Поэтапная оптимизация репаративного остеогенеза челюсти

Формирование костной мозоли представляет собой частный случай регенерации, подчиняющийся общим законам. При образовании костной мозоли происходят процессы роста и развития, взаимно исключающие друг друга, но в то же время сосуществующие в одно и то же время в разных клеточных популяциях. Кроме того, процесс развития стадиен и разные клетки могут находиться в разных его фазах. В конкретный момент времени в костной мозоли преобладающим является тот процесс, в котором находится большинство клеток. Каж­дому из них соответствует свой эпигенетический компонент, составляющие которого призваны оптимизировать данный этап регенерации.

Идеально оптимизировать все стадии регенерации одновре­менно практически невозможно. Можно лишь попытаться со­здать оптимум для той из них, которая в настоящий момент преобладает, является ведущей.

Отсюда ясно, что существующая практика назначе­ния одного-двух стимуляторов остеогенеза (гормоны, витамины, анаболики, микроэлементы и т.п.) на весь период сращения отломков кости должна быть оставлена как нецелесообразная или просто вредная.

Положительные результаты, получаемые отдельными иссле­дователями от длительного применения того или иного пре­парата, объясняются тем, что в какой-то момент механизм его действия совпадает с потребностями этапа регенерации, оп­тимизируя процесс в целом. Однако эффективность препарата снижается тем, что на других этапах регенерации он может выступать в роли их ингибитора.

Отсюда ясно, что лечение больного с переломом челюсти не­обходимо проводить с учетом этапа репаративной регенерации.

Основываясь на рентгенологических, микроангиографических, биохимических, радиоизотопных и морфологических данных, процесс сращения отломков можно разделить на 5 этапов^ требующих индивидуальной коррекции [Сумароков Д.Д., 1987; Сумароков Д.Д. и др., 1987; Швырков М.Б., 1990].

Первый этап — 1—3-й день после перелома. В это время раз­виваются острое воспаление в тканях и резорбция концов от­ломков. Необходима стимуляция остеокластической резорбции, для чего назначают внутримышечные инъекции ПТГ по 1— 2 мл 1—2 раза в день в первые 3 дня после перелома; для ак­тивации иммунных процессов — внутримышечные инъекции тималина по 30 мг в первые 3 дня после перелома; с целью ограничения воспаления и уменьшения возможных гиперерги-ческих реакций, сопровождающихся значительным поврежде­нием тканей, назначают индометацин внутрь по 25 мг 3—4 раза в день и раствор токоферола ацетата в масле (концентрация 5 %; 10 %; 30 %) по 200—300 мг в сутки в течение первых б— 8 дней после перелома; для усиления дезинтоксикации путем гидроксилирования — витамин С по 0,5 г 3 раза в сутки на протяжении 2 нед; с целью стимуляции иммунных процессов на клеточном уровне, потенцирования макрофагального ком­понента воспаления, активации эпителизации и увеличения остеоиндуктивной активности матрикса в первые 2 дня после перелома назначают внутрь масляный раствор витамин А (кон­центрации 3,44 %; 6,88 %; 8,6 %), который дозируют капля­ми, по 50 000 ME 2 раза в день; для восстановления микро-циркуляторного русла назначают дезагреганты (трентал, аце­тилсалициловая кислота), спазмолитики (компламин, но-шпа), антигипоксанты (натрия оксибутират, лития оксибутират), прямой антикоагулянт гепарин в принятых терапевтических дозах.

Во избежание торможения репаративной регенерации дру­гие препараты из перечисленных выше на данном этапе не назначают.

Второй этап — 3—8-й день с момента перелома. Развивают­ся дегенеративно-воспалительная и пролиферативная фазы вос­паления. Все назначения отменяют, кроме индометацина, ви­таминов С и Е; для стимуляции пролиферации назначают ежед­невные внутримышечные инъекции КТ по 4—5 ЕД с 4-го по 8-й день, считая с момента перелома.

Третий этап — 9—14-й день после перелома. Превалирует синтез органического матрикса кости. Клеточный пул сформи­рован, восстановилась микроциркуляторная сеть нижней челю­сти за счет соединения капилляров отломков в щели перело­ма, вдоль сосудов сформировались первые костные балочки, созданы условия для специфических синтезов и минерализа-

 

 

Таблица 7.1. Поэтапное введение препаратов, влияющих на остеогенез

	День с момента перелома
Препарат	нижней челюсти
	1-3-й	3-8-й	9—14-й	15-21-й	22-28-й
ПТГ	+
Витамин А	+
Тимозин	+
Индометацин	+	+
Витамин Е	+	+
-//- С	+	+	+
КТ	+	+		+
Ретаболил			+	Вводят на
				9-й и 12-й день
Феррум-лек			+
Глутаминовая кислота			+		+
Препараты Са			+		+
Кальцитриол				+
Витамин D3					+

ции. Для энергичного синтеза коллагена оставляют витамин С, назначают внутримышечно или внутрь растворы солей же­леза (феррум-лек по 4 мл через день или" фербитол по 2 мл ежедневно), глутаминовую кислоту (по 1 г 2—3 раза в день или «Глутамевит» по 2 таблетки 2 раза в день) и дважды внутри­мышечно инъецируют ретаболил по 1 мл 5 % масля­ного раствора (50 мг) на 9-й и 14-й день с момента пере­лома.

Для оптимизации минерализации назначают кальция пантотенат или кальция глицерофосфат. Другие препараты отме­няют.

Четвертый этап — 15—21-й день. Начинается ремоделирование новообразованной кости, замещение грубоволокнистом кости тонковолокнистой, приобретение костной мозолью органотипического строения. Используют регуляторы ремоделирования — КТ и кальцитриол. КТ инъецируют внутримышечно по 4—5 ЕД 3—4 раза в день, начиная с 15-го дня пост' перелома, и назначают внутрь масляный или спиртовой раствор витамина D3 (предшественника кальцитриола) по 50 000 Ml в день (дозируя его каплями в зависимости от концентрации) с 15-го по 21-й день со дня перелома. Эти препараты могу участвовать в синтезе регуляторных белков. Другие препараты отменяют.

Пятый этап — 22—28-й день со дня перелома. Завершается активное ремоделирование костной мозоли, которая приобре­тает архитектонику, близкую к нормальной кости, и построе­ние остеонов, хорошо заметное в корковом слое челюсти. В это время назначают внутрь масляный или спиртовой раствор ви­тамина D3 по 50 000 ME в день с 22-го по 30-й день после перелома, препараты кальция (кальция глюконат по 2—3 г в день) и глутаминовую кислоту по 1 г 2—3 раза в день. Другие препараты отменяют.

Для удобства назначения препаратов предлагаем таблицу (табл. 7.1).

Медикаментозная терапия должна проводиться с учетом возраста больного, сопутствующих заболеваний и вредных при­вычек.

 

 

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

 

Применение антибиотиков и сульфаниламидов при перело­мах челюстей должно быть строго обосновано. Так, например, если у больного на 3—4-е сутки после перелома травматичес­кий отек уменьшился, не появилось уплотнения, инфильтра­ции тканей в области травмы, температура тела в пределах нормы или субфебрильная и не повышается к ночи, не отме­чается появления, усиления или изменения характера боли, ан­тимикробные препараты можно не назначать. Увеличение оте­ка, покраснение кожи, появление инфильтрата в области пе­релома, повышение температуры тела, появление ломящих, дергающих болей в месте травмы указывают на развитие ост­рого инфекционного воспаления. Таким больным назначают ан­тибиотики широкого спектра действия (так как неизвестна мик­рофлора и ее чувствительность к антибиотикам) в сочетании с сульфаниламидами длительного действия (сульфапиридазин, сульфадиметоксин). Хорошие результаты дает применение ос-теотропных антибиотиков тетрациклиновой группы (тетрацик­лин, окситетрациклин, морфоциклин, вибрамицин), а также линкомицина и фузидин-натрия. Проводят дезинтоксикацион-ную терапию внутривенным введением гемодеза, реополиглю-кина, лазикса, назначают обезболивающие, жаропонижающие и антигистаминные препараты.

На стадии инфильтрата хорошие результаты дают новока-иновые блокады (введение 0,5 % раствора новокаина в клет­чатку вокруг инфильтрата), для усиления их действия в раствор можно добавить антибиотик, раствор сульфаниламида или антисептика (диоксидин), последнее предпочтительно. Термовизиография лица больного показала, что введение именно

 

раствора новокаина вызывает длительную (до 48 ч) гипертер­мию тканей, что, безусловно, оказывает положительное влияние на обменные процессы в тканях и способствует стиханию серозного воспаления [Афанасьев В.В., Заусаев В.И., 1975]. Было установлено, что в области новокаинового инфильтрата замедляется всасывание ряда веществ из-за увеличения стабиль­ности гиалуроновой кислоты [Муратов С.Н., 1968]. Так, напри­мер, при добавлении в 0,5 % раствор новокаина антибиотика он задерживается в тканях до 12 ч.

В тяжелых случаях острого гнойного воспаления показаны внутривенные или внутриартериальные (в сонную артерию) вливания антибиотиков (предпочтительнее хлорамфеникол-сукцинат). Однако эти инъекции антимикробных препаратов не должны подменять собой своевременное оперативное вскры­тие гнойников.

 

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Физические методы играют большую роль в лечении и ре­абилитации больного. Их выбор зависит от сроков, прошедших после травмы.

В первые 1—2 дня для уменьшения отека и инфильтрации тканей, уменьшения боли рекомендуется сочетать гипотермию (пузырь со льдом) и диадинамотерапию на область перелома. Далее показано проведение УВЧ-терапии или воздействие на очаг инфракрасными лучами, парафиновыми аппликациями ежедневно (5—7 процедур). Следует отметить, что УВЧ-терапия приводит к концентрации лекарственных веществ в зоне повреждения, тем самым способствуя их наиболее полному воздействию. Необходимо так же чередование УВЧ-терапии с общим УФ-облучением тела пациента, так как известно, что УФ-лучи по­вышают общий и местный иммунитет и, кроме того, вызыва­ют образование в организме витамина D3.

Для уменьшения болевого симптома и воздействия на ниж­ний луночковый нерв используют импульсные токи, электро­форез анестетиков, дарсонвализацию, ультратонотерапию и др. [Ефанов О.И. и др., 1990].

После стихания острых воспалительных явлений некоторые авторы для усиления кровообращения в зоне повреждения предлагают воздействие постоянным электрическим током [Со­ловьев М.М. и др., 1978] или вакуумную терапию [Янков Н.И., 1971] в зоне перелома. По мнению авторов, применение ука­занных методов лечения позволяет добиться сокращения сро­ков нетрудоспособности пациентов на 5—10 сут.

Особого внимания заслуживает вопрос местной и общей

 

 

 

физической гимнастики. Если позволяет общее состояние па­циента, то уже спустя 1—2 дня после травмы показан курс лечебной гимнастики, способствующей быстрой психичес­кой адаптации больного, улучшению дыхания и усилению об­менных процессов. В первую очередь необходимо уделять внимание упражнениям для укрепления мышц шеи и плече­вого пояса. Лечебную гимнастику проводят в положении лежа, сидя или стоя в зависимости от тяжести и объема поврежде­ний.

Местная гимнастика включает пальцевое массирование по­верхностных мышц лица, нагрузку на жевательную мускулату­ру — периодическое сжимание зубов, поколачивание пальца­ми по месту перелома.

Если иммобилизацию отломков производят с помощью остеосинтеза или гладкой шины-скобы, больному разрешают пассивное открывание рта и различные движения нижней че­люстью без нагрузки на нее. При необходимости постоянной иммобилизации, осуществляемой с помощью двучелюстных шин и резиновых колец, открывание рта допустимо только после консолидации отломков, т.е. не ранее чем через 3—4 нед. Обычно в эти сроки отмечается ограничение открывания рта из-за изменений в височно-нижнечелюстных суставах и мыш­цах в результате длительного обездвиживания челюсти. В этот период, т.е. после снятия шин, для разработки движений в суставах, формирования и укрепления молодой костной мо­золи рекомендуется проводить лечебную гимнастику. Она со­стоит из разнообразных и повторяющихся движений нижней челюсти. Реабилитационные мероприятия включают также за­нятия с использованием различных приспособлений из рези­ны (пробки, трубки, распорки, полоски и др.), качающихся ложек А.А.Лимберга, качающихся дощечек К.С.Ядровой, ро­торасширителя, которые вводят в рот и используют для осу­ществления насильственных движений нижней челюсти вплоть до открывания рта в полном объеме с целью предупреждения или лечения рубцовой контрактуры.

Некоторые авторы [Козлов В.А. и др., 1978] рекомендуют независимо от локализации перелома временное раннее снятие резиновых колец. Так, при одиночных переломах на 9—11-е сут­ки, а при двойных — на 14—16-е сутки после шинирования на время приема пищи 3 раза в день снимают резиновую тягу. Эта методика ведения больных с переломами челюстей позво­ляет, по мнению авторов, обеспечить достаточную васкуляризацию тканей в зоне перелома, нормализовать процессы ми­нерального обмена, ускорить регенерацию костной ткани за счет большего усвоения солей кальция и фосфора в результа­те временной деиммобилизации.

 

 

УХОД ЗА ПОЛОСТЬЮ РТА

Гигиена полости рта имеет большое значение при лечении больных с переломами челюстей. В этот период в полости рта появляется много дополнительных ретенционных пунктов, где задерживаются остатки пищи, являющейся средой для разви­тия болезнетворных микроорганизмов. Металлические назубные шины, проволочные и капроновые лигатуры, отсутствие дви­жений нижней челюсти являются этиологическими момента­ми, ухудшающими самоочищение полости рта и зубов с по­мощью слюны и твердой пищи, а также местом задержки пищевых частиц. В этих условиях дополнительные мероприятия по уходу за полостью рта являются решающими для предотв­ращения таких осложнений, как стоматит, гингивит и вторич­ное развитие воспалительного процесса в щели перелома.

Гигиенические мероприятия включают специальную обработку полости рта больного врачом во время перевязок и очищение рта самим пациентом.

Врачебная обработка полости рта состоит в тщательной очи­стке шин и зубов от остатков пищи. Достигается это орошени­ем и промыванием преддверия рта антисептическими раство­рами: 3 % раствором перекиси водорода, розовым раствором перманганата калия, растворами хлоргексидина, фурацилина и др. К этим растворам рекомендуется добавлять питьевую соду (1 столовая ложка на 1 л жидкости) для облегчения смыва­ния жирных частиц пищи. При использовании марлевых ша­риков они цепляются за проволочные лигатуры, поэтому удоб­нее проводить обработку рта с помощью струи антисептика из шприца или резиновой трубки, присоединенной к кружке Эсмарха. После промывания преддверия рта очищают шины от остатков пищи, застрявшей между шиной, зубами, десной, проволочными лигатурами и резиновыми кольцами. Делают это с помощью зубоврачебного или анатомического пинцета, а также деревянной палочки с намотанным на ее конце комоч­ком ваты. После очистки повторно производят орошение и промывание преддверия рта. Съемные шины (ортопедические конструкции) после каждого приема пищи и перед сном про­мывают щеткой с мылом и ополаскивают кипяченой водой.

Во время перевязок необходимо контролировать положение шины, ее зацепных петель (крючков) и состояние проволоч­ных лигатур. Если имеются пролежни от зацепных петель в об­ласти десен или слизистой оболочки губ и щек, их необходи­мо отогнуть в соответствующее положение. Ослабленные лига­туры подкручивают и аккуратно подгибают обычно над ши­ной к зубам. Врач подушечкой пальца ощупывает все лигату­ры, а если ощущает ее острые края, исправляет лигатуру.

 

 

 

Больного надо обучить уходу за полостью рта. Во-первых, он должен полоскать рот антисептиками не только после каж­дого приема пищи, но и в промежутках между едой и перед сном. В стационаре больной может самостоятельно несколько раз в сутки промывать и орошать полость рта антисептиками с помощью резиновой трубки и кружки Эсмарха. Для этого в отведенном месте подвешивают на стене сосуд с отходящей от него резиновой трубкой и с большим количеством какого-либо антисептического раствора. Каждый больной имеет ин­дивидуальный стеклянный наконечник, который, присоеди­няя к резиновой трубке, может использовать для промывания рта.

Во-вторых, больной должен чистить зубы зубной пастой и щеткой, с помощью зубочистки извлекать оставшиеся после чистки щеткой остатки пищи. Кроме того, указательным паль­цем пациент должен несколько раз в сутки массировать десны. Отсутствие неприятного запаха изо рта является признаком правильного гигиенического ухода. Надо убедить больного, что его выздоровление зависит от своевременного и правильного про­ведения гигиенических мероприятий.