по­верхностью корня. Она резко болезненна даже при попадании холодного воздуха, тем более при механическом раздражении. Слизистая оболочка по краям лунки нередко разорвана. Забе­гая вперед, необходимо отметить, что не следует торопиться с удалением корня зуба, так как довольно часто его можно использовать для изготовления штифтового зуба, культевой

вкладки.

Коронково-корневой перелом — это продольный, вдоль оси зуба перелом одновременно коронки и корня. Может возник­нуть при ударе по зубу вдоль вертикальной оси его, при вве­дении в канал зуба штифта, реже при эндодонтических мани­пуляциях. Повреждаются эмаль, дентин, цемент, пульпа. У больного возникает боль во время пережевывания пищи, под­вижность части зуба. На рентгенограмме четко определяется линия перелома.

2.3.2. Перелом корня зуба

Перелом корня зуба может возникнуть вблизи шейки зуба, в средней его части, на границе средней и верхушечной трети, вблизи верхушки. Направление линий перелома чаще поперечное, реже слегка косое. Проходит она через цемент, дентин, пульпу зуба. Если линии перелома две и более, принято говорить об ос-кольчатом переломе корня. По данным Н.М.Чупрыниной и соавт. (1993), корни резцов чаще ломаются между средней и верхушечной третью (69,0 %), одинаково часто — в области шейки и середины (14,5 %), реже — вблизи верхушки корня (2 %). При переломе корня зуба больные могут жаловаться на самопроизвольную ноющую боль в зубе различной интенсив­ности, усиливающуюся при откусывании пищи; подвижность зуба; неудобство и боль при смыкании зубов. Перелом корня всегда сопровождается вывихом его коронковой части. Тогда по­являются клинические признаки, характерные для вывиха зуба.

Определить перелом корня и отличить его от вывиха зуба позволяет простой клинический прием. Если правой рукой про­изводить незначительные по амплитуде качательные движения коронки зуба в переднезаднем направлении, то II пальцем левой руки, находящимся на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, можно ощутить синхронные движения отломленного корня. Удается довольно точно определить уровень перелома корня. Этот прием оказывается недостоверным лишь при переломе верхушки корня зуба. В таких случаях прикосновение к зубу и его перкуссия болезненны, он имеет подвижность, но из-за возросшей толщины стенки лунки в области верхушки корня границу между подвижной и неподвижной частью корня оп­ределить не удается. Ошибочно может быть диагностирован вывих зуба вместо перелома. Однако такие переломы встреча­ются крайне редко (всего 2 %). Цвет коронки зуба обычно не изменен, но при переломах, расположенных недалеко от ко­ронки зуба, она вследствие разрыва пульпы и кровоизлияния в полость зуба может окрашиваться в розовый цвет, а позднее, по мере превращения гемоглобина в гемосидерин, приобре­тать желтоватую окраску.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить лока­лизацию линии перелома, ее направление, характер смещения отломков, состояние периодонта и костной ткани альвеолы. На рентгенограмме линия перелома выглядит в виде узкой или широкой (в зависимости от величины смещения отломков) полоски просветления на корне зуба, иногда со ступенькой, свидетельствующей о смещении отломков в сторону (рис.2.3). Если перелом корня зуба сопровождается переломом стенки альвеолы, то на рентгенограмме можно определить линию

Рис 2 3 Рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти. Пе­релом корня зуба: а — центрального резца в середине корня; б — боко­вого резца в верхней трети корня.

 

разрыва компактной пластинки альвеолярного отростка в пре­делах лунки зуба и полоску просветления в губчатом веществе костной ткани.

2.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВЫВИХОМ ЗУБА

При неполном вывихе зуба под проводниковой анестезией следует аккуратно репонировать его. При этом пальцы распола­гают не только на вывихнутом зубе, но и обязательно на сосед­них и альвеолярном отростке. Это необходимо для предотвраще­ния случайного вывихивания его в противоположном направлении. Давление на зуб следует развивать постепенно и умеренно, чтобы дополнительно не повредить сосудисто-нервный пучок в месте входа его в верхушечное отверстие. Правильность про­веденной репозиции можно определить по отсутствию контакта с антагонистом только репонируемого зуба. Если он определя­ется, необходимо вывести травмированный зуб из окклюзии. Репонировать зуб сложнее, если с момента травмы прошло более 2 сут. Возвращению зуба в правильное положение пре­пятствует организующийся сгусток крови в альеволе. В этой ситуации следует сначала аккуратно произвести незначитель­ную люксацию зуба с последующей репозицией по приведен­ной выше методике. В случае обращения больного за помощью через несколько недель, когда зуб уже укрепился в неправиль­ном положении, переместить его возможно только с исполь­зованием ортодонтических аппаратов.

После репозиции проводят иммобилизацию вывихнутого зуба. Для этого лучше использовать шину-каппу из быстротвердеющей пластмассы. В шину обязательно включают не менее двух здоро­вых зубов с каждой стороны от вывихнутого зуба. Режущий край вывихнутого зуба освобождают от пластмассы, чтобы он не испытывал дополнительного давления. Кроме того, это позво­ляет осуществлять контроль жизнеспособности пульпы в дина­мике методом электроондонтометрии. Шину накладывают на срок не менее 5—6 нед. Применение металлической гладкой шины-скобы менее предпочтительно, так как проволочная лигатура при ее закручивании выталкивает зуб из лунки.

Перед шинированием и в первые дни после репозиции и фиксации зуба следует проверить электровозбудимость пульпы. Затем это делают неоднократно в процессе лечения больного. Понижение или даже отсутствие электровозбудимости не только в первые дни, но и недели после травмы еще не свидетель­ствует о необратимых изменениях в пульпе зуба. Восстановле­ние нормальной жизнедеятельности пульпы возможно в тече­ние нескольких месяцев. По данным В.Гимжаускене (1968), в 59,2 % случаев электровозбудимость восстановилась до нормы, 60

в 16,9 % оставалась пониженной и в 23,9 % снизилась еще больше или не определялась. Автором проводились повторные исследования на протяжении от 5 мес до 5 лет после травмы.

При клинических признаках гибели пульпы ее удаляют, а канал зуба пломбируют по общепринятой методике. В против­ном случае могут развиться острый периодонтит, поднадкост-ничный гнойник, нередко формируется свищ. Острый процесс в периодонте, как правило, стихает и переходит в хроничес­кий. В случае отлома стенки альвеолы вывихнутого зуба и ее секвестрации в последующем возникает и прогрессирует вос­паление в периодонте, что может в конечном счете привести к выпадению зуба. Возможно срастание корня травмированно­го зуба со стенкой альвеолы. После неполного вывиха не ис­ключена внешняя резорбция корня, которая не прогрессирует. Выраженность ее определяется степенью смещения корня зуба. Чем больше смещение, тем большая поверхность корня под­вержена резорбции.

В случае полного вывиха его в раннем посттравматическом периоде, т.е. не позже 2 сут после вывиха, единственным спо­собом лечения является реплантация зуба. Проводить ее не следует при разрушении стенок лунки и начавшемся воспали­тельном процессе, при периодонтите, выраженном разруше­нии вывихнутого зуба. Чем раньше проводят реплантацию, тем больше надежды на положительный результат. Процесс резорб­ции корня в этом случае менее выражен. Реплантацию прово­дят по общепринятой методике. Вывихнутый зуб промывают в изотоническом растворе натрия хлорида с антибиотиками. J.Jacobcen (1981) рекомендует хранить его в молоке, осмоти­ческие характеристики которого являются оптимальными для тканей и клеток, имеющихся на поверхности корня зуба. При работе зуб удерживают за коронку, а корневую часть постоян­но увлажняют. В эксперименте доказано, что зубы с высушен­ными корнями приживаются хуже. Если с момента травмы прошло не более 10 ч, можно реплантировать вывихнутый зуб, не удаляя пульпу. В этом случае рекомендуется трепанировать зуб с целью удаления пульпы через 2—3 нед после репланта­ции, когда появляются признаки его приживления, а восста­новления жизнедеятельности пульпы по данным электроодон-тометрии нет. После экстирпации пульпы канал не следует обрабатывать сильнодействующими препаратами и антибиоти­ками. Временно его можно заполнить гидроксидом кальция, который в некоторой степени предотвращает резорбцию кор­ня. Позднее его заменяют эвгеноловой пастой.

Если зуб находился вне полости рта более 10 ч, пульпу из него удаляют, а канал после соответствующей обработки плом­бируют фосфат-цементом со стальным штифтом [Чупрынина

Н.М., 1993]. После рассасывания части корня вследствие ре­зорбции штифт с фосфат-цементом вокруг него удерживает зуб в лунке, предотвращая подвижность и выпадение его. При реп­лантации зуба с погибшей пульпой показана резекция верхуш­ки корня для удаления ответвлений от макроканала. Однако некоторые авторы не считают обязательной резекцию верхуш­ки корня, придавая большее значение качественной обтурации канала. На процессе резорбции корня это не отражается. Пе­ред введением подготовленного зуба в лунку последнюю про­мывают изотоническим раствором хлорида натрия, но стенки ее не выскабливают. По данным В.В.Рогинского, В.А.Козлова (1987), более благоприятные результаты реплантации отмече­ны при сохранении обрывков периодонта не только на повер­хности корня, но и на стенках лунки. Зуб следует вывести из прикуса, фиксировать пластмассовой шиной-каппой, если он имеет подвижность II степени или нет соседних зубов. Снима­ют шину через 3—4 нед.

J.Jacobsen (1981) рекомендует осуществлять иммобилизацию зуба в течение 1—2 нед. По его мнению, более длительная иммобилизация повышает риск обменной резорбции. Если после введения реплантируемого зуба в лунку подвижность его меньше II степени, накладывать шину не следует, так как она придает корню вынужденное положение, что обусловливает сращение цемента корня со стенкой альвеолы и раннюю ре­зорбцию его [Козлов В.А., Ахмедов А.А., 1965]. Эта рекомен­дация правомочна как для многокорневых, так и для одноко-ренных зубов. Отсутствие иммобилизации способствует замед­лению резорбции [Одинец Е.В., 1963; Козлов В.А., 1964].

Электроодонтометрию недепульпированных реплантирован­ных зубов проводят через несколько месяцев после операции, так как нервные волокна восстанавливаются достаточно мед­ленно. Рентгенологический контроль в сроки от 1 до 12 мес после реплантации позволяет судить о состоянии корня зуба, периодонта и кости.

По данным В.А.Козлова (1964), в зависимости от степени сохранности волокон периодонта возможны три типа сраще­ния стенок альвеолы с корнем зуба: периодонтальный, перио-донтально-фиброзный и остеоидный. Периодонтальный тип сра­щения может быть при хорошем (в достаточном количестве) сохранении волокон периодонта на корне зуба и стенке аль­веолы. Он является наиболее оптимальным. На рентгенограм­ме прослеживается периодонтальная щель и четко определяет­ся граница кортикальной пластинки альвеолы. Если периодонт сохранен лишь на корне или стенке альвеолы, возникает пе-риодонтально-фиброзный тип сращения. На рентгенограмме периодонтальная щель имеет неравномерную ширину с участ-

ками полного ее отсутствия. Если периодонтальная ткань пол­ностью отсутствует и на корне, и на стенках альвеолы, возни­кает остеоидный тип сращения, когда на рентгенограмме пе­риодонтальная щель не определяется.