Некоторые генерализованные поражения почечной паренхимы

В эту группу отнесены такие заболевания, как острая почечная недостаточность, тубулярный некротический нефроз, кортикальный билатеральный некроз, гломерулонефрит и др., протекающие с симптомами уремии. Рентгенологически все эти заболевания имеют много общего.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Если тень почек на рентгенограмме четко контурируется, то могут быть определены их размеры и, следовательно, составлено представление о количестве функционирующей почечной паренхимы. Размеры почек имеют прогностическое значение. Так, при наличии малых сморщенных почек прогноз плохой, при больших почках, обусловленных обструкционным процессом,— прогноз лучший.

Как известно, определение состояния водного баланса во время острой почечной недостаточности — фактор решающего значения для диагностики и выбора метода лечения. В этом отношении весьма большая роль принадлежит рентгенологическому исследованию легких. Даже при большом отеке легких физикальное исследование часто не устанавливает в них изменений, тогда как это удается выявить рентгенологическими методами.

На обзорной рентгенограмме при отеке легких изменения обычно двусторонние. Они захватывают большую часть легких. Периферические отделы легких, их края свободны от поражения. Изменения в виде больших плотных теней локализуются в центральных частях каждого легкого и в каждой его доле. Эти тени являются выражением повышенной проницаемости расширенных альвеолярных капилляров, приводящей к своеобразному отеку легких, названному Alwall (I960) “fluid lung” — водяное легкое. Этот вид отека легких у больных острой почечной недостаточностью, согласно нашим наблюдениям (А. Ф. Даренков, 1964), имеет место в 38%. Рентгенологически для “fluid-lung” характерен “отек бабочкой”: наличие очагов затемнения в центральных отделах легких, окруженных свободной зоной нормальной паренхимы (рис. 249 и 250). Помимо изменений в легких, у больных острой почечной недостаточностью в 35% наблюдается выпот в плевральных полостях. Эти рентгенологические признаки, как правило, являются более ранними, нежели периферические отеки. Легочные осложнения при своевременном проведении соответствующей терапии (гемодиализа при помощи “искусственной почки” и др.) подвергаются обратному развитию у 65% больных.

Рис. 249. Рентгенограмма легких больной С. с острой почечной недостаточностью “fluid lung” (II стадия по Alwall, 1960).

Рис. 250. Рентгенограмма легких больной К. с острой почечной недостаточностью “fluid lung” (III стадия по Alwall, I960).

Наряду с отеком легких на обзорной рентгенограмме часто выявляется отек клетчатки забрюшинного пространства, а также значительно увеличенные тени почек в результате их диффузного отека. Ретроперитонеальный отек обширен, с заметным увеличением плотности забрюшинного пространства. В результате такого большого отека невозможно бывает в самых начальных стадиях острой почечной недостаточности выявить отчетливо тени поясничной мышцы и почек. Благодаря соответствующему лечению наблюдается регрессия отека и как следствие этого отчетливо становятся видны контуры поясничной мышцы и почек.

Если тени почек оказываются увеличенными, то это может быть обусловлено не только мочевым стазом, но и обширными изменениями в их паренхиме.

При остром и подостром гломерулонефрите, тубулярном некротическом нефрозе и кортикальном некрозе тень почек на рентгенограмме бывает увеличенной в размерах и иногда значительно. Обе почки увеличиваются одинаково, за исключением пиелонефрита, при котором поражаться может одна почка или только часть ее. Почки оказываются как бы разбухшими, но поверхность их гладкая. Иногда почки не контурируются вследствие отека окружающей их жировой капсулы. Для определения размеров почек оказывается полезной томография.

Повторное контрольное исследование по поводу дальнейших изменений в размерах почек предпочтительнее делать с промежутками в 2 недели, а затем с более длительными интервалами.

Хронический гломерулонефрит и пиелонефрит, так же как и поздние стадии тубулярного некротического нефроза, кортикального некроза, могут сопровождаться выраженным сморщиванием почек. При пиелонефрите изменения на одной стороне обычно более выражены, чем на другой. При односторонней маленькой почке следует иметь в виду пиелонефрит и гипоплазию.

У больных острым гломерулонефритом почки часто нормальных размеров, но иногда оказываются значительно увеличенными. При хроническом гломерулонефрите почки уменьшены в размерах, особенно если заболевание протекает с признаками почечной недостаточности.

Тубулярный некротический нефроз

Пациенты с этим заболеванием обычно подвергаются рентгенологическому обследованию в стадии острой почечной недостаточности. В начальной стадии на обзорной рентгенограмме отмечается одинаковое увеличение обеих почек, тени которых рельефны; четкость теней почек и поясничных мышц зависит от степени интенсивности ретроперитонеального отека. В олиго-анурической стадии целью исследования является установление отека легких. В диуретической стадии на рентгенограммах определяется возвращение почек к нормальным размерам либо их сморщивание. Обычно размеры почек приходят к норме в течение одного или нескольких месяцев. Редко обнаруживаются в корковой зоне почек маленькие очаги обызвествлений.

Двусторонний кортикальный почечный некроз

В ранней стадии болезни размеры почек заметно увеличены. Рубцевание коркового слоя наступает быстро, в силу чего контуры почек становятся неровными. Спустя месяца 2 от начала заболевания появляются очаги кальцификации в местах кортикального некроза.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕТОЧНИКА

Мочеточники подвержены таким же заболеваниям, как почки и лоханки. Большинство патологических изменений, встречающихся в мочеточниках, приводит к обструкции верхних мочевых путей, что рельефно может быть выявлено при помощи рентгенологических исследований.

Дилятация мочеточника может быть первичной, обусловленной расстройством его иннервации и чаще всего врожденного характера, и вторичной, когда расширение мочеточника возникает вследствие наличия механического препятствия к оттоку мочи, обусловленного камнем, стриктурой, опухолью и другими причинами. Пиелоуретерография в таких случаях устанавливает удлинение и расширение мочеточника различных степеней, вплоть до калибра тонкой кишки, иногда с петлеобразными изгибами и перетяжками—обычно в местах, отграничивающих отдельные цистоиды. Чаще всего уретерэктазия, обусловленная обтурацией мочеточника, наблюдается над ней. В случае динамической дилятации мочеточника на уретерограмме бывают видны расширения преимущественно нижней трети мочеточника в различной степени.

В одних случаях дилятация мочеточника сочетается с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, в других — имеет место без него. Было предложено называть расширенный мочеточник с пузырно-мочеточниковым рефлюксом — мегалоуретером, а дилятированный мочеточник без рефлюкса — гидроуретером.

Ахалазия мочеточника. Ахалазия мочеточника — своеобразный вид гидроуретера. Она является результатом неврогенной дисфункции терминального отдела мочеточника. Часто это заболевание смешивают с вторичным расширением мочеточника при дисфункции мочевого пузыря, проявляющейся рефлюксом. При ахалазии имеет место внезапный обратный отлив мочи из мочеточника вверх и лишь небольшая порция ее проходит в мочевой пузырь в виде тонкой струйки. Это прекрасно иллюстрируется при помощи урокинематографии. Извращенная уродинамика мочеточника не в состоянии раскрыть в достаточной степени просвет сокращенного предпузырного мочеточникового цистоида. При ахалазии только нижний отдел мочеточника, расположенный проксимальное спастически сокращенного терминального сегмента его, кольцевидно расширяется.

Рентгенологически обнаруживается локальное расширение нижней части мочеточника с конусовидным сужением терминального сегмента его. Такая картина, напоминающая очертания головы змеи, не наблюдается при других заболеваниях.

Нерасширенный дистальный сегмент мочеточника, т.е. интрамуральная часть его, имеет чаще всего длину более сантиметра. Иногда этот сегмент на уретерограмме крючковидно изогнут.

При экскреторной урографии нижняя часть мочеточника хорошо контурируется, ибо экскреторная функция почек при ахалазии не нарушена. Для этого заболевания характерно то, что даже при тотальном расширении мочеточника почечная лоханка и чашечки не представляются пропорционально дилятированными. Отсутствует удлинение и скручивание мочеточника, несмотря на значительное его расширение. Невзирая на большую дилятацию мочеточника, почечная функция весьма длительное время хорошо сохраняется. Это обстоятельство позволяет рассчитывать на функциональный успех от оперативного пособия даже в далеко зашедших стадиях ахалазии мочеточника.

Фиброзный стенозирующий периуретерит. Медленно возникающий стеноз мочеточника обусловлен фиброзным процессом в забрюшинной клетчатке. Это заболевание обстоятельно было описано в 1948 г. Ormond. Некоторые клиницисты считают, что в основе фиброзного периуретерита лежит распространенное поражение коллагеновой ткани. Активный фиброзный процесс в забрюшинной клетчатке вовлекает в сморщивание не только мочеточник, но и крупные сосудистые стволы.

Различают диффузную и сегментарную формы болезни. Мочеточник охватывается фиброзной тканью в виде муфты. Прогрессирующий фиброз приводит к стенозу, а затем к полной непроходимости мочеточника.

Экскреторная урография показывает снижение или отсутствие функции почки. На ретроградной пиелоуретерограмме отмечается неравномерное сужение просвета мочеточника в результате его сдавления, отклонение мочеточника в медиальную сторону, расширение его выше места сужения и пиелоэктазия различных степеней. В далеко зашедших стадиях болезни — двусторонний гидронефроз с симптомокомплексом почечной недостаточности.

Дивертикул мочеточника. Врожденные дивертикулы мочеточника чаще имеют маленькие размеры. В литературе описаны лишь единичные наблюдения больших дивертикулов (McGraw, Gulp, 1952). Могут встречаться дивертикулы в любом месте мочеточника. Уретерографически они обычно диагностируются как стриктуры, поскольку шейка дивертикула сужена и, следовательно, трудно бывает получить хорошее наполнение дивертикула контрастной жидкостью

Лейкоплакия мочеточника. Это редкое заболевание При нем происходит замена (метаплазия) обычного уроэпителия плоскоклеточным ороговевающим. Лейкоплакия может возникнуть в любой части мочевого тракта, в любом месте верхних мочевых путей; ее рассматривают как предрак (рис. 251). Лейкоплакия мочеточника часто приводит к резкому стенозу его, обширному изменению всех слоев стенки мочеточника с потерей сократительной его способности. Данные уретерографии, указывающие на распространенный стеноз мочеточника, при наличии лейкоплакических бляшек в пузыре по соседству с мочеточниковым устьем и клеток плоского эпителия в моче позволяют распознать это заболевание.

Рис. 251. Ретроградная пиелоуретерограмма. Мужчина 48 лет. Лейкоплакия лоханки и мочеточника. Хронический пиелонефрит.

Кистозный пиелоуретерит. При этом заболевании в стенке верхних мочевых путей и иногда в мочевом пузыре обнаруживают множественные мелкие кисты, располагающиеся в подслизистом слое и слизистой оболочке. Они могут локализоваться или в почечной лоханке или в мочеточнике, редко в обоих одновременно. Кистозный уретерит чаще встречается в проксимальной части мочеточника, нежели в дистальной, в противоположность папиллярным опухолям.

На уретеропиелограмме кисты при уретерите выявляются в виде мелких дефектов наполнения, располагающихся рядами, неправильными продольно идущими полосами. Это придает мочеточнику неровный контур, диаметр его заметно расширен (рис. 252). Если такое поражение захватывает значительные участки мочеточника, то диагностика кистозного уретерита не трудна.

Рис. 252. Ретроградная пиелоуретерограмма. Мужчина 35 лет. Кистозный уретерит. Нефроуретерэктомия.

Аналогичную картину приходится наблюдать при гранулярном уретерите и пиелите.

Заболевания культи мочеточника после нефрэктомии. В культе мочеточника, оставшейся после нефрэктомии, могут возникнуть различные патологические процессы (эмпиема, камни, опухоли и др.). Известно развитие рака в культе мочеточника у больного, у которого нефрэктомия была выполнена не по поводу опухоли (Loef, Cusella, 1952).

При эмпиеме оставшийся мочеточник или часть его расширены и содержат гной. В предпузырной части мочеточника может находиться конкремент. Культя мочеточника при наполнении ее рентгеноконтрастным веществом на уретерограмме выявляется в виде мешковидного овального образования.

Уретероцеле. Уретероцеле — пузырное выпячивание нижнего конца мочеточника. Оно обычно сопровождается пиелоуретерэктазией различной степени. Уретероцеле относят чаще всего к аномалиям из-за его врожденного происхождения, однако вследствие наличия при нем уретерэктазии оно рассматривается среди заболеваний, приводящих к дилятации верхних мочевых путей. Рентгенологическая картина изложена в разделе аномалий.

Расширенная конечная часть мочеточника как бы инвагинируется в мочевой пузырь, вызывая характерную деформацию, выявляемую экскреторной урографией в виде симптома “головы кобры”. Этот симптом обусловлен дефектом наполнения мочевого пузыря и действительно напоминает, голову кобры. По существу это тень внутрипузырной проекции расширенной части мочеточника. Помимо этого, наблюдается просветление, имеющее вид венчика или ореола. Это просветление окружает пузырный контур уретероцеле, наполненного контрастным веществом.

Иногда уретероцеле при экскреторной урографии не заполняется полностью контрастным веществом и тогда его тень может быть ошибочно принята за пузырный камень или опухоль.

Выпадение мочеточника. Эта патология заключается в инвагинации мочеточника через его пузырное устье в просвет мочевого пузыря. Выпячивающееся образование, имея просвет мочеточника, приобретает вид трубки. На цистограмме бывает виден продольный дефект наполнения в направлении мочеточника (Wemeau, Lemaitre, Deframe, 1959).

Исключительно редко приходится наблюдать у женщин пролапс обоих мочеточников вместе с мочевым пузырем наружу из половой щели. Такой случай нам пришлось наблюдать у женщины 58 лет. Мочевой пузырь, содержащий большой камень, оказался выпадающим из половой щели, а оба мочеточниковые устья, судя по данным экскреторной урографии, резко пролабировали и располагались ниже уровня седалищных бугров.

Эндометриоз мочеточника. При эндометриозе яичника и тазовой брюшины им могут быть поражены и мочеточники. В случае эндометриоза мочевого пузыря возможно поражение им мочеточника, если эндометриозная ткань располагается в непосредственной близости от одного из мочеточниковых устьев. На уретерограмме бывает видно сужение в дистальной части мочеточника или дефект наполнения, каковые наблюдаются и при других процессах в нем.

Эндометриоз мочеточника может привести к гидронефрозу (Beahrs, Hunter, Sloss, 1957).

Правильному распознаванию может помочь нарастание клинических симптомов в момент менструации. Ratlieff и Crenshaw к 1955 г. собрали из литературы 5 таких наблюдений и описали 3 собственных.

Бильгарциоз (шистозоматоз). Бильгарциозные изменения обнаруживаются в нижних отделах мочеточников. Чаще наблюдаются комбинированные поражения мочевого пузыря в сочетании с поражениями мочеточников. Рентгенологическая картина изолированных поражений мочеточников выражается в виде линейной кальцинации их стенок, иногда в виде точечных вкраплений размерами 0,1—0,2 см, приобретающих крошковидный характер. Эти изменения способствуют камнеобразованию в юкставезикальной части мочеточника, что имеет место у 17% больных урогенитальным бильгарциозом (К, Жидиханов и П. Ферджойо, 1962). Далее для бильгарциоза характерно расширение нижней трети мочеточников, зависящее от неравномерного сужения интрамуральных их отделов, пораженных шистозоматозным процессом (Э. Г. Асламазов, 1962). Эти изменения хорошо выявляются экскреторной урографией.

В тех случаях, когда из-за непроходимости мочеточника невозможно произвести восходящую уретерографию, распознавание заболеваний мочеточника возможно при помощи антеградной пиелоуретерографии (рис. 253).

Рис. 253. Антеградная пиелоуретерограмма. Мужчина 67 лет. Рак нижней трети мочеточника. Сопутствующий гидронефроз. Ретроградную пиелографию произвести не удалось из-за непроходимости нижней части мочеточника. Имеется дефект наполнения с неровными контурами на границе средней и нижней трети мочеточника. Нефроуретерэктомия. Гистологическое исследование: переходноклеточный рак мочеточника. Выздоровление.

Рентгенодиагностика камней и опухолей мочеточника изложена в главах “Камни почек и мочеточников” и “Опухоли почки, лоханки и мочеточника”.

ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Рентгенологическое исследование надпочечников чаще всего производится по поводу новообразований (аденома и рак коркового вещества, феохромоцитома) и гиперплазии их. Сущность рентгенодиагностики опухолей надпочечников сводится к определению формы и их размеров. Опухоль надпочечника в результате своего роста приводит к увеличению и деформации органа, смещению почки и деформации чашечно-лоханочной системы. Существует много вариаций размеров надпочечников в норме, что может иногда привести к неправильной диагностике, когда нормальный надпочечник принимают за опухоль его или за гиперплазию.

Надпочечники задерживают рентгеновы лучи меньше, чем почки и поясничные мышцы, поэтому тени их обычно не видны на обзорных рентгенограммах. Весьма редко удается видеть на обзорном снимке тень хромаффинной опухоли надпочечника или параганглия, кальцифицированную тень надпочечника (рис. 254).

Рис. 254. Пресакральный пневморетроперитонеум. Левосторонняя ретроградная пиелограмма. Женщина 31 года. Обызвествление левого надпочечника.

Феохромоцитома, помимо мозгового вещества надпочечника, может развиться в одном из параганглиев хромаффинной ткани вне надпочечников: в параганглиях у ворот почек, в органе Цукеркандля на уровне бифуркации аорты, в клетчатке, расположенной вдоль аорты и нижней полой вены, вблизи мочевого пузыря, в широкой маточной связке и др. Феохромоцитома может быть величиной от горошины до головки новорожденного.

Как экскреторная урография, так и ретроградная пиелография в комбинации с пневморетроперитонеумом позволяет заподозрить и иногда установить опухоль надпочечника. К косвенным диагностическим признакам

относится смещение почки книзу и кнаружи. Иногда при больших размерах опухоли возможна деформация верхних чашечек и лоханки за счет сдавления их новообразованием надпочечника (или параганглия) (рис. 255). Следует иметь в виду, что аналогичная картина может наблюдаться и при кисте верхнего полюса почки (Л. Н. Погожева, 1958).

Рис. 255. Ретроградная пиелоуретерограмма. Мужчина 23 лет. Феохромобластома параганглия в правой забрюшинной клетчатке с очагами обызвествления. Опухоль сместила в медиальную сторону мочеточник и кверху почку.

Среди рентгенологических методов наибольшее значение в диагностике опухолей надпочечника и забрюшинных параганглиев имеет пресакральный пневморетроперитонеум (рис. 256), особенно в сочетании с томографией и ретроградной пиелографией. Пневморетроперитонеум позволяет определить форму и размеры надпочечников, наличие опухоли не только в них, но и в параганглиях забрюшинного пространства, как это, например, наблюдалось в одном из наших наблюдений (Е. А. Недачин, 1958) (рис. 257). Следует иметь в виду, что правый надпочечник контурируется на рентгенограмме несколько хуже, нежели левый, возможно, из-за наслоения на него тени желчного пузыря.

Рис. 256. Пресакральный пневморетроперитонеум. Женщина 30 лет. Феохромоцитома левого надпочечника.

Рис. 257. Пресакральнный пневморетроперитонеум. Мужчина 26 лет. В течение последних 1 1/2 лет — пароксизмальная гипертония (220/140 мм рт. ст.), кровоизлияния в сетчатку обоих глаз. На рентгенограмме над правой почкой округлая тень опухоли — феохромоцитома. Эпинефрэктомия. Выздоровление.

На рентгенограммах после пневморетроперитонеума тень феохромоцитомы имеет обычно круглую форму, она гомогенна и хорошо отграничена. Как уже говорилось, за тень опухоли левого надпочечника может быть принята ложная тень дна спавшегося желудка.

Как показали Н. И. Рыбакова, В. М. Перельман и А. Л. Шабад (1962), для получения четких контуров надпочечников необходимо сочетать пневморетроперитонеум с томографией.

Пневморетроперитонеум позволяет получить четкое представление об опухоли надпочечника лишь при не очень больших ее размерах и оказывается несостоятельным при склеротических процессах в забрюшинной и околопочечной клетчатке. Помимо этого, пневморетроперитонеум не всегда дает возможность различить на снимках нормальный и гиперплазированный надпочечник. В силу этого особый практический интерес приобретает ангиография.

На аортограмме должны быть видны аорта и ее ветви на уровне между диафрагмой и почечными артериями. Исходя из этих условий, ретроградное заполнение аорты контрастной жидкостью через бедренную артерию следует признать более удобным, чем транслюмбальное поддиафрагмальное заполнение аорты. Следует иметь в виду, что артерии надпочечника имеют разное происхождение, встречаются частые вариации различных отхождений этих артерий, а средняя надпочечниковая артерия у 10% людей вовсе отсутствует. Часто калибр надпочечниковых артерий менее 1 мм; они могут быть распознаны благодаря заметному ветвлению при входе их в надпочечник. От каждого надпочечника отходит большей частью по одной крупной вене, и это обстоятельство при интерпретации ангиограмм в венозной фазе имеет определенное диагностическое значение. Наличие изменений в надпочечниковых сосудах как на протяжении их, так и в отношении их формы и калибра, а также изменений в размерах самого надпочечника указывает на существование в нем патологического процесса.

Гистоструктура и ангиоархитектоника феохромоцитом и феохромобластом весьма сходны со строением гипернефроидного рака почки. В силу этого характерными признаками феохромоцитомы на ангиограммах являются скопления контрастной жидкости в виде бесформенных, разнопетлистых сеток, напоминающих обрывки сосудов, располагающихся вне тени почки, над ней. Часто при этом удается видеть тень надпочечниковой артерии, архитектоника которой оказывается неизмененной. Все эти признаки обычно выявляются во второй фазе циркуляции контрастной жидкости, т. е. на нефрограмме. В первой фазе, артериографической, удается видеть надпочечниковую артерию. При отсутствии изменений в надпочечнике его артерия на аортограмме часто оказывается незаполненной контрастной жидкостью, тогда как при поражении надпочечника опухолью артерия увеличивается в диаметре и становится видимой на ангиограмме (рис. 258).

Рис. 258. Транслюмбальная аортограмма (артериографическая фаза). Женщина 42 лет. В течение 3 лет страдает гипертонией. В правом подреберье прощупывается опухоль, выходящая из подреберья на 10 см. При пневморетроперитонеуме кислород не проник в правое забрюшинное пространство. На аортограмме—от правой почечной артерии отходит длинная тонкая надпочечниковая артерия. Над правой почкой — большая шарообразная дополнительная тень, на фоне которой имеется крупнопетлистое беспорядочное скопление пятен за счет контрастной жидкости. Феохромоцитома. Опухоль весом 1200 г оперативно удалена.

С каждым годом приходится все больше убеждаться в большой диагностической ценности аортографии для распознавания новообразований надпочечников. Сравнивая результаты диагностики опухолей надпочечников посредством пневморетроперитонеума в сочетании с томографией и пиелографией, определением в крови и в моче прессорных аминов с результатами распознавания этих опухолей при помощи аортографии, мы должны признать, что последняя при хромаффинных новообразованиях имеет гораздо большее диагностическое значение. Так, из 13 наблюдавшихся нами больных с подозрением на опухоль надпочечника у 7 опухоль была диагностирована, а у 6 исключена только благодаря аортографии.

Данные нашей клиники показывают, что при помощи аортографии можно определить два наиболее часто встречающихся вида опухолей надпочечника — феохромоцитому и феохромобластому. Эти опухоли имеют аналогичные ангиографические признаки. Вместе с тем благодаря аортографии удается распознать хромаффинные опухоли, исходящие из параганглиев.

Весьма демонстративные изображения опухолей надпочечника можно наблюдать при комбинированном исследовании больных при помощи пресакрального пневморетроперитонеума и аортографии. В литературе описаны случаи, когда распознавание феохромоцитомы и феохромобластомы было успешно осуществлено благодаря венокавографии (Pendergrass et al., 1962).

Итак, рентгене диагностическое исследование нужно начинать с экскреторной урографии с томографией, а затем производить пресакральный пневморетроперитонеум. При безрезультатности их показана аортография.