Комбинированное использование костного шва и назубных шин

возможно в случае расположения одного перелома за забным рядом, а другого — в пределах зубного ряда с образованием меньшего отломка, имеющего, однако, не менее двух устой­чивых зубов, наприме р пе релом в области угла нижней челю­сти справа и в области | 2 3. Наиболее рациональной можно счи-тать следующую тактику: сопоставляют отломки в области | 2 3 и закрепляют провол очной петлей, наложенной на рядом сто­ящие нижние зубы (1, 1 | 4). Изгибают гладкую шину-скобу и прочно привязывают к ней все зубы большого (среднего) от-

ломка. К зубам меньшего отломка (слева) ее только наживля­ют, т.е. проводят лигатуры, делают 1—2 оборота, и концы проволок выводят изо рта.

Приступают к остеосинтезу. После обнажения линии пере­лома в области угла челюсти отломки сопост авля ют по прику­су и с целью закрепления отломков в области | 2 3 прочно скру­чивают концы проволочных лигатур, выступающих изо рта. Затем просверливают каналы в отломках и накладывают кост­ные швы в области угла челюсти.

В некоторых случаях костного Шва оказывается недостаточ­но для фиксации отломков, поэтому приходится комбиниро­вать его с другими приспособлениями, чаще всего со спицей Киршнера.

Комбинация костного шва со спицей, расположенной на ос­новании челюсти. После скелетирования и сопоставления отлом­ков в каждом из них на расстоянии 1 см от щели перелома и 1,5 см от основания челюсти проделывают по одному сквоз­ному каналу. Затем через каждый из каналов проводят по од­ной лигатуре и выводят в подчелюстную область. Фиссурным бором на основании челюсти создают желоб глубиной 1 мм и длиной 3 см, пересекающий щель перелома. В концах этого желоба просверливают вертикальные слепые каналы глубиной 3 мм. Из отрезка спицы Киршнера изгибают скобу длиной 3 см и величиной изогнутого плеча 2—3 мм. Эту скобу помеща­ют в желоб, изогнутые плечи вводят в слепые каналы и зак­репляют двумя вертикальными костными швами.

Комбинация костного шва с двумя спицами. После репозиции отломков в них просверливают сквозные каналы, как указано выше. В каждый из них снаружи вводят проволочные петли, которые выводят в рану. Отрезок спицы длиной 3 см вставля­ют в проволочные петли, которые подтягивают, прижимая спицу к внутренней поверхности челюсти. Отступя от проде­ланных сквозных каналов 5—6 мм в противоположные сторо­ны от щели перелома, просверливают слепые каналы до губ­чатого слоя челюсти. Необходимо следить, чтобы все четыре отверстия лежали на одной прямой. Из отрезка спицы изгиба­ют скобу, разводят концы проволочных лигатур и между ними помещают скобу так, чтобы изогнутые концы ее входили в слепые каналы. Концы лигатур скручивают и прочно прижи­мают отломки к спицам, находящимся на наружной и внут­ренней поверхностях нижней челюсти. Возможно сочетание трех

спиц.

Комбинация костного шва и спиц Киршнера обеспечивает несколько более прочную фиксацию отломков, но не исклю­чает главного недостатка костного шва — отвисание большего отломка вниз и возникновение ложного треугольной формы

дефекта. Это обусловлено наложением костного шва внерото-вым доступом ниже геометрической продольной оси нижней челюсти. Указанный недостаток исключается при интраораль-ном наложении костного шва на стенки лунок удаленных зу­бов. Однако прочность этого остеосинтеза невелика и требует одновременного использования назубных шин, окружающего шва и др.

Обычно костные швы не снимают. Однако если развивается травматический остеомиелит или возник свищ без признаков остеомиелита, а как реакция организма на инородное тело, его следует удалить.

6.3.2. Иммобилизация отломков

с помощью мини-пластин и шурупов

Этот вид иммобилизации является усовершенствованием операции наложения костного шва. Его преимущества состоят в том, что мини-пластина обеспечивает более прочное скреп­ление отломков и надкостница отслаивается лишь с одной наружной поверхности нижней челюсти, что по сравнению с костным швом значительно меньше нарушает микроциркуля­цию в области перелома. О приспособлениях и инструментах для остеосинтеза см. в разделе 6.2.5.

Показаниями для наложения мини-пластин с шурупа­ми являются любые переломы нижней челюсти, за исключе­нием мелкооскольчатых. Особенно показаны мини-пластины при крупнооскрльчатых и косых переломах, при дефектах тела и ветви нижней челюсти с сохранением мыщелкового отрост­ка и реконструктивных операциях (рис. 6.13).

Оперативное вмешательство проводят под местным обезбо­ливанием или наркозом с интубацией через нижний носовой ход.

После рассечения мягких тканей в подчелюстной области отломки скелетируют только с наружной стороны челюсти на 2—2,5 см в обе стороны от щели перелома. Отломки репони-руют и в зависимости от характера и направления щели пере­лома выбирают и примеривают мини-пластину такой длины, чтобы на каждом из отломков можно было просверлить от 2 до 3 каналов. При необходимости пластину подгибают, обязательно Добиваясь ее плотного прилегания к кости. Не снимая пластину с челюсти, через ближайшее к щели перелома отверстие, но не ближе 7—8 мм от нее, просверливают челюсть насквозь. Чтобы исключить повреждение мягких тканей на внутренней поверх­ности челюсти, к ним подводят плоский инструмент. При быстром вращении сверла во избежание ожога кости отломки

Рис. 6.13. Рентгенограмма больного с двусторонним переломом нижней челюсти. Отломки в области линейного перелома тела челюсти слева скреплены одной титановой мини-пластиной, а в области оскольчатого перелома угла и ветви челюсти справа — двумя мини-пластинами.

Рис. 6.14. Рентгенограмма больного с двусторонним переломом нижней челюсти. Отломки челюсти в области левого мыщелкового отростка скреп­лены рентгенонеконтрастнои углеродной мини-пластиной и четырьмя шу­рупами, а в области тела челюсти справа — спицей Киршнера.

 

и сверло поливают струей холодного стерильного изотоничес­кого раствора хлорида натрия.

Измерив костный канал, подбирают шуруп соответствую­щей длины или на 1—2 мм больше и вкручивают отверткой на всю глубину. Необходимо следить за тем, чтобы не произош­ло смещения отломков и пластины. Второй шуруп вводят так­же на этом же отломке. Проверяют положение отломков и состояние прикуса и в случае необходимости вносят коррек­цию. На другом отломке шуруп также завинчивают в канал, просверленный на расстоянии 7—8 мм от щели перелома. Анало­гичным образом ввинчивают другие шурупы, удаляясь от щели перелома. Оптимальным считается использование не менее двух шурупов на каждом отломке (рис. 6.14). После проверки проч­ности скрепления отломков рану послойно_< зашивают, остав­ляя в ней резиновый дренаж на одни сутки. Накладывают сте­рильную повязку.

При двойном, тройном и двустороннем переломе остеосин-тез с помощью мини-пластин производят так же, как при наложении костного шва (см. раздел 6.3.1).

В случае крупнооскольчатого перелома при скелети-ровании особенно осторожно отслаивают надкостни­цу на осколке, чтобы не лишить его питания. После репозиции отломков и осколка мини-пластину раз­мещают в виде мостика, перекидывающегося через осколок с отломка на отломок. Вначале мини-плас­тиной и шурупами скрепляют отломки, которые за­жимают осколок, а затем одним или двумя шурупа­ми фиксируют осколок.

Выше описан наиболее распространенный в настоящее вре­мя вариант остеосинтеза. Однако проделанные в последние годы инженерные расчеты убеждают в необходимости перехода к интраоральному проведению остеосинтеза с помощью мини-пластин и шурупов (S.O.R.G. et cet.).

Опасность отвисания большего отломка, о чем было сказа­но в разделе 6.3.1, сохраняется и при использовании мини-пластин. Поэтому рациональнее закреплять отломки мини-пла­стиной, помещенной выше продольной геометрической оси

нижней челюсти, что сразу же исключает возможность такого смещения.

Вторым преимуществом интраорального подхода является отсутствие рубцов на коже лица и вероят­ности повреждения краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва. Третье преимущество — отсутствие довольно обширной травмы, связанной с рассече­нием большого массива мягких тканей и отслаива­нием мощных жевательной и внутренней крыловид­ной мышц. Четвертое преимущество — небольшая кровопотеря, и наконец, пятое — значительное со­кращение продолжительности операции. Инженерные расчеты, проведенные Strasbourg Osteo-synthoesis Research Group, показали, что при пере­ломах нижней челюсти в пределах от 5~| до |5 отлом­ки следует скреплять двумя параллельными мини-пластинами, расположенными на расстоянии не менее 5 мм одна над другой.

При таких операциях разрез тканей до кости производят на 0,5 см ниже переходной складки длиной 4 см. Отслаивают над­костницу и сразу же обнажают щель перелома. При просвер­ливании каналов для первой мини-пластины отступают вниз от десневого края на величину удвоенной длины коронки ря­дом стоящего зуба, а еще лучше просверлить канал на указан­ном расстоянии в межзубном промежутке. Порядок просвер­ливания каналов и скрепления отломков остается таким же. как описано выше.

При переломах тела нижней челюсти в области моляров про­изводят такой же разрез, но используют одну мини-пластину, располагая ее выше геометрической продольной оси нижней че­люсти с учетом длины корней зубов (она равна длине двух коронок) и локализации нижнечелюстного канала (рис. 6.15). В случае перелома угла нижней челюсти разрез тканей до кости выполняют в области двух последних моляров и продол­жают его вдоль передней поверхности ветви челюсти на про­тяжении 2—3 см. Отслаивают ткани и находят щель перелома. Имеются два варианта расположения мини-пластины. Первый: мини-пластину располагают на косой линии нижней челюсти и просверливают каналы глубиной 1 см сверлом (или бором), подведенным к кости через полость рта. Отверткой с цангой подносят к каналу шуруп и ввинчивают его. Последовательность сверления каналов и ввинчивания шурупов описана выше.

Второй вариант: мини-пластину располагают на наружной поверхности угла нижней челюсти. Однако просверлить каналы в кости указанным выше способом не представляется возмож-

Рис.6.15. Оптимальное количество мини-пластин и их расположение при переломах нижней челюсти различной локализации (схема).

ным. В этом случае используют троакар, которым снаружи про­калывают мягкие ткани до наружной поверхности угла ниж­ней челюсти, извлекают из него мандрен, вводят через про­свет троакара сверло и трепанируют каналы в соответствии с отверстиями мини-пластины (рис. 6.16). Пинцетом подносят шуруп через рану к отверстию в мини-пластине, а через про­свет троакара вводят в рану отвертку, которую вставляют в шлиц шурупа и ввинчивают его в канал. Последовательность завинчивания шурупов описана выше. При большом смещении отломков и для большей прочности иногда используют оба варианта.

Дефекты костной ткани при неогнестрельном переломе нижней челюсти могут образовываться в момент травмы или в процессе оперативного вмешательства (открытый очаговый остеосинтез при мелкооскольчатом переломе). В результате за­болевания (новообразование, остеомиелит) могут возникать так называемые патологические переломы нижней челюсти. Если в первом случае осложнением перелома является дефект кос­ти, то во втором — перелом является осложнением основного заболевания.

Травматические неогнестрельные дефекты нижней челюсти обычно сопровождаются рвано-ушибленной раной мягких тка­ней лица. Через эту рану хорошо видны отломки. Иногда ее приходится немного расширять. До остеосинтеза, но после вве­дения больного в наркоз выполняют временное межчелюстное закрепление всех отломков, имеющих зубы, в правильном по­ложении, что контролируют по восстановлению прикуса. Мень­шие или беззубые отломки перемещают в правильное положе­ние, ориентируясь на закрепленные отломки, зубы верхней

Рис.6.16. Щечный крючок (щекодержатель) и троакар для просверлива­ния каналов в нижней челюсти через кожу.

челюсти, неповрежденный симметричный участок челюсти и на форму лица. Замеряют расстояние между отломками (величина костного дефекта) и длину неповрежденной половины челюс­ти и сохраняют эту мерку до конца операции. Подбирают по форме и длине мини-пластину толщиной 2 мм. Если такой пла­стины нет, можно сложить 2—3 обычные мини-пластины, ко­торые обеспечат такую же толщину и прочность. Первый канал просверливают на закрепленном отломке на расстоянии 1 см от его конца и фиксируют мини-пластину шурупом. Затем сверлят еще 3—4 канала и ввертывают шурупы. Используя мерку, ото­двигают меньший отломок на нужное расстояние, прикладыва­ют мини-пластину и просверливают первый канал тоже на рас­стоянии 1 см от его конца. Чтобы уменьшить нагрузку на каж­дый шуруп, ввертывают еще 2—3 шурупа.

Такое положение мини-пластины препятствует в основном вертикальному перемещению отломков, так как пластина прак-

Рис.6.17. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции больного с переломом в области угла. Интраоральным подходом отломки скреплены рентгенонеконтрастной углеродной пластиной и титановыми шурупами.

тически не изгибается по ребру. При больших дефектах тела нижней челюсти требуется устранить еще перемещение отлом­ков в горизонтальной плоскости, так как пластина в своей широкой плоскости имеет меньшую прочность и может изги­баться. Для этого в дополнение к мини-пластине, наложенной на наружную поверхность челюсти, используют вторую плас­тину, закрепляя ее на основании челюсти.

Тактика закрепления отломков мини-пластинами при кос­тном дефекте, возникшем в процессе открытого очагового остеосинтеза, ничем не отличается от описанного выше.

При патологическом переломе остеосинтезу должно пред­шествовать удаление опухоли или секвестра. Однако перед этим на каждом отломке на некотором расстоянии от его предпо­лагаемого конца бором делают отметку и расстояние между ними сохраняют в виде мерки, которая поможет при репози­ции отломков. В остальном тактика остеосинтеза похожа на описанную выше.

Обычно титановые мини-пластины не удаляют. Однако иног­да приходится это делать. Подробнее см. раздел 6.2.5.

Перспективными для остеосинтеза являются углеродные пластины (с титановыми шурупами), по модулю упругости приближающиеся к кости. В живом организме углерод входит в состав всех органических соединений, поэтому углеродные

пластины не вызывают несовместимости, как титановые (см. раздел 6.2.5). Форма углеродных пластин подобна титановым, методика операции такая же (рис. 6.17). Наши клинические испытания углеродных пластин дали положительные результа­ты [Болдырев И.П., Швырков М.Б., Осипова Л.М. и др., 1993]. При больших травматических дефектах нижней челюсти эффек­тивную и надежную фиксацию обеспечивает более широкая углеродная пластина.

6.3.3. Закрепление отломков скобами

из металла с заранее заданными свойствами

Для изготовления скоб используют проволоку диаметром 1,6 мм из сплава никеля (50,8 ат%) и титана (49,2 ат%). Осо­бенность изделий из никелида титана (ТН-1ХЭ) состоит в том, что они становятся мягкими и легко деформируются в среде с отрицательной температурой и восстанавливают свои первона­чальные свойства (форму и жесткость) при температуре тела теплокровного животного. Никелид титана отличается инерт­ностью к биологическим тканям, высокой коррозионной стой­костью и хорошими механическими свойствами.

В.К.Поленичкин (1987) впервые предложил три формы скоб с заранее заданными свойствами для иммобилизации отлом­ков костей лицевого скелета. Наиболее удачными и удобными в использовании оказались скобы, указанные на рис. 6.18. Ско­ба под литерой А используется при поперечных переломах ниж­ней челюсти и переломах с небольшим наклоном щели перелома; скоба под литерой Б показана при очень косых скользящих пе­реломах, так как длинное плечо проникает в оба отломка и препятствует их соскальзыванию.

При остеосинтезе скобой А под местным обезболи­ванием или наркозом рассекают ткани в области перелома нижней челюсти и скелетируют отломки только с наружной стороны. Отступя от щели пере­лома 1—1,5 см, просверливают сквозные каналы, как при наложении костного шва. Приготовленную ско­бу в течение 15—20 с охлаждают струей хлорэтила, растягивают двумя крампонными щипцами и встав­ляют ее концы в костные каналы предварительно репонированных отломков (рис. 6.19). Крампонные щипцы быстро снимают и I пальцем правой руки надавливают на скобу в течение 30—40 с. При со­гревании скоба с заранее заданными свойствами начинает восстанавливать свою исходную форму,

Рис.6.18. Скобы В.К.Поленичкинадля скрепления отломков нижней челюс­ти: скоба А используется при попереч­ных переломах нижней челюсти; ско­ба Б показана при косых (скользящих) переломах.

Рис. 6.19. Этапы (а, б, в) нало­жения скобы А при поперечных переломах нижней челюсти.

6.20. Этапы наложения скобы (а,б,в) при косых переломах нижней челюсти.

Рис.6.21. Рентгенограмма больного с переломом в области угла нижней челюсти справа. Отломки скреплены скобой из металла с заранее за­данными свойствами.

концы ее стремятся сблизиться, что создает комп­рессию отломков, равную 7,0+0,2 кгс. Шероховатые поверхности щели перелома, крепко сжатые таким усилием, препятствуют смещению отломков.

При очень косых переломах нижней челюсти отломки на­ползают друг на друга, что приводит к укорочению этой по­ловины челюсти. В таких случаях используют скобу Б, у кото­рой один из концов в 1,5—2 раза длиннее другого. После от­слаивания надкостницы с наружной и нижней поверхности челюсти просверливают два канала. Канал, создаваемый для длин­ного конца, начинается на основании челюсти одного из отлом­ков, пересекает под прямым углом щель перелома и внедряется в другой. Второй канал образуют на другом отломке описанным выше способом. Охлажденную струей хлорэтила скобу растя­гивают крампонными щипцами и длинный конец вводят в канал на основании челюсти, а короткий конец — в канал на другом отломке. Таким образом осуществляют внутрикостно-накостную фиксацию отломков компрессирующим устройством (рис. 6.20). Рану послойно зашивают и дренируют.

Скобы из никелида титана с заранее заданными свойствами обладают положительными качествами накостных минипластин (обнажение челюсти с од­ной стороны), внутрикостных спиц и компрессион­ных аппаратов, при этом отсутствуют громоздкие внеротовые конструкции (рис. 6.21).

6.3.4. Фиксация отломков с помощью спиц Киршнера

Необходимый инструментарий для остеосинтеза нижней челюсти спицей Киршнера указан в разделе 6.2.4.

Спица Киршнера — многоплановое приспособление, кото­рое может использоваться для закрытого очагового и внеочаго-вого и открытого очагового остеосинтеза. Поэтому абсолютных противопоказаний к применению спиц Киршнера нет. Так, закрытый очаговый остеосинтез противопоказан при трудно-вправимых отломках, остеомиелите и остеопластике. Закрытый внеочаговый остеосинтез показан при остеомиелите тела че­люсти и не показан при трудновправимых отломках, остео­пластике и дефекте челюсти. В то же время показаниями к от­крытому очаговому остеосинтезу служат трудновправимые от­ломки, остеопластика, реконструктивные операции, дефекты челюсти, а противопоказаниями — мелкооскольчатые перело­мы. Другие показания, указанные в разделе 6.3, применимы к остеосинтезу спицей Киршнера.

Самым распространенным считают закрытый очаговый ос­теосинтез. Кажущаяся простота его выполнения лишь в опыт­ных руках является таковой, занимая 2—5 мин. Операцию обычно выполняют под проводниковым и инфильтрационным обезбо­ливанием. Сущность метода состоит в проведении спицы Кир­шнера из одного отломка в другой. Длина спицы в каждом отломке должна быть не менее 3 см (см. рис. 6.14).

Перед операцией убеждаются в возможности сопоставления отломков руками и обозначают краской линию перелома и ос­нование челюсти. При переломе бокового отдела тела нижней че­люсти спицу начинают вводить в месте перехода этого отдела в подбородок.

Нащупав пальцем место перегиба челюсти, отмеча­ют его краской. Вправленную в наконечник спицу прикладывают к коже так, чтобы ее конец находился на уровне отметки щели перелома, и в точке введе­ния спицы на ней с помощью крампонных щипцов наносят первую отметку. Отступя от нее в сторону наконечника на 3 см, делают вторую отметку.

Проколов кожу спицей под углом приблизительно 30° в на­меченной точке, достигают наружной поверхности челюсти на 1 см выше ее основания. Включив бормашину (или дрель), тре­панируют корковый слой кости и внедряются в губчатое ве­щество. Продолжают введение спицы параллельно основанию челюсти до первой отметки на спице или до ощущения про-валивания в щель перелома. Вращение спицы прекращают, немного извлекают ее, производят репозицию отломков (кон­троль по прикусу) и продолжают введение спицы еще на 3 см до второй отметки. Откусывают кусачками спицу максимально близко к коже и заправляют выступающий конец под кожу, образовав над ним руками кожную складку.

При введении спицы необходимо помнить, что она долж­на располагаться под нижнечелюстным каналом. В случае об­наружения небольших вращательных движений отломков вок­руг спицы вводят вторую спицу параллельно первой, что бы­вает довольно трудно осуществить. Второй вариант предотвра­щения вращательных движений — введение спицы под углом через оба отломка со стороны основания челюсти.

При невозможности репонировать отломки руками вслед­ствие их большого смещения, интерпозиции мягких тканей или образовавшейся первичной (еще мягкой, но достаточно уп­ругой) костной мозоли выполняют открытый очаговый ос-теосинтез. Для этого обнажают отломки от мягких тканей уже известным способом, сопоставляют их под контролем глаз, следя за восстановлением нормального контакта зубных рядов, и проводят спицу из отломка в отломок, как указано

выше.

При переломах в области угла нижней челюсти начинают вве­дение спицы либо через основание челюсти, направляя ее вверх и назад, либо через задний край ветви в горизонтальном направлении (рис. 6.22). Иногда задний край ветви челюсти бывает очень тонким и спица при вращении соскальзывает с него. Для предотвращения соскальзывания необходимо шаровидным бором сделать канал глубиной 3—4 мм и через него ввести спицу в оба отломка.

Закрытый очаговый остеосинтез в области подбородка выпол­няют так же, как в области бокового отдела тела челюсти, но в техническом исполнении он проще.

В подбородочном отделе возможно с успехом использовать закрытый внеочаговый остеосинтез спицей Киршнера, который малоизвестен, хотя в техническом исполнении достаточно прост и обеспечивает хорошую фиксацию отломков. Существует два варианта исполнения этого вида остеосинтеза. Первый вариант используют при переломах в подбородочном отделе. Спицу вводят во фронтальной плоскости в самом начале бокового отдела тела челюсти на 1 см выше ее основания, перфорируют насквозь и

 

Рис. 6.22. Рентгенограмма больного с переломом в области угла нижней челюсти. Отломки скреплены спицей Киршнера, введенной через осно­вание челюсти.

вводят в подъязычную область, продвигают параллельно внут­ренней поверхности подбородочного отдела, внедряются и пер­форируют насквозь противоположную половину челюсти. Вве­дение двух спиц параллельно обеспечивает очень прочную фик­сацию даже при наличии костного дефекта (рис. 6.23).

Второй вариант имеет больше возможностей и поэтому при­меним при переломах нижней челюсти в пределах от~5] до [J. Линейку (или шпатель) одним концом помещают на зуб или альвеолярную часть одного из отломков на расстоянии 1 см от щели перелома, а второй конец располагают в любом участке другого отломка. Первую спицу вводят в кость на расстоянии 1 см от линии перелома и основания челюсти, перфорируют нижнюю челюсть, продвигают параллельно линейке через мягкие ткани дна рта и, достигнув противоположного отлом­ка, трепанируют его насквозь. Откусывают излишек спицы и погружают его под кожу. Перемещают линейку так, чтобы определить маршрут второй спицы, после чего ее вводят опи­санным выше способом. Две введенные крест-накрест спицы обеспечивают прочную фиксацию отломков. Спица, введенная на 1 см выше основания нижней челюсти, проходит ниже под-нижнечелюстных слюнных протоков, крупных сосудов и нервов.

 

Рис.6.23. Рентгенограмма больного с двусторонним переломом нижней челюсти. В подбородочном отделе отломки скреплены двумя параллель­но расположенными спицами, проведенными через ткани дна полости рта; в области угла справа остеосинтез произведен титановой пластин­кой и шурупами.

Рис.6.24. Рентгенограмма больного с переломом мыщелкового отрост­ка нижней челюсти справа. Отломки скреплены спицей Киршнера, кото­рая проникает в среднюю черепную ямку.

 

Заманчивым кажется остеосинтез перелома в области мыщел-кового отростка введением спицы со стороны угла нижней че­люсти. Однако при этом могут возникнуть два серьезных ослож­нения. Первое (мы его наблюдали в нашей клинике): при не­большой толщине губчатого слоя, что встречается довольно часто, возможны ожог коркового слоя вращающейся спицей и последующий остеомиелит. Второе: при неправильном опреде­лении длины ветви челюсти возможно проведение спицы не только через ветвь и мыщелковый отросток, но и через его го­ловку с проникновением конца спицы в среднюю черепную ямку (рис. 6.24). Такой больной поступил к нам из другой кли­ники: нарушения функций головного мозга не обнаружены, хотя спица была погружена в вещество мозга на 1 см, но рот боль­ного не открывался вследствие артродеза. После удаления спи­цы больной свободно открыл рот почти в полном объеме.

Поэтому при переломах мыщелкового отростка предпочти­тельным является открытый очаговый остеосинтез. После обна-

жения отломков поднижнечелюстным доступом обнаружива­ют смещение меньшего отломка — мыщелкового отростка. Конец его может быть повернут наружу или к средней линии. В любом случае ветвь челюсти оттягивают вниз, а конец мы­щелкового отростка смещают наружу таким образом, чтобы хорошо была видна плоскость излома. В него вводят спицу на глубину меньше его длины. Отломку придают правильное по­ложение и приподнимают ветвь челюсти. На ее наружную по­верхность укладывают спицу, введенную в мыщелковый отро­сток, и вдоль нее проводят линию твердым острым инструмен­том длиной 3 см. В проекции нижнего конца этой линии зах­ватывают спицу крампонными щипцами, извлекают из раны, изгибают под углом 90° и, отступя 0,7 см, откусывают кусач­ками. Вдоль отметки на ветви челюсти фиссурным бором под­готавливают желоб длиной 3 см для спицы. В середине и в конце желоба просверливают два сквозных канала. Проволочную лига­туру складывают в виде «шпильки» и оба конца ее вводят в

Рис.6.25. Ортопантомограмма больного с двусторонним переломом мы-

щелковых отростков, фиксированных спицами Киршнера; справа спица

закреплена в желобе капроновой лигатурой, слева — с помощью петли,

огибающей задний край ветви челюсти.

Рис. 6.26. Ортопантомограмма больного с переломом в области угла нижней челюсти справа. Отломки фиксированы по В.В.Донскому.

 

верхний канал на внутреннюю поверхность ветви, оставляя петлю снаружи. Затем эти концы выводят наружу по разные стороны отломка. Длинный конец спицы последовательно вво­дят в проволочную петлю и в мыщелковый отросток, отломки репонируют, укладывая спицу в желоб и погружая короткий загнутый конец в нижний к^анал. Для фиксации спицы в жело­бе нал ней скручивают концы проволочной лигатуры. При этом проволочная петля затягивается внутрь и плотно прижимает спицу к дну желоба. Рану послойно зашивают и дренируют.

Описанный способ закрепления мыщелкового отростка при­годен как при наклоне плоскости перелома наружу, так и при наклоне внутрь. В представленном выше способе остеосинтеза проволочная лигатура предназначена лишь для удержания спи­цы и вполне может быть заменена шелковой лигатурой или нитью хромированного кетгута (рис. 6.25).

В описываемом ниже способе проволочная лигатура играет очень активную роль, обеспечивая прочное закрепление отлом­ков и создавая по сути дела компрессионный остеосинтез [На­заров М.С., 1966]. Этот вид остеосинтеза возможен только в подбородочном отделе нижней челюсти. После рассечения тка­ней и репозиции отломков производят открытый очаговый остеосинтез спицей Киршнера. Кусачками укорачивают спицу, оставляя выступающие из кости концы длиной 4—5 мм. На них накладывают проволочную петлю, концы которой скручива­ют, сближая отломки и создавая взаимодавление их друг на друга. Такой компрессионный остеосинтез прочно закрепляет

отломки. После сращения отломков, спустя 2—3 мес, через сантиметровый разрез мягких тканей удаляют сначала спицу, а затем и проволочную петлю.

Еще одно оригинальное использование спицы Киршнера было предложено В.В.Донским (1976) для закрепления отлом­ков при переломе в области угла нижней челюсти. В ретрома-лярной области создают и отслаивают полутрапециевидный лоскут, удаляют зуб мудрости и костные осколки из щели перелома. После репозиции отломков, расположив спицу Кир­шнера параллельно и на уровне шеек моляров, вводят ее в ветвь нижней челюсти на глубину 1,5—2 см. Затем с помощью двух плоскогубцев изгибают свободный конец спицы вдоль нижне­го зубного ряда, а излишек удаляют кусачками. Иммобилиза­ция отломков наступает после привязывания изогнутого кон­ца спицы к зубам лигатурной проволокой (рис. 6.26). Рану пос­ле припудривания антибиотиком зашивают. Автор с помощью жевательных проб Гельмана установил, что при одно- и дву­сторонней фиксации отломков спицей жевательная способность восстанавливается быстрее, чем после шинирования.

6.3.5. Репозиция и иммобилизация отломков с помощью окружающего шва

Впервые окружающий шов применил Black в 1885 г. Упо­минания о нем имеются в лекциях Джильмера, прочитанных им в Чикагском университете в 1901 г. Однако распростране-

ние этот шов получил лишь спустя 40 лет после того, как был применен и описан R.Ivy в 1922 г.

Вправление и закрепление отломков нижней челюсти с использованием окружающего шва показано при отсутствии зубов на челюстях, недостаточном количестве устойчивых зу­бов, образовании беззубых отломков, травматическом остео­миелите, остром воспалении в области перелома, патологичес­ком переломе, отказе больного от других видов остеосинтеза. Окружающий шов может быть применен при одиночных, двой­ных, двусторонних и множественных переломах любой лока­лизации, крупно- и мелкооскольчатых. С применением окру­жающего шва можно производить открытый и закрытый очаго­вый и закрытый внеочаговый остеосинтез.

Для наложения окружающего шва необходимы проволочная или капроновая лигатура диаметром 0,6—0,8 мм, дугообразно изогнутая толстая полая игла без канюли (игла для выравни­вания давления во флаконе при переливании крови и крове­заменителей), крампонные щипцы, кусачки и ножницы для резания металла. Операцию выполняют чаще в поликлиничес­ких условиях под инфильтрационной и проводниковой анес­тезией.

Обычно накладывают по одному окружающему шву с каждой стороны от щели перелома, отступив от нее 1,5—2 см, и один или реже два шва — с проти­воположной стороны тела нижней челюсти (закры­тый внеочаговый остеосинтез). При таком располо­жении окружающих швов обеспечивается хорошее скрепление отломков.

Проколов остроконечным глазным скальпелем кожу и клет­чатку в поднижнечелюстной области, вводят в рану толстую полую иглу и нащупывают основание нижней челюсти. Каса­ясь щечной поверхности тела челюсти, продвигают иглу пер­пендикулярно вверх и выводят ее через слизистую оболочку в преддверие рта (рис. 6.27, а). Через просвет иглы пропускают лигатуру и захватывают ее конец кровоостанавливающим за­жимом. После смазывания выступающего в рот участка иглы раствором йода ее извлекают изо рта, перемещая вниз. Повтор­но вводят иглу в кожную рану, нащупывают основание челю­сти и, скользя по язычной поверхности, продвигают ее в про­екции уже проведенной лигатуры в полость рта (рис. 6.27, б). Наружный (нижний) конец лигатуры проводят через просвет иглы в полость рта и иглу удаляют через ротовую щель. Подтя­нув оба конца лигатуры вверх, убеждаются в плотном приле­гании лигатуры к кости. Если обнаруживается втяжение тка­ней, это свидетельствует об их ущемлении лигатурой. Для его

Рис.6.27. Этапы наложения окружающего шва (схема). Объяснение в

тексте.

устранения совершают несколько «пилящих» движений, что необходимо для рассечения мягких тканей и, следовательно, для более плотного прилегания лигатуры к поверхности челю­сти.

Для наложения 3—4 окружающих швов требуется 10—15 мин. Раны в поднижнечелюстной области зашивают или сближают лейкопластырем и прикрывают стерильной марлевой наклей­кой.

Окружающий шов может быть использован для одночелюс-тного и двучелюстного закрепления отломков.

Одночелюстная фиксация отломков показана при одиночных, двойных и двусторонних переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда; двучелюстная иммобилизация — при одиночных переломах за зубным рядом, двойных, двусторонних и множествен­ных переломах.

Для одночелюстной фиксации окружающий шов использу­ют изолированно в комбинации с надесневой (при отсутствии зубов), зубонадесневой (при наличии небольшого количества зубов) шинами или со съемным зубным протезом (рис. 6.27, в).

Методика изготовления надесневой (зу­бонадесневой) шины: под проводниковой анесте­зией выполняют репозицию отломков и изготавли­вают индивидуальную слепочную ложку из трех слоев

 

зуботехнического воска. При изготовлении зубонадес-невой шины во избежание в последующем завыше­ния прикуса срезают участки воска с готовой сле-почной ложки, обнажая коронки зубов до полови­ны их длины. Из этой слепочной ложки удаляют внутренний слой воска, что позволит в дальнейшем получить пластмассовую надесневую (зубонадесне-вую) шину такой же толщины. Затем смазывают полость и преддверие рта вазелиновым маслом и с помощью восковой ложки снимают слепок быстро-твердеющей пластмассой.