Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Замедленная консолидация отломков⇐ ПредыдущаяСтр 11 из 11
Этиологическими факторами, приводящими к замедлению сращения отломков нижней челюсти, являются генетическая предрасположенность индивида и, следовательно, особенности его метаболизма, как указывалось выше (см. раздел 8.1). Реализации этих генетических потенций способствуют неудовлетворительное закрепление отломков челюсти, неустраненное смещение их, интерпозиция мягких тканей между отломками, воспалительный процесс и пр.
Патогенез и патологическая анатомия. При замедленной консолидации отломков морфологические изменения в зоне перелома в первую неделю после него похожи на те, которые были описаны при травматическом остеомиелите (см. раздел 8.1). По-видимому, эти индивиды принадлежат к одной и той же группе риска. На 2-й неделе начинают появляться некоторые отличия. Конец заднего отломка челюсти гиповаскулярен, но здесь имеются мелкие, плохо ветвящиеся сосуды, которые по мере удаления от щели перелома резко расширяются. В переднем отломке много расширенных, деформированных вен, связанных, по-видимому, с сосудами противоположной стороны челюсти. Острого воспаления нет. Отломки покрыты созревающей грануляционной тканью, количество сосудов убывает. Концы отломков резорбируются и затягиваются узким слоем фиброзной ткани, бедной сосудами. В аваскулярной межотломковой зоне активного роста сосудов нет, поэтому эндостальный остеогенез тормозится, зато субпериостально происходят остео- и хондрогенез. Из описанной морфологической картины следует, что отсутствие отлаженной микроциркуляторной сети вызывает сильную гипоксию тканей. В условиях жесточайшей гипоксии перициты могут превращаться только в фибробласты, а вблизи немногочисленных сосудов, где гипоксия выражена меньше, — в хондробласты. К концу 3—4-й недели аваскулярный участок в щели перелома уменьшается, так как в него врастают капилляры, отходящие от регенерирующих сосудов в окружающих тканях. В заднем отломке уже восстановлена характерная сосудистая архитектоника, однако еще встречаются гиповаскулярные участки. В переднем отломке отмечаются участки венозного полнокровия, к которым подрастают сосуды со стороны периоста. Острых воспалительных явлений нет. Щель перелома на значительном протяжении заполнена хондроидной и отчасти фиброзной тканью, что свидетельствует о длительной гипоксии тканей. Последняя могла быть обусловлена постоянным разрушением сосудистых почек, отрастающих из концов отломков и травмируемых ими при смещении. В условиях гипоксии перициты трансформировались в хондробласты и отчасти — в фибробласты. Возникшая хрящевая мозоль, наконец, обеспечила неподвижность отломков. Это способствует прорастанию капилляров из концов отломков в хрящ навстречу друг другу. В результате парциальное давление кислорода в хряще повышается и под микроскопом видна гибель хондробластов, прилежащих к сосудам, с одновременным врастанием костных балочек в хрящ вдоль этих сосудов. Происходит энхондральное окостенение.
В конце 6-й недели на микроангиограммах видно, что в щели
перелома еще встречаются небольшие аваскулярные участки, в которые продолжают врастать сосуды. На гистологических препаратах отмечается, что в возникшей костной мозоли еще имеются вкрапления разрушающейся хондроидной ткани, которым соответствуют аваскулярные участки. Прослойка фиброзной ткани между отломками становится тоньше или исчезает, замещаясь костью. Клиническая картина замедленной консолидации отломков не отличается разнообразием. Уже в конце 3-й недели удается отметить появившуюся небольшую припухлость мягких тканей в области перелома. Кожа над ней обычной окраски, свободно собирается в складку, пальпация безболезненна. При ощупывании нижней челюсти обнаруживается значительное безболезненное слегка бугристое вздутие кости плотноэластичес-кой консистенции. Для сравнения напомним, что при нормальной консолидации отломков видимой деформации лица не наблюдается, деформация кости отсутствует (если отломки были репонированы) или имеется крайне незначительное ее утолщение в области перелома, определяемое лишь пальпацией. После удаления межчелюстного скрепления и нескольких жевательных движений, произведенных больным, иногда наблюдается небольшое нарушение прикуса за счет отвисания большего отломка. Надавливанием рукой на подбородок удается приподнять сместившийся фрагмент и восстановить прикус. При бимануальном покачивании отломков обнаруживают их значительную подвижность. С целью сравнения напомним, что в случае нормального течения процесса сращения отломков после снятия межчелюстного скрепления через 3 нед они никогда самопроизвольно не смещаются, а при насильственном их перемещении обнаруживается едва заметная подвижность. Таким образом, уже на 3-й неделе после перелома нижней челюсти можно с уверенностью сказать, что развился энхондральный остеогенез и поэтому костное сращение отломков замедляется. Формируется заболевание, называемое замедленной консолидацией отломков нижней челюсти.
На рентгенограммах в этот период можно видеть умеренное неравномерное разрежение концов отломков, окутанных большой малоконтрастной массой, которая является несфор-мированной хрящевой мозолью. При замедленной консолидации через 4 нед после перелома нижней челюсти, когда приходит время снимать шины, клиническая картина ненамного отличается от описанной выше: деформация лица сохраняется, костно-хрящевая мозоль становится немного больше, подвижность отломков незначительно уменьшается. Использование шин приходится пролонгировать как минимум еще на 2 нед, а иногда и более. Уменьшение или исчезновение деформации лица, значительное уменьшение костной мозоли и отсутствие подвижности отломков свидетельствуют об их наступившем костном сращении и резорбции хрящевой костной мозоли, в прошлом соединявшей концы отломков нижней челюсти. Если после двухмесячной иммобилизации отломков шинами не происходит их сращение, то для предотвращения образования ложного сустава применяют оперативное лечение. Производят остеосинтез мини-пластиной с предварительным удалением с торцов отломков разросшейся хондроидной ткани при помощи боров и фрез до появления активного капиллярного кровотечения. Второй, некровавый, способ, позволяющий добиться сращения отломков, — использование КДА. В этом случае после укрепления аппарата на нижней челюсти создают компрессию, которая способствует резорбции хрящевой ткани и активации ангиогенного остеогенеза. Обычно отломки срастаются через 2—3 нед после наложения аппарата. 8.3. ЛОЖНЫЙ СУСТАВ Этиология ложного сустава также обусловлена генетическим фактором, так как больные с ложным суставом происходят из той же генетически обусловленной группы риска, о которой речь шла выше (см. раздел 8.1). Сказанное подтверждается тем, что ложный сустав является неблагоприятным исходом травматического остеомиелита и замедленной консолидации отломков. Ложный сустав (псевдоартроз) — это патологическое состояние, выражающееся в стойком нарушении целости и в подвижности кости на протяжении, сопровождающееся нарушением ее функции. Патогенез и патологическая анатомия. Ложный сустав нижней челюсти возникает после потери участка кости шириной до 5 мм, в то время как утрата костного участка шириной более 5 мм рассматривается уже как дефект нижней челюсти. Деление это условно, так как макро- и микроскопические элементы этих патологических состояний идентичны. В строении ложного сустава различают три элемента: костные отломки, концы которых покрыты корковой замыкающей пластинкой; фиброзная прослойка (или фиброзный тяж), соединяющая эти отломки, и фиброзная капсула, покрывающая концы отломков снаружи и плавно переходящая в фиброзную прослойку.
Ложный сустав как осложнение травматического остеомиелита формируется на фоне грубых микроциркуляторных расстройств и острого гнойного воспалительного процесса, сопро- вождающегося энергичной резорбцией концов отломков (см. раздел 8.1). Несмотря на это, морфогенетических белков кости, по-видимому, оказывается недостаточно, а периваскуляр-ных полипотентных клеток — мало (вследствие небольшого количества сосудов), чтобы построить достаточное количество кости и объединить отломки новообразованным костным регенератом. На фоне гипоксии часть незрелых скелетогенных клеток периоста трансформировалась в фибробласты, которые после пролиферации создали в щели перелома соединительнотканную перемычку, соединяющую надкостницы язычной и щечной поверхностей челюсти. Направление коллагеновых волокон в такой фиброзной перемычке перпендикулярно продольной оси челюсти. По мнению А.В.Русакова и последующих исследователей, фиброзная ткань с таким расположением коллагеновых волокон никогда не обызвествляется и не замещается костью. Таким образом, уже создан один из главных элементов ложного сустава. Отторжение секвестра от кости и выталкивание из раны или его пазушное растворение несколько увеличивают расстояние между отломками, но в то же время способствуют стиханию хронического воспаления. Начинается разрастание сосудов на концах отломков и в связи с этим увеличивается число остеобластов и оживляется их деятельность. Однако возникшая фиброзная перемычка не позволяет костным балочкам разноименных отломков воссоединиться. Костные балочки, вначале устремлявшиеся в щель перелома, начинают отгибаться назад, формируя на конце одного отломка выпуклое полушарие, а на конце другого отломка — вогнутую конгруэнтную поверхность (рис. 8.4). Вначале это полушарие и вогнутая поверхность построены из губчатой кости с широкими межбалковыми пространствами и костным мозгом. Позднее костные балки становятся толще, пространства между ними уменьшаются, формируются остеоны и на концах отломков появляется замыкающая пластинка, построенная из компактной кости. Второй основной элемент ложного сустава сформирован. Третий элемент ложного сустава — фиброзная капсула — образуется параллельно описанным процессам из грануляционной ткани, изначально окружавшей отломки челюсти и впоследствии созревшей.
Несколько отличается образование ложного сустава на основе замедленной консолидации. При этой патологии уже на 2—3-й неделе образуется фиброзная ткань, покрывающая концы отломков и проникающая в щель перелома (см. раздел 8.2). Через 4 нед, после самопроизвольной иммобилизации отломков хондроидной мозолью, начинается остеогенез вдоль капилляров, врастающих в хрящ. У некоторых больных разрастание капилляров в глубь хряща происходит медленнее, чем их вет- Рис.8.4. Микрофотограмма: на конце одного отломка формируется костное полушарие, на конце другого — вогнутая конгруэнтная поверхность; построены из губчатой кости с широкими межбалковыми пространствами и костным мозгом, окраска по Ван-Гизону. *56. вление в непосредственной близости от концов отломков. Здесь-то и происходит энергичный остеогенез, приводящий, как было описано выше, к образованию замыкающей пластинки и характерной формы концов отломков. Позднее хрящевая мозоль полностью рассосется, но это случится уже после того, как закончится созревание замыкающей пластинки и превращения ее в компактную кость. Регенераторный процесс завершился. Различают гипертрофический и атрофический ложный сустав. При гипертрофическом типе ложного сустава происходит утолщение концов отломков за счет периостальных наслоений, замыкательная пластинка значительной толщины и остеосклероз губчатого вещества нижней челюсти достигают в глубину 1-1,5 см. При атрофическом (гиповаскулярном) типе ложного сустава концы отломков истончаются и несколько заостряются, склерозирование губчатой кости простирается на большую глубину, так как она как бы вытесняется и замещается корковым слоем истончающегося конца отломка (рис. 8.5). При обоих типах ложного сустава отломки соединены зрелой соединительной тканью, что может ограничивать их перемещение. Клиническая картина ложного сустава характеризуется жалобами больного на подвижность отломков, нарушение прикуса, невозможность пережевывания пищи и пользования Рис.8.5. Атрофический ложный сустав нижней челюсти. Хорошо заметно истончение конца переднего отломка челюсти и остеосклероз обоих концов отломков. съемным зубным протезом, если он имелся у больного до перелома нижней челюсти. При осмотре лица больного можно отметить некоторое уплощение на стороне ложного сустава, некоторое смещение средней линии подбородка в эту сторону. Пальпаторно удается обнаружить небольшую костную ступеньку с округлыми краями и ограниченный участок углубления, куда погружается палец врача. Нарушение прикуса соответствует той локализации перелома, на месте которого возник ложный сустав. При открывании рта больного хорошо заметны качательные движения отломков в месте ложного сустава, там же удается определить патологическую подвижность нижней челюсти. В полости рта концы отломков можно лучше пропальпировать и определить тип ложного сустава (гипертрофический или атрофический), точнее определить расстояние между концами, прочность и размеры фиброзной спайки, а также амплитуду движения отломков, образующих ложный сустав.
Лечение больных с ложным суставом только оперативное. Приступая к лечению, необходимо помнить о генетической предрасположенности больного и факторах, способствующих ее реализации. Поэтому нужно создать возможность быстрого восстановления микроциркуляторного русла и достаточного количества морфогенетических белков кости в зоне регенерации. Существует несколько способов оперативного устранения ложного сустава. Общим для них является удаление рубцов и фиброзной спайки между отломками и отсечение склерозиро-ванных участков кости на концах отломков с целью обнажения тканей, хорошо снабжающихся кровью и, следовательно, обладающих высокой регенераторной способностью. ▲ Первый способ: после рассечения тканей в подчелюстной области и обнажения ложного сустава иссекают рубцы, окружающие отломки, и фиброзную спайку; с помощью циркулярной пилы, фрезы или фиссурного бора отпиливают концы отломков до появления губчатой кости и активного капиллярного кровотечения. Обычно между отломками образуется костный дефект. Отломки репони-руют, контролируя их положение по восстановлению нормального контакта зубов и сравнивая длину оперируемой половины челюсти с интактной половиной, подбирают толстую мини-пластину и к ней шурупами фиксируют отломки нижней челюсти. Учитывая, что замещение дефекта потребует больше времени, чем сращение перелома, и нагрузка на каждый шуруп будет более длительной, рекомендуется вводить в каждый отломок по 3— 4 шурупа, чтобы уменьшить нагрузку на каждый из них. Обусловлено это тем, что повышенная нагрузка на шуруп передается на кость и превышение физиологических возможностей кости приводит к ее резорбции, расшатыванию шурупа или выпадению его. Это в свою очередь неизбежно ведет к расшатыванию отломков и неблагоприятному исходу операции. Опиливание концов отломков и последующая их резорбция способствуют выделению в рану морфогенетических белков кости (МБК), которые стимулируют трансформацию перицитов в ос-теогенные клетки. Однако этого количества МБК часто бывает недостаточно, поэтому рекомендуется выполнять свободную остеопластику нижней челюсти, т.е. ввести в дефект костный трансплантат, при рассасывании которого будут выделяться дополнительные порции МБК. В качестве трансплантата могут быть использованы измельченные кусочки отпиленной от концов отломков кости; кусочки коркового слоя кости, взятые долотом от участков челюсти по соседству с ложным суставом; свободный измельченный аутотрансплантат из ребра или гребня подвздошной кости; измельченный аллотрансплантат (предпочтительно лиофилизированный). Измельченный трансплантат указан не случайно. Экспериментально установлено, что остеоиндуктивная потенция трансплантата прямо зависит от его размера, массы и поверхности [Сумароков Д.Д., 1988; Сумароков Д.Д., Швырков М.Б., Гуткин Д.В., 1991; Shvyrkov M.B., 1996]. Суммарная поверхность измельченного трансплантата во много раз больше, чем монолитного такой же массы. Следовательно, при рассасывании многочисленных кусочков кости выделится больше МБК и в более короткие сроки, чем при резорбции монолитного трансплантата. После введения трансплантата в дефект рану послойно зашивают и дренируют. В послеоперационном периоде назначают медикаментозную терапию, направленную на нормализацию функционирования микроциркуляторного русла, которая рекомендована в разделе 8.1. ж Второй способ устранения ложного сустава может быть осуществлен только с использованием компрессионно-дистракционного аппарата (КДА). Здесь возможны два варианта: бескровный и кровавый, т.е. без обнажения и с обнажением костных отломков, что зависит от типа ложного сустава. Обычно при небольших дефектах тела нижней челюсти (до 4 см) с помощью КДА выполняют остеопластику местными тканями [Швырков М.Б., 1984]. Первый вариант показан при гипертрофическом ложном суставе. После закрепления КДА на отломках нижней челюсти приступают к сильной компрессии концов отломков. Это продолжается несколько дней и направлено на раздавливание и последующее рассасывание фиброзной спайки и замыкающей пластинки на концах отломков. При этом выделяются морфо-генетические белки из костной и мягких тканей, которые и стимулируют регенерацию этих тканей. Образующиеся сосуды быстро прорастают из одного отломка в другой, что способствует образованию костной бластемы. Сигналом к началу дистракции служит обнаруживаемая на рентгенограммах резорбция концов отломков и легкая тень первичной костной мозоли. Обычно эти изменения удается наблюдать через 2—2,5 нед компрессии. После этого приступают к дистракции до восстановления прикуса и длины поврежденной половины челюсти. Для созревания, т.е. минерализации такой небольшой костной мозоли, в среднем требуется месяц. Прочность костной мозоли проверяют мануально и решают вопрос об удалении КДА (см. раздел 6.3.11). Второй вариант устранения псевдоартроза показан при ат-рофическом типе ложного сустава. После наложения КДА на нижнюю челюсть обнажают и опиливают концы отломков, как это было описано выше. Создают компрессию концов отломков, добиваясь с помощью боров и фрез их контакта на всем протяжении образованных раневых поверхностей. Спустя 7—10 дней, когда образовалась первичная ангиогенная костная мо- золь, приступают к дистракции отломков до восстановления прикуса и длины тела нижней челюсти. После минерализации костного регенерата КДА снимают (см. раздел 6.3.11). Преимущества остеопластики местными тканями с использованием КДА перед свободной костной пластикой для ликвидации ложного сустава состоят в том, что образующемуся после дистракции костному регенерату не грозит опасность быть отторгнутым или резорбированным остеокластами без восстановления утраченной кости, этот регенерат не нагнаивается, что иногда случается со свободными трансплантатами. К недостаткам следует отнести некоторое ограничение в поведении больного вследствие наружного расположения аппарата. Однако к этому неудобству больные быстро привыкают и, закрыв аппарат самодельным чехлом, свободно перемещаются даже на городском транспорте. 8.4. НЕПРАВИЛЬНОЕ СРАЩЕНИЕ ОТЛОМКОВ Этиологическими факторами сращения отломков в смещенном состоянии чаще всего являются ошибки врача в оценке положения отломков челюсти или в выборе метода иммобилизации этих отломков. Значительно реже причиной этого осложнения перелома является позднее обращение больного за помощью и нарушение больным предписанного режима. У таких больных отломки, как правило, срастаются очень быстро и достаточно прочно. Смещение отломков нижней челюсти возможно, во-первых, по длине, когда они накладываются друг на друга боковыми поверхностями (рис. 8.6); во-вторых, по вертикали, когда отломки касаются концами не на всем протяжении, так как один отломок находится выше другого (рис. 8.7); в-третьих, возможно также комбинированное смещение, т.е. отломки соприкасаются боковыми поверхностями и один из отломков возвышается над другим. При переломах верхней челюсти смещение отломков прежде всего обусловлено направлением и величиной действующей силы, которая может сдвигать верхнюю челюсть назад, в сторону или вбок назад. Сила тяжести и тяга внутренних крыловидных и жевательных мышц тоже смещают отломленный фрагмент, но в значительно меньшей степени и в основном вниз. Клиническая картина при неправильном сращении отломков нижней челюсти полностью обусловлена характером смещения отломков. Во всех случаях больной будет жаловаться на нарушение прикуса, невозможность пережевывания пищи, Рис.8.6. Рентгенограмма. Отломки сместились по длине и срослись, наложившись друг на друга боковыми поверхностями. Рис.8.7. Сращение сместившихся по вертикали отломков нижней челюсти. а при первом и третьем вариантах — на деформацию лица, вызванную смещением подбородка в сторону перелома и небольшой припухлостью в области перелома вследствие наложения отломков друг на друга. При осмотре лица больного заметны припухлость, уплощение одной половины лица (неповрежденной стороны), смещение средней линии нижней челюсти в сторону перелома. Паль- паторно удается обнаружить деформацию нижней челюсти по одному из указанных вариантов. Характер нарушения контакта зубов полностью зависит от расположения перелома и типичного смещения отломков, описанных в главе 4. Рот открывается в полном объеме. При переломе угла и тела нижней челюсти в полости рта хорошо видно порочное положение отломков. В случае перелома мыщелкового отростка заметно типичное смещение большего отломка в сторону перелома и вверх. В сравнительно ранние сроки (через 2—3 мес после перелома) ощупыванием удается определить не ступеньку у конца отломка, а плавный переход его на другой отломок, что обусловлено возникшей костной мозолью. Спустя 6—12 мес и более на месте бывшего перелома происходит нивелировка, поэтому пальпируется лишь небольшое утолщение нижней челюсти. Подвижность отломков может быть крайне незначительной лишь в конце первого месяца, позднее она вовсе отсутствует. При консолидации отломков верхней челюсти в неправильном положении больной может жаловаться на деформацию лица, двоение в глазах, косоглазие, опущение верхнего века, слезотечение, нарушение носового дыхания и обоняния, тяжесть в верхней челюсти, вытекание прозрачной жидкости из носа, особенно при наклоне головы вперед, нарушение прикуса. Осмотр лица больного анфас позволяет выяснить степень смещения верхней челюсти в сторону и вниз. При этом могут быть обнаружены разница в величине глазной щели, эноф-тальм, перетекание слезы через нижнее веко и капелька гноя над нижней слезной точкой. Используя пробы носового платка и салфетки, удается дифференцировать истечение из носа ликвора или слизи. По просьбе врача больной следит глазами за перемещением руки врача перед его лицом, что дает возможность установить повреждение нервов, участвующих в движении глазного яблока (см. главу 3). При осмотре лица больного в профиль удается определить смещение верхней челюсти назад и вниз, деформацию носа. Пальпаторно обнаруживают деформацию скелета средней зоны лица в виде выступов, западений, уменьшения или увеличения» костных анатомических образований (см. главу 3). Характер нарушения контакта зубных рядов зависит от величины и направления смещения отломка. Попытка покачать верхнюю челюсть за фронтальный отдел альвеолярного отростка оказывается неудачной — подвижность верхней челюсти отсутствует. Наличие деформации средней зоны лица, определяемой визуально и пальпаторно, и отсутствие подвижности фрагментов позволяют предположить неправильное сращение отломков верхней челюсти. Необходимо отметить также дефор- мацию глазницы, что может быть связано с разрушением не только нижней, но и боковых ее стенок; птоз верхнего века, паралич взора и косоглазие, обусловленные ущемлением или разрывом соответствующих нервов; нарушение проходимости слезного канала за счет разделения его на фрагменты и последующего сдвига, внедрения в его просвет костного отломка или осколка; ликворею из носа (ринорею), обусловленную переломом основания черепа в передней черепной ямке, разрывом твердой мозговой оболочки и слизистой оболочки свода носоглотки. Различные методы рентгенологического исследования, особенно компьютерная томография, позволяют уточнить диагноз и получить много ценной информации о характере костных повреждений и смещении отломков, что значительно облегчает выбор консервативного или оперативного лечения больного. Лечение больных с консолидацией отломков нижней челюсти в порочном положении, как правило, хирургическое. Однако на ранних сроках, когда перелом расположен во фронтальном отделе нижней челюсти и имеется хотя бы незначительная подвижность отломков, иногда удается с помощью назубных бимаксиллярных шин разрушить молодую костную мозоль и репонировать отломки. При недостаточном количестве зубов можно использовать окружающий шов, S-образные и унифицированные крючки. У таких больных при смещении отломков по вертикали на зубы поднятого вверх отломка помещают пелот, немного превосходящий высоту смещения. Отломок, смещенный вниз, при помощи резиновой тяги перемещают вверх с небольшой гиперкоррекцией (на 3—5 мм выше, чем требуется) для более полного разрушения костной мозоли. Через 2—3 дня пелот удаляют и восстанавливают нормальный контакт зубов. Отломки удерживают в этом положении еще 3 нед. Если после перелома прошло 2—3 мес, производят кровавую репозицию отломков. В этом случае удается сопоставить отломки и получить контакт их концов почти на всем протяжении. Для фиксации отломков предпочтение отдают накостной мини-пластине с шурупами. При обращении больного через 4—8 мес после травмы с большим трудом удается обнаружить границы концов бывших отломков и разъединить их при помощи долота и бора. Предшествующая нивелировка организмом размеров сломанной и сросшейся челюсти сопровождается укорочением длины отломков. При их сопоставлении всегда необходимо добиваться нормального прикуса и восстановления длины поврежденной половины нижней челюсти. Однако у таких больных после репозиции часто образуется костный дефект по всей высоте отлом- ков или в нижней половине щели перелома, чаще треугольной формы. Высота контактирующих поверхностей отломков, таким образом, бывает равна всего 1 — 1,5 см и даже меньше. Поэтому отломки скрепляют с помощью мини-пластины и шурупов (не менее трех на каждом из них), иногда используют две пластины и измельченный костный трансплантат, помещаемый в костный дефект. До истечения одного года с момента перелома возможно применить для репозиции отломков КДА. После его наложения начинают дистракцию, которая может длиться от 2 до 7 дней в зависимости от времени, прошедшего после травмы и площади сросшихся поверхностей (рис. 8.8). Разъединенные отломки репонируют и создают компрессию на 7—10 дней для активизации репаративной регенерации. Затем производят дистракцию (рис. 8.9) с целью восстановления прикуса и величины челюсти (см. раздел 6.3.11). Через 12 мес и более границы концов отломков обнаружить обычно не удается, видна лишь слегка утолщенная кость с бугристой поверхностью. Приходится делать остеотомию с последующей костной пластикой. Имеется два альтернативных варианта. Первый вариант. Если остеотомии избежать нельзя, то от остеопластики избавиться можно. Мы неоднократно использовали плоскостную остеотомию тела нижней челюсти, предложенную H.L.Obwegeser (1988) для лечения больных с нижней микрогнатией. Эта операция дает прекрасные результаты и позволяет избежать остеопластики, так как не возникает костного дефекта. Главным условием успешного проведения этой операции является прочное сращение сместившихся отломков, иначе при расщеплении челюсти возможно отламывание концов отщепленных участков кости по месту бывшего перелома. Поэтому проводить такую операцию можно не ранее чем через 1,5 года после сращения отломков. При неправильном сращении отломков в подбородочном отделе и намерении провести операцию по Обвегезеру следует учитывать потерю костного вещества нижней челюсти в процессе аутонивелировки, о которой говорилось выше. После расщепления нижней челюсти в этом участке и разведении отломков может обнаружиться несовпадение кривизны расщепленных поверхностей. Кроме того, эти поверхности могут быть параллельны, но расположены друг от друга на расстоянии 1 см и более. Напрямую соединить такие отломки в разведенном состоянии и восстановить форму челюсти и прикус невозможно. Приходится делать прокладки — свободные трансплантаты между расщепленными поверхностями и лишь потом скреплять шурупами. Рис.8.8. Сращение отломков нижней челюсти в подбородочной области в неправильном положении, сужение нижней челюсти и нарушение прикуса. Рис.8.9. Расширение нижней челюсти, восстановление ее формы и прикуса. Второй вариант требует наложения на нижнюю челюсть КДА и последующей закрытой полной остеотомии пилой Джигли или открытой циркулярной компактостеотомии в области бывшего перелома. После полной остеотомии необходима компрессия отломков в течение 7—10 дней с последующей дист-ракцией до восстановления величины и формы нижней челюсти. Компактостеотомия в компрессии не нуждается, но для образования первичной костной мозоли в области пропила требуется 7—10 дней. Только после этого может быть начата дистракция до получения желаемого результата. При сравнительно свежих неправильно сросшихся переломах верхней челюсти (до 2 мес) костную мозоль удается разорвать и отломки сместить либо с помощью бимаксилляр-ных назубных шин, унифицированных и S-образных крючков, окружающего шва, либо с помощью толстой капроновой лески и груза до 5 кг, прикрепленных к верхнечелюстной на-зубной шине при горизонтальном положении больного. Груз большего веса приподнимает больного в постели, что нежелательно. Лечение больных с застарелыми переломами верхней челюсти требует либо кровавой репозиции, либо компактостеотомии в местах сломанных контрфорсов и последующей дистрак-ции с помощью КДА. Эта операция является менее травматичной и опасной для больного. Они могут быть выполнены лишь в специализированных стационарах. Сформировавшиеся ликвор-ные свищи устраняются нейрохирургом. Восстановление проходимости слезных путей (дакриоцисториностомия) может быть осуществлено оториноларингологом или челюстно-лицевым хирургом. 8.5. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ СИНУСИТ (ГАЙМОРИТ) Травматический гайморит — исключительно редкое заболевание, причиной которого являются неудовлетворительная диагностика и ошибки при проведении оперативного лечения больного. Возникающий гемосинус обычно разрешается в течение недели: сыворотка и сгустки крови самопроизвольно эвакуируются из верхнечелюстной пазухи при горизонтальном положении больного или при сморкании. Удалению сгустков способствует мерцательный эпителий, покрывающий пазуху, и секрет, выделяющийся слизистой оболочкой стенок пазухи. Можно лишь предположить, что в верхнечелюстном синусе в этот период может развиваться реактивное острое серозное воспаление, но клинического и патологоанатомического подтверждения этого в литературе нами не обнаружено. Острый гнойный, а тем более хронический верхнечелюстной синусит у таких больных развивается лишь в тех случаях, когда в пазуху смещаются и остаются там костные отломки и осколки. Однако это происходит нечасто. Патогенез и патологическая анатомия. При неогнестрельных переломах верхней челюсти, сопровождающихся ее раздроблением, вколачиванием костных участков в пазуху, внедрением инородных тел и тем более разрывом мягких тканей возможно развитие острого гнойного воспаления. Наиболее типичными ошибками при первичной хирургической обработке таких ран являются оставление в ране и в пазухе инородных тел, в том числе и осколков зубов, несвязанных с мягкими тканями костных осколков, скальпированных и свисающих слизисто-надкостничных лоскутов, игнорирование необходимости создания соустья с нижним носовым ходом, неполная репозиция сместившихся в синус костных отломков, разделяющих пазуху на отдельные полости и др. Небольших размеров инородные тела могут выделяться из пазухи через естественное отверстие, большие обволакиваются грануляционной тканью и поддерживают хроническое воспаление, которое сопровождается образованием полипов слизистой оболочки. Отдельные инородные тела постепенно инкапсулируются, а мерцательный эпителий заменяется многослойным плоским. Свисавшие слизисто-надкостничные лоскуты могут срастаться и образовывать самостоятельные полости. Вколоченные в пазуху костные фрагменты срастаются, покрываются слизистой оболочкой и тоже создают такие же изолированные полости. Содержимое этих, не сообщающихся с внешней средой, полостей со временем нагнаивается; воспалительный процесс распространяется на мягкие ткани подглазничной или скуловой областей, где формируется абсцесс. Он может быть вскрыт хирургом или самостоятельно прорваться наружу. После опорожнения гнойника либо формируется свищевой ход, либо рана заживает. Однако по прошествии некоторого времени в этом месте опять возникает абсцесс, но обычно меньшего размера. Такие рецидивы могут возникать многократно, что зависит от отношения к ним больного, а иногда и врача. Так как в области травмы могут находиться корни сломанных зубов и пораженные кариесом зубы, то чаще всего их считают причиной рецидивов воспаления. Обычно о существовании хронического травматического гайморита начинают думать лишь тогда, когда уже не осталось зубов. Клиническая картина. Больные могут жаловаться на быструю утомляемость, затрудненное носовое дыхание на стороне наи- большей травмы, гнойно-серозное или гнойное отделяемое из этой же половины носа, головную боль и чувство тяжести в области верхней челюсти, усиливающееся при наклоне головы вперед, на наличие свища во рту или на коже со скудным отделяемым, периодическое появление припухлости тканей или абсцессов в подглазничной или скуловой области. При осмотре могут быть обнаружены уплощение лица больного или даже западение какого-то участка, послеоперационные рубцы и свищ со скудным гнойным, гнойно-серозным или слизисто-гнойным отделяемым. Однако все эти симптомы одновременно присутствуют не всегда. Пальпаторно можно обнаружить деформацию лицевого скелета средней зоны лица. У одних больных зонд проникает в свищ всего на 0,5 см, у других он может погружаться на несколько сантиметров и упираться в мягкотканное образование.
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; просмотров: 407; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 44.212.39.149 (0.062 с.) |