Ретроградная пиелография и экскреторная урография

В большинстве случаев изменения чашечно-лоханочной системы бывают сходными как при опухоли, так и при кисте. Однако опухоль может быть диагностирована с определенностью, если она инфильтрирует стенку лоханки или если опухолевое выпячивание вдается в лоханку. Камни или сгустки крови, однако, не должны быть приняты за опухолевое выбухание.

Опухоль может нарушать экскреторную функцию почки. Если по данным урографии экскреция мочи нормальная, то это не позволяет решить вопрос: увеличена почка вследствие опухоли или кисты? Но если экскреция запаздывает или отсутствует, то это говорит больше в пользу опухоли.

Почечная ангиография

В большинстве злокачественных опухолей почек ангиографией в них обнаруживаются патологические сосуды. При этом контуры опухолевого узла являются неправильными, неровными. Киста почки на ангиограмме выявляется бессосудистой зоной с ровными очертаниями, четкими краями по отношению к нормальной паренхиме. По периферии кисты сосуды не видны (см. рис. 200). Если же киста окружена со всех сторон массивной почечной паренхимой, то диагноз может оказаться затруднительным, поскольку кисту нелегко отличить от аваскулярной опухоли. В таких случаях Olsson (1962) советует прибегнуть к чрескожной пункции. К счастью, такие случаи редки. С улучшением техники исследования и накоплением диагностического опыта распознавание опухоли и кисты путем ангиографии обеспечивается в превалирующем большинстве случаев. Многое в этом отношении зависит от технического выполнения исследования.

Итак, следующие факторы представляют наибольшее значение в дифференциальной диагностике между злокачественной опухолью и кистой почки: неправильный контур новообразования, своеобразная кальцификация, инфильтрация или врастание в почечную лоханку, сильно нарушенная экскреция контрастного вещества при урографии, ненормальные сосуды, выявленные почечной ангиографией, невозможность аспирации жидкости при почечной пункции.

Если все эти факторы должным образом будут учтены и сопоставлены с клиническими данными, то дифференциация между опухолью и кистой почти всегда возможна. В силу этого в настоящее время прибегать к диагностической люмботомии приходится очень редко.

Опухоли почечной лоханки

Среди 315 опухолей почечной лоханки, собранных в литературе Riches, Griffiths и Thackray (1951), 241 оказалась злокачественной. В большинстве из них был переходноклеточный папиллярный рак и менее чем в половине случаев — плоскоклеточный ороговевающий рак. Самому молодому больному было 9 лет. Простая папиллома лоханки была обнаружена у 24 больных. У 1/3 больных, у которых имелся плоскоклеточный ороговевающий рак лоханки, в последней были обнаружены камни. Этот вид опухоли часто отмечается у больных хроническим пиелонефритом и иногда сопутствует лейкоплакии лоханки. С диагностической и лечебной точки зрения весьма важной особенностью папиллярного рака лоханки является то, что у 50% больных, имеющих это заболевание, одновременно выявляется такой же бластоматозный процесс в мочеточнике или в мочевом пузыре либо в обоих вместе. Следовательно, одновременное поражение почечной лоханки, мочеточника и пузыря папиллярными опухолями — весьма характерное явление. И если заподозрен этот вид новообразования, то необходимо исследовать весь мочевой тракт.

Экскреторная урография и пиелография. При папиллярных опухолях почечной лоханки и чашечек рентгенологические признаки носят несколько иной характер, чем при опухолях почечной паренхимы. Хотя и при опухолях лоханки рентгенологические изменения выражаются также в дефектах наполнения, однако дефекты имеют неровные зазубренные очертания, как бы изъеденные контуры, напоминающие пещеру со сталактитами (рис. 207, 208). Такие своеобразные дефекты обусловлены наличием в лоханке сосочковой опухоли, ворсинки которой омываются по краям рентгеноконтрастной жидкостью. Помимо этого, при папиллярных опухолях лоханки и мочеточника часто имеется гидро(гемато)нефроз, выражающийся в расширении лоханки и чашечек за счет перманентного нарушения оттока мочи полипообразными, ворсинчатыми опухолями.

Рис. 207. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 57 лет. Папиллярный рак лоханки правой почки.

Рис. 208. Ретроградная пиелограмма. Женщина 59 лет. Папиллярный рак лоханки правой почки. Нефроуретерэктомия.

Почечная ангиография обычно не применяется для диагностики опухолей почечной лоханки, так как эти опухоли, как правило, не дают ангиографических изменений. Селективная ангиография иногда может выявить патологические изменения в новообразованиях лоханки, поскольку при ней могут быть изучены артерии почечной лоханки и мочеточника (Boijsen, 1959). Olsson (1962) сообщил, что у 7 больных он обнаружил опухоль лоханки благодаря почечной ангиографии.

В некоторых случаях, когда обычные рентгенологические методы показывают опухоль почечной лоханки, невозможно бывает решить, является ли она первичной либо представляет собой инвазию в лоханку почечного рака. Ангиография в таких случаях позволяет разрешить эту задачу.

Опухоли мочеточника

При опухолях мочеточника рентгенографически имеет место дефект наполнения в каком-либо сегменте его и сужение просвета мочеточника с расширением вышележащих отделов мочевых путей. Обычно дефект мочеточника имеет фестончатые контуры, повторяя рисунок папиллярной опухоли (рис. 209).

Рис. 209. Ретроградная уретеропиелограмма. Опухоль нижнего сегмента мочеточника (Cibert, Perrin, 1958).

Первичные злокачественные опухоли мочеточника редки. Abeshouse (1956) собрал из литературы описание 454 таких случаев. Эти опухоли вызывают сужения различного размера по длине мочеточника или полную его обструкцию. На уретерограммах можно видеть, как просвет мочеточника резко обрывается или обструкция постепенно нарастает по длине мочеточника в несколько сантиметров. В области опухолевой инфильтрации стенок мочеточника просвет его неровный.

Злокачественные папиллярные новообразования рентгенографически выявляются такой же картиной, что и доброкачественные папилломы. Широкое основание и признаки инфильтрации стенки мочеточника наводят на мысль о злокачественном процессе. Дилятация мочевых путей над опухолью может быть, но может и отсутствовать.

При стриктуре мочеточника нужно всегда помнить о возможности злокачественной опухоли.

Первичные злокачественные опухоли поражают обычно только один из мочеточников. Вторичные опухоли мочеточника, как правило, исходят из злокачественных новообразований соседних органов, инфильтрирующих стенку мочеточника (рак прямой кишки, рак матки и яичников). В противоположность первичным опухолям мочеточников, вторичные опухоли являются, как правило, двусторонними и поражают оба мочеточника часто на одном и том же уровне.

Другой тип вторичных злокачественных опухолей мочеточника — это метастазы опухолей (рака шейки матки, гипернефроидного рака почки) в мочеточник, что бывает крайне редко.

Первичные доброкачественные опухоли мочеточника еще более редки, чем злокачественные. Abeshouse (1956) собрал из литературы описание 138 случаев доброкачественных

опухолей мочеточника. Среди них наиболее частыми являются папилломы и полипы. Они круглые или овальные, обычно имеют ножку, принимают форму мочеточника и иногда очень длинные.

Папилломатозные опухоли имеют тенденцию образовывать множественные и рецидивирующие образования по всему мочевому тракту. Они возникают на разных уровнях мочеточника. Рентгенологически эти опухоли проявляются как обструкционный процесс в мочеточнике. Обструкция часто выявляется в виде изогнутой линии на конце тени столба контрастной жидкости, заполнившей мочеточник, в противоположность резкому окончанию тени при камнях мочеточника или коническому сужению тени контрастного вещества при стриктурах мочеточника. Верхушка папиллярной опухоли может симулировать тень конкремента на уретерограмме. Иногда контрастная жидкость затекает вокруг опухоли, в силу чего могут быть определены размеры и форма ее.

Вследствие наличия опухоли в мочеточнике последний может оказаться значительно расширенным. Наряду с этим иногда дилятация мочевых путей над новообразованием отсутствует.

Опухоль мочеточника, если она на ножке, может выпадать в мочевой пузырь. Такая выпадающая в пузырь гемангиома мочеточника длиной 6,5 см была описана Brodny и Hershman (1954); на урограмме был обнаружен большой дефект наполнения в дистальной части мочеточника.

КИСТОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

Почечные кисты встречаются часто. Они имеют различные морфологические виды. Большинство из них —. врожденного характера, следовательно, относится к аномалиям строения паренхимы почки. Основные виды кистозных заболеваний почек мы попытались представить в следующей классификации (см. схему).

• Врожденные кисты почек:
• Солитарные кисты:
• Простая серозная киста;
• Пельвикальная лимфатическая киста;
• Мультикистозная почка;
• Поликистоз почек;
• Губчатая почка;
• Приобретенные кисты почек:
• Гидрокаликоз;
• Эхинококкоз почки.

Схема 2.

ВРОЖДЕННЫЕ КИСТЫ ПОЧЕК

Солитарные кисты

Среди солитарных кист почки наибольшее практическое значение имеют:

• простая серозная киста;
• пельвикальная лимфатическая киста;
• мультилокулярная киста.

Простая серозная киста

Простая киста обычно солитарная и односторонняя. Однако редко встречаются множественные кисты этого вида как в одной, так и в обеих почках. Солитарная почечная киста обнаруживается нередко случайно при обследовании мочевого тракта или брюшной полости. Киста может располагаться в почке поверхностно, над фиброзной капсулой и даже экстраренально. Она столь же часто располагается в центре почечной паренхимы и в процессе своего медленного роста может раздвигать чашечки.

Решающее значение для диагностики солитарной кисты почки имеют данные рентгенологического исследования.

Обзорная рентгенография. Если киста располагается на поверхности почки, то можно на обзорной рентгенограмме видеть тень круглого или овального очертания с гладкими контурами, непосредственно примыкающую к почке. Если же киста частично окружена почечной паренхимой, то можно видеть выпячивание контура почки. Иногда киста оказывается погруженной в паренхиму, но вблизи к поверхности почки, и тогда выпячивание может быть циркулярным. Если же киста располагается глубоко в паренхиме, то в таком случае она может вызвать лишь незначительное выпячивание контура почки. Исходя из сказанного, снимки следует производить в разных положениях больного с тем, чтобы получить проекцию кисты в профиль для оценки степени ее прилегания к почке.

Наконец, если киста располагается полностью внутри почки, то она может вызвать лишь общее увеличение размеров последней. При наличии множественных кист подобные изменения контуров почки могут быть обнаружены в разных ее частях. Если кисты располагаются вплотную одна к другой, то они могут на снимке выявиться дольчатостью контура одного из полюсов почки. При поликистозной почке обычно выявляется большая крупно дольчатая тень.

Солитарная киста может полностью исчезнуть при разрыве ее или опорожнении в почечную лоханку либо в ретроперитонеальную клетчатку.

Стенка кисты может кальцифицироваться. В таких случаях более или менее плотные тени видны по периферии кисты, иногда подобно кольцу, окружающему всю кисту, чаще в виде маленьких дугообразной формы кальцификатов по периферии кисты. Весьма редко в стенке кисты могут образовываться очаги гетеротопической оссификации.

В случае дермоидной кисты, содержащей зубы, пронизанные кальциевыми солями сальные массы, ее содержимое может быть выявлено рентгенографически.

Экскреторная урография и пиелография. В зависимости от локализации кисты в почке и размеров ее варьирует форма лоханки. При большой кисте, расположенной в средней части почечной паренхимы, на урограмме и ангиограмме видно смещение краниальной или каудальной чашечки и почечной артерии (рис. 210).

Рис. 210. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 47 лет Солитарная киста почки

Простая солитарная киста почти всегда вызывает изменения формы почечной лоханки. Чем больше киста развивается в сторону периферии почки, тем меньше она деформирует лоханку и иногда вызывает легкое уплощение и смещение отдельной чашечки.

Простая почечная киста и хорошо отграниченная опухоль почки такого же размера и локализации могут вызвать однородную деформацию чашечно-лоханочной системы. При таких обстоятельствах невозможно провести дифференциальный диагноз на основе данных обзорной рентгенографии, урографии и пиелографии. Однако для диагностики солитарной кисты имеют значение следующие признаки:

1. мочеточник и лоханка оказываются смещенными в латеральную или медиальную сторону; киста, исходящая из нижнего полюса почки, обычно смещает мочеточник в медиальную сторону;
2. лоханка оказывается запрокинутой в каудальном направлении и расположенной под углом или перпендикулярно к позвоночнику вследствие смещения увеличенной почки книзу;
3. лоханка и чашечки могут быть деформированы за счет сдавления их кистой в случае локализации ее в области одного из полюсов почки; при локализации кисты в среднем отделе почки чашечки бывают резко раздвинуты (рис. 211, 212).

Рис. 211. Левосторонняя ретроградная пиелограмма. Мужчина 49 лет. Пельвикальные прилоханочные кисты. Оперативное удаление кист. Выздоровление.

Рис. 212. Схема различных видов гидрокаликоза и пиелогенных кист почки.

I — различные виды гидрокаликоза: 1 —гидрокаликс малой чашечки; 2 — гидрокаликс большой чашечки; 3 — диффузный гидрокаликс. II — различные виды пиелогенных кист: 1 — форникальный гидрокаликс Moore; 2 — пиелогенная киста, сообщающаяся каналом с малой чашечкой; 3 — пиелогенная киста, сообщающаяся каналом с лоханкой; 4 — аномалия чашечно-форникальной зоны, описанная Dell Adami, Borelli. 1959

Следует указать, что не всегда удается обнаружить приведенные выше рентгенологические признаки, особенно при кистах небольшого размера. Если киста вызывает ампутацию чашечек и у больного имеется гематурия или она была ранее, трудно отдифференцировать кисту от опухоли почки. В таких случаях диагностика может быть решена на основании данных почечной ангиографии. В затруднительных случаях приходится прибегать к сравнительной оценке рентгенографического изображения полостей обеих почек.

Не менее важное значение для диагностики солитарной кисты почки имеет пневморен или пресакральный пневморетроперитонеум. На фоне кислорода, введенного в забрюшинное пространство, удается хорошо видеть тень кисты с гладкими округлыми контурами. Однако нужно иметь в виду, что в случае наличия интрапаренхиматозной кисты этот метод, кроме возможного увеличения тени почки, ничего характерного для распознавания может не дать.

Необходимо подчеркнуть, что исследования, произведенные только в стандартных фронтальных проекциях, не могут быть расценены как достаточный. Урографические и пиелографические методы должны быть всегда приспособлены к данным обзорной рентгенографии. Если большая часть почечной паренхимы замещена кистами, урографически это может выявиться в ухудшении почечной функции. При контрольном обследовании больного с интервалами в несколько лет солитарная киста может менять свои размеры (увеличиваться и уменьшаться).

Почечная ангиография. Наиболее ценным методом диагностики кисты почки является почечная ангиография. При локализации кисты внутри почки артериограмма показывает смещение в стороны артериальных сосудов и наличие тонких артериальных ветвей вокруг кисты (рис. 213). В венозной фазе ангиографии киста хорошо окружается тонкими линейными венами. Если киста экстраренальная, то такие сосуды по периферии ее видны редко. Самая важная фаза для диагностики кисты нефрографическая. На нефрограмме киста выявляется в виде круглого дефекта наполнения. Поскольку часть кисты выпячивается за пределы почки, серповидный дефект наполнения может быть виден в почечной паренхиме как впадина. Это лучше всего бывает видно на профильных снимках. Характерной чертой кист является то, что этот дефект наполнения ограничивается паренхимой, тень которой принимает клювовидную форму в различных проекциях: обусловлено это тем, что киста выступает в сторону и поэтому край паренхимы исчезает. Края дефекта "наполнения могут иногда быть неровные, но всегда они четкие. Классическими признаками солитарной кисты на почечных ангиограммах являются: раздвигание сосуди стого рисунка при локализации кисты в срединном отделе почки; сдавление и смещение к противоположному полюсу всех сосудов почки при расположении кисты в области одного из полюсов ее; киста на ангиограмме выявляется бессосудистым участком, совершенно не содержащим контрастной жидкости.

Рис. 213. Транслюмбальная почечная ангиограмма. Артериографическая фаза. Женщина 39 лет. Солитарная киста правой почки.

Ангиография является единственным методом, позволяющим точно установить диагноз кисты и отличить ее от опухоли.

Пункция кисты с наполнением ее контрастной жидкостью и рентгенографией. С диагностической и терапевтической целью киста может быть пунктирована и содержимое ее аспирировано. Газообразное или жидкое контрастное вещество может быть после этого введено в кисту и произведен снимок. Этот метод был в деталях разработан и внедрен в клиническую практику Lindblom (1946, 1952) и Ainsworth and Vest (1951). Мы также применяли данный метод у ряда больных с кистозными заболеваниями почек. Руководствуясь показателями урографии, производят чрескожную пункцию кистозного образования. Если получена жидкость, то ее аспирируют и вводят в полость кисты небольшое количество рентгеноконтрастной жидкости. Производят снимки в различных проекциях, что позволяет установить размеры кисты, ее форму и состояние ее стенок (рис. 216).

Рис. 216. Больная 63 лет. В анамнезе двукратная гематурия. а - ретроградная пиелограмма. Картина, подозрительная на опухоль почки; б — чрескожная почечная кистограмма. Солитарная киста почки. Трансфеморальная почечная ангиограмма не удалась из-за невозможности провести сосудистый катетер в аорту (атеросклероз, деформация подвздошной артерии). Чрескожная пункция кисты, располагавшейся в средней части почки. Аспирировано содержимое кисты (40 мл жидкости янтарного цвета) и последняя наполнена 20 мл 70 % диодона. На рентгенограмме классическая картина солитарной кисты почки. Спустя 8 минут после введения в кисту контрастного вещества появилась тень лоханки правой почки (своеобразная экскреторная урография).

Пункция кисты с инъекцией в нее контрастного вещества и последующей рентгенографией часто показывает, что киста в некоторой степени имеет неправильные контуры. Киста может быть более или менее дольчатой, однако стенки ее гладкие при заполнении контрастной жидкостью. Когда выявляется неровность стенок кисты или стенка содержит бугристые образования, это указывает на опухолевый процесс. Согласно данным Gordon (1958), все кисты, содержащие кровь или сильно окрашенную кровью жидкость, должны быть расценены как потенциально злокачественные и согласно этому радикально удалены. Содержимое кисты должно быть исследовано под микроскопом с целью поисков в нем опухолевых клеток. Самым важным в дифференциальном диагнозе является отличие раковой опухоли от простой кисты.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что солитарная киста почки может быть ошибочно принята за опухоль и, наоборот, при наличии опухоли возможно диагностировать кисту. В распознавании солитарной кисты нередко могут встретиться большие трудности. До недавнего времени в подобных случаях все диагностические сомнения могли быть разрешены только эксплоративной люмботомией. Применение аортографии показало, что этот метод позволяет избавить больного от диагностической люмботомии.