Рентгенодиагностика заболеваний мочевого пузыря

Основным методом диагностики заболеваний мочевого пузыря является цистоскопия, однако при помощи ее не всегда удается распознать болезненный процесс. Помимо этого, иногда по тем или иным причинам цистоскопия не может быть произведена и приходится прибегать к рентгенологическим методам исследования, чаще всего — к цистографии (рис. 259, 260).

Рис. 259.

а — положение больного для снимка мочевого пузыря в аксиальной проекции; б— схема рентгенограммы, произведенной в аксиальной проекции при этом положении больного.

Рис. 260. Цистограмма. Мужчина 47 лет. Нормальный мочевой пузырь. Камни предстательной железы.

Рентгенологические методы дополняют и уточняют данные цистоскопии, а совокупность тех и других обеспечивает более точный диагноз. За последние годы в урологическую практику внедрены такие методы исследования, как тазовая внутрикостная флебография, тазовая артериография, различные модификации цисто- и перицистографии, цистокимография, позволяющие определить стадию бластоматозного поражения пузыря, степень инфильтрации как самого пузыря, так и окружающих его тканей и в итоге избрать наиболее показанный вид лечения. На обзорном снимке области таза могут быть хорошо видны контуры мочевого пузыря при условии, что он содержит насыщенную мочу, т.е. при наличии удовлетворительной функции почек. Это исследование может быть использовано для определения признака так называемой остаточной мочи.

Сравнительно часто приходится видеть на обзорном снимке тени камней мочевого пузыря, реже — простаты и исключительно редко — тени кальцификатов семенных пузырьков.

Почти у половины больных, у которых показано рентгенологическое исследование нижних мочевых путей, требуется экскреторная урография.

Выполняя ее, удается одновременно получить нисходящую цистографию, а если есть необходимость, то и уретрографию в момент мочеиспускания.

Следует иметь в виду, что при восходящей уретроцистографии, которая является наиболее частым и весьма важным методом исследования нижних мочевых путей, возможны осложнения как во время введения в уретру или пузырь контрастных растворов, так и вследствие травматических повреждений мочевых путей инструментами (уретровенозный — кавернозный — рефлюкс, газовая эмболия, коллапс и др.).

Цистография и различные ее модификации позволяют:

1. выявить тени камней — уратов, которые оказываются рентгенонегативными на обзорном снимке;
2. провести дифференциальный диагноз между камнем мочевого пузыря и камнем нижнего сегмента мочеточника;
3. отличить тень обызвествленного миоматозного узла матки от конкремента пузыря;
4. распознать дивертикул пузыря, определить его локализацию и размеры;
5. выявить аномалии мочевого пузыря;
6. обнаружить опухоль пузыря, ее величину, локализацию и степень инфильтрации пузырной стенки;
7. распознать туберкулезное поражение пузыря, а также сторону поражения почки, если не представляется возможным произвести цистоскопию и катетеризацию мочеточников;
8. определить уретероцеле и размеры его;
9. диагностировать грыжу мочевого пузыря;
10. установить степень девиации мочевого пузыря у женщин при цистоцеле как до, так и после соответствующей пластической операции;
11. установить влияние заболеваний матки и ее придатков на возникновение дизурических явлений;
12. распознать пери- и парацистит, а также:
13. разнообразные виды пузырных свищей;
14. пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
15. нейрогенные заболевания мочевого пузыря.

АНОМАЛИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Врожденные аномалии пузыря, кроме истинных дивертикулов, встречаются редко. К ним относят экстрофию пузыря, аномалии верхушки пузыря при необлитерированном урахусе, удвоенный мочевой пузырь и др.

При удвоенном мочевом пузыре продольная перегородка делит пузырь на две самостоятельные части (рис. 261, А, Б). Каждая часть пузыря имеет либо самостоятельное сообщение с отдельным для каждой из них мочеиспускательным каналом (т. е. имеется двойная уретра) или обе половины пузыря открываются в одну уретру, либо открывается в уретру только одна половина пузыря (рис. 261, В, Г). Диагноз может быть установлен на основании цистографии. На цистограмме видны тени двух половин пузыря, разделенные перегородкой, которая в области верхушки имеет овальные контуры. Такая картина тени пузыря напоминает карточное сердце. Еще реже встречается аномалия пузыря в форме песочных часов: на цистограмме тень одной половины пузыря располагается над другой в краниокаудальном направлении.

Рис. 261. Схемы полного и неполного удвоения мочевого пузыри.

А — полное удвоение мочевого пузыря: а—мочевые пузыри; б—правый мочеточник; в — левый мочеточник; г — две самостоятельные уретры. Б — неполное удвоение мочевого пузыря: а— перегородка; б — правый мочеточник; в — левый мочеточник; г—уретра. В—полное удвоение мочевого пузыря при наличии фронтальной перегородки: а — передняя полость; б—задняя полость; в — перегородка; г—мочеточниковые устья; д—уретра. Г — неполное удвоение мочевого пузыря при наличии фронтальной перегородки: а—передняя полость; б—задняя полость; в — перегородка; г — мочеточниковые устья; д — уретра.

У больных, страдающих экстрофией пузыря, рентгенографически обычно устанавливается отсутствие симфиза в результате расхождения лобковых костей на 8—12 см, недоразвитие переднего тазового костного полукольца (рис. 262, 263) и часто другие аномалии костной системы (спондилолиз, спондилолистез, расщепление дужек поясничных и крестцовых позвонков). Наряду с этим у больных экстрофией пузыря иногда наблюдаются аномалии почек и верхних мочевых путей.

Рис. 262. Экскреторная урограмма. Девочка 13 лет. Экстрофия мочевого пузыря. Четыре года назад произведена пересадка мочеточников в сигмовидную кишку. Хорошая функция почек и верхних мочевых путей. В сигмовидной кишке тени контрастной жидкости.

Рис. 263. Обзорный снимок. Мальчик 17 лет. Экстрофия мочевого пузыря. Отсутствие симфиза. Цистосигмоидеостомия. Выздоровление.

Нам пришлось в 1946 г. оперировать больную Т., 8 лет, по поводу экстрофии мочевого пузыря. Помимо этой аномалии, у нее была установлена перекрестная почечная дистопия и mesenterium coli communae. В 22-летнем возрасте она вышла замуж. В настоящее время здорова, трудоспособна.

ДИВЕРТИКУЛЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Различают дивертикулы мочевого пузыря истинные, т.е. врожденные, и ложные, т. е. приобретенные. Истинные дивертикулы обычно одиночные, ложные — множественные. Ложные дивертикулы образуются у больных, имеющих длительное время нарушение оттока мочи из пузыря, проявляющееся затруднением мочеиспускания; это часто наблюдается при аденоме простаты.

Производя цистографию с жидким контрастным веществом для диагностики дивертикула пузыря, следует помнить, что истинный дивертикул в месте сообщения его с пузырем имеет мышечный жом. Этот жом в случае быстрого введения в пузырь неподогретого контрастного вещества может сократиться и тем самым затруднить наполнение дивертикула контрастной жидкостью. Чтобы этого не произошло, необходимо вводить в пузырь рентгеноконтрастное вещество медленно, подогретое до температуры тела и в не слишком большом количестве (150 мл), а снимки производить через 1—2 минуты по наполнении пузыря. Первый снимок делают в положении больного на спине, а второй — в том же положении больного, но по опорожнении мочевого пузыря. В момент опорожнения мочевого пузыря часть контрастного вещества попадает в дивертикул, вследствие чего на повторном снимке тень дивертикула становится более плотной, а тень самого пузыря — слабее; это обстоятельство позволяет хорошо выявить на рентгенограмме дивертикул.

Данный прием имеет особую ценность тогда, когда дивертикул располагается на задней стенке пузыря, а рентгенографию приходится производить в положении больного на спине.

Так как дивертикулы могут располагаться в различных местах пузыря (на верхней и боковых стенках, задней стенке, у верхушки пузыря в области урахуса или в области мочеточниковых устий), необходимо производить снимки в трех разных проекциях (см. выше). Только при этих условиях можно получить представление о величине дивертикула, о форме его, пространственных взаимоотношениях дивертикула с пузырем, размерах его перешейка, что в итоге позволит избрать более рациональный метод оперативного пособия.

Для цистографии применяют жидкие и газообразные контрастные вещества; предпочтение следует отдать первым (15—20% раствор сергозина или кардиотраста). Иногда можно ввести в дивертикул мочеточниковый катетер и после этого сделать снимок. Тень свернувшегося в полости дивертикула катетера позволяет получить представление об его размерах и локализации. Чем больше дивертикул, тем более широким будет в нем кольцо тени катетера, а иногда даже несколько таких колец (рис. 264, 265).

Рис. 264. Катетеризация дивертикула мочевого пузыря. Мужчина 26 лет. Катетер свернулся в дивертикуле и по размерам двух витков катетера можно судить о величине дивертикула (см: рис. 265).

Рис 265. Цистограмма в вентро-дорсальной проекции того же больного. Дивертикул мочевого пузыря (см. рис. 264).

На цистограмме при истинном дивертикуле бывает виден перешеек, соединяющий его с пузырем (рис. 266).

Рис. 266. Цистограмма. Мужчина 39 лет. Дивертикул мочевого пузыря и пузырно-мочеточниковый рефлюке

В тех случаях, когда устье мочеточника впадает в дивертикул, приходится для его распознавания прибегать к комбинированным исследованиям: цистографии с экскреторной урографией и др.

Рентгенологическая картина ложных дивертикулов характеризуется наличием множественных небольшой величины выпячиваний стенок пузыря. Эти выпячивания хорошо сообщаются с просветом пузыря. Одновременно имеет место нарушение конфигурации пузыря, его трабекулярность (рис. 267).

Рис 267 Цистограмма. Мужчина 69 лет. Дивертикулярный пузырь Аденома простаты. Правосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс

В дивертикуле могут располагаться камни, опухоли, находиться очаг эндометриоза. Если при цистоскопии камней в пузыре не видно, а на рентгенограмме видна тень конкремента, то это говорит о локализации его в дивертикуле. Опухоли в дивертикуле устанавливают с помощью цистографии, производимой в различных положениях больного, при наполнении пузыря и дивертикула (предварительно можно ввести в дивертикул катетер) жидким контрастным веществом различной концентрации. Опухоль дивертикула на цистограмме дает феномен дефекта наполнения.

ТРАВМЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Для диагностики повреждений мочевого пузыря применяют обзорную рентгенографию и цистографию с жидким или газообразным контрастным веществом. На обзорных рентгенограммах удается видеть повреждения костей таза, стояние костных отломков, наличие в тазу инородных тел (нули, осколки и др.).

Непрямая травма может привести к тотальному или частичному разрыву пузыря; разрыв может быть экстра- и интраперитонеальным. Внебрюшинный разрыв ведет к гематоме или мочевому инфильтрату, которые смещают пузырь вверх и в сторону. Рентгенологические признаки внутрибрюшинного разрыва во многом такие же, но в пузыре часто отсутствует моча.

Весьма ценной в диагностике разрывов мочевого пузыря оказывается цистография, особенно в тех случаях, когда клинические признаки неясны. При цистографии в случае внутрибрюшииного разрыва отмечается проникновение контрастной жидкости в свободную брюшную полость. В этих случаях может быть использована как нисходящая (при экскреторной урографии), так и восходящая цистография. Если позволяет состояние больного, то следует предпочесть нисходящую цистографию, которая в сочетании с экскреторной урографией позволяет судить не только о состоянии мочевого пузыря, но и о состоянии почек и верхних мочевых путей.

Цистографии должен предшествовать обзорный снимок.

Рентгенологическая картина внебрюшинного разрыва мочевого пузыря отличается от внутрибрюшинного его повреждения. При внебрюшинном разрыве пузыря тень последнего на цистограмме оказывается вытянутой, как бы сдавленной с боков и приподнятой над лоном; при этом нередко удается обнаружить в нижнем сегменте тени суженный участок, соответственно шейке мочевого пузыря (рис. 268, 268А, а). Такие рентгенологические признаки обусловлены сдавлением мочевого пузыря урогематомой паравезикальной клетчатки. Помимо указанных симптомов, удается установить место разрыва мочевого пузыря. Это место наиболее часто располагается на верхушке пузыря и передней его стенке. Для более четкого выявления локализации места разрыва мочевого пузыря необходимо произвести цистографию в двух проекциях. В зоне разрыва пузыря удается выявить тени контрастного вещества, располагающиеся вне тени мочевого пузыря в виде отдельных бесформенных пятен или в виде полос (рис. 268А, б).

Рис. 268. Цистограмма. Мужчина 49 лет. Перелом костей таза. Деформация пузыря за счет паравезикальной гематомы. Пузырь приподнят кверху слева.

Рис. 268А, а. Экскреторная урограмма больного Н. А., 31 года, произведенная спустя 18 часов после полученной им закрытой травмы таза. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Функциональное состояние почек нормальное. Мочевой пузырь деформирован, вытянут кверху в вертикальном направлении и приподнят в результате сдавления его паравезикалыюй урогематомой. В верхней части пузыря, у верхушки его имеется дефект стенки, сквозь который контрастное вещество вытекает в околопузырную клетчатку (см рис. 268А, б).

Рис. 268A, б. Восходящая цистограмма того же больного. Рентгенограмма сделана в боковом положении. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. В верхней части пузыря, у его верхушки — дефект стенки, сквозь который вытекает в паравезикальную клетчатку контрастная жидкость в виде роговидной тени. Срочная операция. Выздоровление (см. рис. 268А, а).

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря тень его на цистограмме в виде округлой или удлиненной формы получить не удается, так как при таком повреждении контрастное вещество свободно изливается в брюшную полость и вследствие этого пузырь не может быть туго выполнен контрастным веществом. Тень пузыря при внутрибрюшинном его разрыве имеет вид полулуния или поперечно расположенной полосы над лобком. Выше этой тени пузыря удается видеть дополнительные тени контрастного вещества неопределенной формы, соответствующие моче, излившейся в свободную брюшную полость. В случае тампонады места разрыва пузыря содержимым брюшной полости (сальник, кишечник) тень пузыря принимает округлую форму с неровными зазубренными контурами в области верхушки; пузырь при этом не бывает вытянутым и сдавленным с боков, как это наблюдается при внебрюшинном его повреждении.

Для диагностики повреждения мочевого пузыря иногда пользуются газовой цистографией (кислородом). В таких случаях для дифференциации вне- и внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря необходимо бывает произвести рентгеноскопию брюшной полости. Наличие под диафрагмой газа в виде серповидной тени будет говорить в пользу внутрибрюшинного повреждения пузыря.

В настоящее время, когда для целей рентгенодиагностики широко применяются двух- и трехатомные контрастные вещества, вопрос о том, допустима ли цистография при свежей травме пузыря, потерял значение. Даже проникновение двух-или трехатомных контрастных веществ из пузыря в брюшную полость или тазовую клетчатку не сопровождается пагубной реакцией или какими-либо Серьезными осложнениями, зато произведенная в показанных случаях цистография обеспечивает точное распознавание повреждения пузыря.

Д. Л. Корин (1954) экспериментально показал безвредность и безопасность применения при закрытых повреждениях мочевого пузыря катетеризации с последующей цистографией 15% раствором сергозина. При внутрибрюшинных разрывах, которые почти всегда бывают па верхушке или на верхнезадней стенке мочевого пузыря, вводимая контрастная жидкость быстро уходит в свободную брюшную полость и на рентгенограмме в переднезаднем направлении верхний контур пузыря вырисовывается в виде поперечно лежащей вогнутой кнутри линии (по направлению к симфизу).

Тени контрастной жидкости можно наблюдать в виде беспорядочно расположенных пятен в отлогих местах брюшной полости и между кишечными петлями. В тех случаях, когда разрыв расположен но верхнезадней стенке, излившаяся моча вместе с контрастным веществом заполняет прежде всего пузырно-прямокишечную ямку. Для успешной цистографии необходимым условием является достаточное наполнение пузыря контрастной жидкостью (100—150 мл).

При свежей травме пузыря на цистограмме обычно сохраняется нормальная его конфигурация. В месте локализации повреждения имеется размазанность контура стенки пузыря и проникновение контрастного вещества за пределы пузыря: в околопузырную клетчатку, свободную брюшную полость, иногда в кишечник.

Сторонниками цистографии для диагностики повреждений мочевого пузыря являются Т. Н. Макевнина (1951), И. И. Соболев и В. И. Воробнрв (1954), Block и Cusick (1956) и многие другие.

Bacon (1943) среди 112 больных с разрывом мочевого пузыря у 94 поставил правильный диагноз на основании данных, полученных при восходящей цистографии. Weens, Ncuman и Florence (1946) также считают на основании своего большого личного опыта, что восходящая уретроцистография 20% раствором двух- или трехатомных йодистых препаратов является лучшим диагностическим методом при повреждениях мочевого пузыря и уретры.

Некоторые урологи отдают предпочтение пневмоцистографии. Даже самые малые внутрибрюшинные разрывы пузыря удастся диагностировать по наличию кислорода в брюшной полости, иод диафрагмой, в то время как обычные контуры пузыря могут быть сохранены.

Во избежание инфицирования брюшной полости ряд клиницистов предпочитает применять экскреторную урографию, так как в этом случае исключается необходимость проводить катетер в мочевой пузырь.

В отношении диагностической ценности экскреторной урографии при травмах нижних мочевых путей следует сказать, что данные, получаемые при ретроградной цистографии, все же более убедительны.

Проводя экскреторную урографию у больных с повреждением нижних мочевых путей, удается обнаружить, что вследствие различного удельного веса мочи и контрастного вещества, выделяющегося в пузырь, тень мочи в последнем Может оказаться разделенной на слои различной плотности. Использование этого феномена может дать ценные для диагностики признаки при условии, что исследование будет произведено в соответствующих положениях больного. Так, повреждения, локализующиеся на передней пузырной стенке, лучше видны, если больной лежит во время урографии в положении на животе (ничком), нежели в положении на спине (навзничь). Точно так же повреждения задней стенки пузыря отчетливее видны при положении больного на спине. Elkin (1962) показал, что применение при экскреторной урографии этих двух различных положений позволяет точнее диагностировать травматические изменения в мочевом пузыре.

При переломе лобковых и седалищных костей, даже при удовлетворительном стоянии их отломков, можно видеть на цистограмме, как дно мочевого пузыря резко приподнято кверху. Наряду с этим сдавление околопузырной гематомой нижнего контура пузыря создает его деформацию (рис. 268, 269). Мы располагаем рядом наблюдений, когда своевременно произведенная цистография при повреждении пузыря обеспечивала точную диагностику и указывала наиболее целесообразный метод лечения.

Рис. 269. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. а — ретроградная цистограмма 20 % двухатомным контрастным веществом; б — фотоснимок мочевого пузыря: у верхушки пузыря большой травматический разрыв.

В случае подозрения на перфорацию уретры или пузыря, которые могут возникнуть в результате бужирования, а иногда даже при проведении цистоскопа, целесообразно применить уретроцистографию. В таких случаях, как показал Л. И. Лысов (1960), контрастное вещество проникает через перфорационное отверстие в уретре или пузыре в окружающую мочевой пузырь клетчатку и отчасти клетчатку малого таза, что на снимке выявляется “симптомом расходящихся лучей”. По всей вероятности, этот симптом является типичным для инструментального повреждения задней уретры и забрюшинного пространства в отличие от бесформенного и более низкого распределения контрастного вещества, наблюдающегося на рентгенограммах при переломах костей таза с разрывом задней уретры и мочевого пузыря.

Не менее ценные результаты можно получить при цистографии и в отдаленные сроки после травм пузыря и таза. Так, удается выявить наличие разнообразных пузырных свищей, внутренних и наружных, локализацию инородных тел, деформацию пузыря и др.

При наличии посттрааматических мочевых свищей последние, будучи наполнены контрастной жидкостью, введенной в мочевой пузырь, становятся видимыми на рентгенограмме. Однако для того чтобы составить ясное представление о топографическом положении свища — установить его связь с тем или иным органом и протяженность свища, необходимо произвести снимки в вентро-дорсальной, аксиальной и косой проекциях

КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Камни мочевого пузыря могут быть либо первичными, т. е. образовавшимися в пузыре, либо вторичными, т. е. спустившимися в него из верхних мочевых путей. Находясь в пузыре, камни постепенно увеличиваются в размерах. Часто главным составным компонентом камней являются мочевая кислота и ураты, т. е. рентгенонегативные вещества, но поскольку в них имеются соли кальция, они могут выявляться соответствующей тенью на рентгенограмме. Вследствие низкого содержания в них кальция камни на обзорных снимках в большинстве случаев бывают видны как нежные тени или как дефекты наполнения на цистограмме.

У большинства больных камнями мочевого пузыря на обзорной рентгенограмме удается обнаружить тени конкрементов. Это исследование особенно ценно тогда, когда в силу ряда причин невозможно провести цистоскопию или последняя очень затруднительна, например у маленьких детей (рис. 270, 271). При наличии камней в дивертикуле или в самом пузыре у больных аденомой простаты, когда конкременты расположены в recessus retroprostaticus, цистоскопия может их не выявить, и только обзорная рентгенография позволяет их установить.

Рис. 270. Обзорный снимок. Мальчик 11 лет, Камень мочевого пузыря.

Рис. 271. Обзорный снимок. Мужчина 62 лет. Аденома простаты. Камни мочевого пузыря.

Рентгенонегативные камни хорошо выявляются при помощи пневмоцистографии или цистографии жидким контрастным веществом невысокой концентрации. В последнем случае камни могут быть выявлены на фоне контрастной тени как дефекты наполнения. Такие снимки, произведенные в разных проекциях, позволяют легко обнаружить камни, а также установить их подвижность.

Чаще всего камни дают тени с отчетливыми очертаниями. На рентгенограмме хорошо бывает видна структура камня: гомогенная или слоистая. Благодаря этому представляется возможность высказать суждение о химическом составе камня. Иногда источником образования камня служит инородное тело, тень которого обычно занимает в конкременте центральное место. Инородные тела, такие, как оторвавшаяся верхушка катетера Пеццера, нерассосавшиеся лигатуры, могут составить ядро камня. Когда катетер остается в пузыре в течение долгого времени, то на нем и вокруг него оседают соли, что ясно выявляется рентгенологически.

Тень камня мочевого пузыря на снимках, сделанных в вентро-дорсальном направлении, проецируется в малом тазу, выше симфиза. Если тень камня определяется ниже этого уровня, то камень располагается в задней уретре. Тень камня задней уретры необходимо дифференцировать с тенью камня простаты. Последние обычно множественные, мелкие, проецируются на область симфиза по обе стороны от средней линии. При цистоцеле у женщин тень камня располагается ниже обычного места, накладываясь на кости симфиза или даже ниже его.

Нередко возникают значительные трудности в интерпретации локализации камня. Не всегда по данным обзорной рентгенограммы можно решить вопрос, имеется ли у больного камень в мочевом пузыре или он располагается в нижнем сегменте мочеточника, например в уретероцеле. В таких случаях применение прочих комбинированных методов исследования (пневмоцистография с одновременной экскреторной урографией и др.) позволяет решить эту задачу.

Интерпретируя рентгенограммы больных камнями мочевого пузыря, следует иметь в виду, что иногда аналогичные тени, накладывающиеся на область мочевого пузыря, могут исходить из соседних органов (обызвестившиеся очаги во внутренних гениталиях, лимфатических узлах; appendices epiploicae; каловые камни; лекарственные таблетки; инородные тела во влагалище и др.), а также зависеть от флеболитов.