Опухоли почки, лоханки и мочеточника

Среди больных опухолями почек доброкачественные новообразования встречаются у 5%, а злокачественные — у 95%. У взрослых среди злокачественных опухолей почек самым частым видом является гипернефроидный рак, составляющий 9/10 всех злокачественных новообразований почек. Редко наблюдается аденокарцинома, альвеолярный рак и саркома. У детей самым частым видом злокачественных опухолей почек является смешанная опухоль Вильмса.

Распознавание опухолей почек может быть осуществлено при помощи различных рентгенологических методов, в частности обзорной рентгенографии, экскреторной урографии, ретроградной пиелографии и др. Среди диагностических методов в распознавании начальных стадий опухолей почек исключительно большую роль играет почечная ангиография, позволяющая выявить новообразование почечной паренхимы еще тогда, когда невозможно это сделать другими методами.

В главе представлены разделы:

• Опухоли почки:
• Обзорная рентгенография;
• Экскреторная и ретроградная урография;
• Почечная ангиография;
• Флебография;
• Опухоли почек у детей;
• Доброкачественные опухоли почки;
• Дифференциальный диагноз опухолей почек;
• Опухоли лоханки
• Опухоли мочеточника

ОПУХОЛИ ПОЧКИ

Обзорная рентгенография

Опухоль маленьких размеров, располагающаяся глубоко в почечной паренхиме, естественно, не может вызвать изменения в форме и размерах почки. Однако если опухоль располагается близко к поверхности почки, она может обусловить выпячивание наружного ее контура; это может быть видно на обзорной рентгенограмме, произведенной в тангенциальной проекции. Следует иметь в виду, что подобная картина иногда наблюдается при нормальной дольчатой почке, средняя часть которой увеличена за счет наличия большой дольки. Чаще всего это приходится наблюдать в левой почке. Наличие опухоли, растущей в направлении ворот почки, может быть выявлено на обзорной рентгенограмме в виде тени, прикрывающей область почечного синуса.

Относительно большие опухоли почки приводят к увеличению одного из полюсов почки, при этом опухолевый узел может выявляться плотной тенью круглой, овальной или дольчатой формы. Большие опухоли, инфильтрирующие всю почку, бывают видны на обзорном снимке в виде массивной узловатой массы.

Иногда почка, пораженная опухолью, оказывается смещенной в кранио-каудальном и медио-латеральном направлении либо ротированной вокруг продольной своей оси. Большая опухоль, располагающаяся в верхнем полюсе почки, способна значительно наклонить ее книзу. Опухоль, локализующаяся в дорсо-латеральной части почки, может ротировать почку таким образом, что ворота ее будут располагаться спереди. В тех случаях, когда опухоль вызывает увеличение объема всей почки, тень ее на рентгенограмме становится как бы разбухшей, внешне сохраняя форму.

В 10% злокачественные опухоли почек, независимо от их размеров, содержат очаги кальцификации (рис. 192, 193). Такие очаги широко варьируют в количестве и размерах: от точечных кальцификатов до обызвествления всей опухолевой ткани; они обычно располагаются в старых гипернефроидных опухолях. Помимо теней неправильной формы, обусловленных очагами кальцификации, расположенными в центре опухоли, иногда бывают видны обызвествленные очаги и по периферии опухоли в виде полумесяца. Аналогичная картина встречается и при кистах, в том числе паразитарных, а также в туберкулезных полостях почки и экстраренальных гипернефромах (Gordon, 1963).

Рис. 192. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 23 лет. Гипернефроидный рак правой почки с большими очагами обызвествления. Нефрэктомия. Выздоровление.

Рис. 193. Ретроградная пиелограмма. Женщина 71 года. Гипернефроидный рак с обызвествлением (опухоль 35-летней давности).

В тех случаях, когда трудно выявить контуры почки на обзорной рентгенограмме, можно для лучшего их выявления воспользоваться томографией. Еще более рельефные изображения контуров почки можно наблюдать при сочетании томографии с пневморетроперитонеумом.

Изменения размеров и вида тени почки, обнаруживаемые на обзорной рентгенограмме, бывают иногда достаточными, чтобы заподозрить опухолевый процесс в почке.

Выявление на обзорном снимке одновременно с увеличенной или деформированной тенью почки метастатических опухолевых очагов в ребрах, телах позвонков или тазовых костях часто делает диагноз почечного новообразования несомненным (рис. 194).

Рис. 194. Рентгенограмма бедра. Метастаз гипернефроидного рака почки, нормальной почки с хорошо отграниченными контурами. Такую картину приходится наблюдать в 15% всех почечных новообразований.

При всяком подозрении на опухоль почки необходимо произвести рентгенографию грудной клетки с целью выявить возможное наличие в легких метастазов (рис. 195).

Рис.195. Рентгенограмма грудной клетки мужчины 59 лет. Метастаз гипернефроидного рака почки в правое легкое.

Иногда метастазы гипернефроидного рака в легких регрессируют после нефрэктомии. В литературе зарегистрировано около 40 таких наблюдений. Известны также случаи (Ljunggren, Holm, Karth и Pompeins, 1959), когда имела место регрессия опухолевых метастазов в легких еще до нефрэктомии, которая все же была выполнена и в удаленной почке был обнаружен гипернефроидный рак.