Пельвикальная лимфатическая киста

Этот вид кисты локализуется в синусе и воротах почки. Киста может выступать и за пределы синуса. Размеры кисты — от очень маленьких до размера куриного яйца. Иногда кистозное образование состоит из нескольких кист, связанных друг с другом лимфатическими сосудами в силу чего их рассматривают как ретенционные лимфатические кисты Dublier и Evans (1958) описали рентгенологические признаки этих кист, однако они мало патогномоничны, ибо весьма однотипны как для простой кисты, так и для опухоли. В противоположность простой кисте пельвикальная киста не вызывает изменений в почечной паренхиме. Она проявляется экстраренальным экспансивным ростом, располагается вблизи ворот почки и деформирует их, но не вызывает ангиографических признаков поражения почечной паренхимы.

Мультикистозная почка

Патологический процесс заключается в замещении почки конгломератом кист различной величины. Мочеточник отсутствует либо имеется частичная или полная атрезия его. Это заболевание следует отличать от поликистозных почек. Оно всегда одностороннее, наблюдается в детском возрасте. Кистозные образования содержат муциноподобную жидкость.

На обзорных рентгенограммах удается видеть плотную значительных размеров тень соответственно прощупываемому в области почки образованию. На экскреторных урограммах с больной стороны отсутствует выделение контрастного вещества при нормальном выделении его противоположной здоровой почкой. Цистоскопия и катетеризация мочеточника показывают отсутствие устья последнего либо облитерацию его ниже лоханки. Заболевание это следует дифференцировать с опухолью почки Вильмса, закрытым гидронефрозом, поликистозной односторонней почкой, мезентериальной кистой и другими забрюшинными образованиями.

Поликистоз почек

Решающая роль в диагностике поликистоза почек принадлежит рентгенологическому исследованию: ретроградной пиелографии, экскреторной урографии, пневморетроперитонеуму, нефротомографии и др. Известную практическую ценность в особых случаях имеет почечная ангиография.

Вряд ли любая другая аномалия почки может иметь столь разнообразнейшую рентгенологическую картину, какую имеют поликистозные почки. Это обстоятельство заставляет нас несколько подробнее остановиться на рентгенодиагностике поликистозных почек, располагая значительным опытом нашей клиники (М. Д. Джавад-Заде, 1964).

Рентгенологическая картина поликистозных почек является отображением патологоанатомических процессов, лежащих в основе этой своеобразной аномалии развития. Вначале мелкие, а затем крупные кисты, расположенные в почечной паренхиме, медленно увеличиваются в своих размерах. Это приводит к изменению контуров почек; почки изменяются не только в длину, но и в поперечнике. Поверхность почек становится неровной, крупно- или мелкобугристой. Наряду с этим изменяются очертания чашечек, лоханки и верхнего сегмента мочеточника. Прогрессирующее увеличение кист и склеротических изменений в почечной паренхиме и ее сосудах резко нарушает ангиоархитектонику поликистозной почки, что проявляется образованием больших бессосудистых участков.

Обзорная рентгенография в распознавании почечного поликистоза имеет малое значение. Лишь у 6% наших больных почечным поликистозом удалось выявить на рентгенограммах ясные тени увеличенных почек, имевших неровные контуры. Значительно лучшие результаты в отношении выявления размеров и контуров поликистозных почек удается получить при помощи томографии и особенно пневморетроперитонеума.

Пресакральный пневморетроперитонеум позволяет судить о величине и форме почек и, следовательно, содействует распознаванию почечного поликистоза. Более четкие данные удается получить тогда, когда пневморетроперитонеум комбинируется с экскреторной урографией. Пневморетроперитонеум показан больным лишь в компенсированной стадии болезни, т. е. когда функциональное состояние почек еще удовлетворительное; в этой же стадии болезни можно получить отчетливые тени экскреторных путей и при урографии. При таком комбинированном исследовании на рентгенограммах видны не только увеличенные, с неровной поверхностью контуры почек, но и тени контрастного вещества в деформированных лоханках и чашечках.

Ретроградная пиелография у больных поликистозом почек применяется часто. Снимки следует производить в двух положениях больного: на спине и на животе. Среди 70 больных почечным поликистозом, которым в нашей клинике была произведена ретроградная пиелография, диагноз был поставлен на основании этого исследования у 55 человек. Пиелографический диагноз был абсолютно убедителен тогда, когда характерные изменения на рентгенограммах обнаруживались с обеих сторон. В начальных стадиях болезни, особенно при наличии у больных так называемых маленьких “карликовых” поликистозных почек с небольшими кистами, диагностика заболевания на основании только данных пиелографии оказывается чрезвычайно затруднительной. Так, у 15 наших больных, имевших такие почки, изменения на уретеропиелограммах были не характерны для поликистозных почек. Среди этих больных у 13 диагноз был установлен на основании почечной ангиографии и пнев-моретроперитоыеума.

При рентгенодиагностике почечного поликистоза практическую помощь может оказать схема признаков, предложенная Hickel и Cornet (1949) (рис. 214).

Рис. 214. Схематическое изображение рентгенологических признаков поликистоза почек (по Hickel, Cornet, 1949). 1 — увеличение расстояния между полюсами почки; 2 — увеличение лоханочного дерева; з — приближение к гребешку подвздошной кости нижнего полюса почки; 4 — расширенные и округленные малые чашечки; 5 — расширение малых чашечек в виде лепестка; 6,7 — удлинение и сужение шейки чашечки; 8, 9 — изображения в виде полулуния; 10 — изображение в виде клешни рака; 11 — симптом розетки; 12 — оси чашечек расположены как спицы колёса; 13 — симптом вставления; 14 — ползущие чашечки; 15 — изображение в виде конфеты; 16 —- изображение верхней чашечки в виде конуса

Анализ наблюдений нашей клиники позволяет признать характерными для почечного поликистоза следующие рентгенологические признаки (рис. 215, 216, 217).

Рис. 215. Двусторонняя ретроградная пиелограмма. Классический поликистоз почек.

Рис. 216. Больная 63 лет. В анамнезе двукратная гематурия. а - ретроградная пиелограмма. Картина, подозрительная на опухоль почки; б — чрескожная почечная кистограмма. Солитарная киста почки. Трансфеморальная почечная ангиограмма не удалась из-за невозможности провести сосудистый катетер в аорту (атеросклероз, деформация подвздошной артерии). Чрескожная пункция кисты, располагавшейся в средней части почки. Аспирировано содержимое кисты (40 мл жидкости янтарного цвета) и последняя наполнена 20 мл 70 % диодона. На рентгенограмме классическая картина солитарной кисты почки. Спустя 8 минут после введения в кисту контрастного вещества появилась тень лоханки правой почки (своеобразная экскреторная урография).

Рис. 217 Ангиограмма поликистозной почки (посмертный препарат)

1. Увеличение общей высоты почечной ткани и высоты лоханочного дерева. На пиелограммах тень почки но своим размерам больше обычной и часто превышает три поясничных позвонка, а расстояние между верхними и нижними малыми чашечками соответствует 2 1/2 позвонкам.
2. Изменения в расположении чашечек. На рентгенограммах обнаруживается деформация продольных осей как больших, так и малых чашечек. Ось отклоняющихся в стороны чашечек обычно располагается по согнутой линии или имеет ломаную извитую линию. Фигуры чашечек очень изменчивы, иногда они как бы вставлены одна в другую. Верхняя группа чашечек обеих почек имеет симметричное отклонение. чаще в сторону позвоночника. Реже наблюдается такое же отклонение в сторону позвоночника нижних чашечек.
3. Удлинение шейки чашечек. Это также весьма частый признак. При нем отмечается удлинение как больших, так и малых чашечек. Признак этот обусловлен увеличением массы кистозноизмененной паренхимы, и он более выражен у больных с большими поликистозными почками.
4. Изменения начального отдела чашечек в виде полулуния или сферической полуокружности. Симптом этот выявляется у 3/4 больных почечным поликистозом. На пиелограмме видны сферические углубления на концах чашечек в виде полулуний, при этом чаще в чашечках верхнего полюса почек. Эти серповидные углубления на концах чашечек обусловлены сдавлением кист.
5. Колбообразное расширение начального отдела чашечек. В форникальных отделах чашечек, а иногда и на всем их протяжении отмечаются расширения. При резком сдавлении чашечек первого порядка расширенные чашечки второго порядка выявляются на пиелограмме в виде отдельных округлых пятен, которые иногда ошибочно принимаются за туберкулезную каверну.
6. Увеличение числа чашечек — гиперрамификация. Вследствие раздвигания кистами чашечек второго порядка создается впечатление увеличения числа чашечек. Обычно это выявляется на пиелограмме отодвиганием одной чашечки от другой. Чашечки по отношению к лоханке в таких случаях могут располагаться под прямым углом.
7. Сдавление и удлинение лоханки. Контуры лоханки при поликистозе в отличие от опухолевого процесса имеют ровные очертания. Дефекты наполнения образуются за счет сдавления лоханки кистами или мелкокистозно измененной почечной паренхимой. Часто лоханка представляется как узкая удлиненная щель, которая делится на узкие длинные чашечки. В таких случаях чашечно-лоханочная система представляет причудливую картину, напоминающую по виду дракона или паука.
8. Смещение и опущение лоханки. На уретеропиелограммах определяется смещение лоханки и опущение почки. Нижний полюс часто определяется на уровне крыла подвздошной кости или даже ниже. Мочеточник в верхней трети имеет латеральное отклонение. Очень редко отмечаются перегибы мочеточника.
9. Увеличенная и расширенная лоханка. Этот признак наблюдается нечасто — у 14% больных. На пиелограмме определяется большая атоническая лоханка с расширенными чашечками. Эти изменения имеют место чаще всего у больных, у которых поликистоз осложнился пиелонефритом.

Экскреторная урография предоставляет ценные данные для диагностики почечного поликистоза только в начальных стадиях болезни, когда функциональное состояние почек еще удовлетворительно. Часто наблюдаемое при поликистозе нарушение функциональной способности почек, проявляющееся резким снижением концентрационной способности, ограничивает применение экскреторной урографии. Согласно нашим наблюдениям, только у 34% больных почечным поликистозом экскреция контрастного вещества при выделительных урограммах была нормальной.

При слабом выделении поликистозными почками контрастного вещества весьма ценно сочетание экскреторной урографии с томографией (К. А. Голубева, 1959).

Почечная ангиография особенно показана тогда, когда необходимо провести дифференциальную диагностику между поликистозом почек и опухолью почек или солитарной кистой, а диагностическая цен ность почечной ангиографии для распознавания самого трудного случая — опухоли в поликистозной почке — неоспорима. Ангиография также показана для выявления стороны с наибольшим нарушением кровообращения в почке на предмет оперативного вмешательства, например оментореваскуляризации почки и др. Ангиография может быть применена только в компенсированной стадии болезни.

В малых, так называемых карликовых, поликистозных почках сосуды артериального дерева имеют мелкорассыпной характер, они узкие, искривленные, далеко отстоящие друг от друга. Для большой поликистозной почки характерно наличие бессосудистых полей различного размера, а также удлиненные, истонченные магистральные артерии с очень малым числом мелких от них ответвлений. На ангиограммах в нефрографической фазе картина напоминает крупные соты или разбросанные и рядом лежащие куски рыхлой ваты (бессосудистые дефекты за счет кист). Контуры почки на нефрограмме бугристые, почка резко увеличена в размерах.

Большое значение имеет почечная ангиография в проведении дифференциального диагноза поликистоза почек с мультикистозной почкой, при которой чаще всего показана нефрэктомия.

Губчатая почка

Это заболевание характеризуется наличием множественных мелких кист в пирамидах почки; впервые описано Lenarduzzi в 1939 г. Оно наблюдается сравнительно редко как у детей, так и у взрослых. В литературе описано около 250 наблюдений такого рода. У подавляющего большинства больных заболевание двустороннее. Степень поражения пирамид может быть различной. Лишь в исключительных случаях заболевание ограничивается 1—2 пирамидами. Диаметр кист равняется 1—3 мм, редко достигает 6 мм. Кисты локализуются исключительно в зоне пирамид, не затрагивая кортикальный слой и бертиниевы столбы почки. Кисты иногда сообщаются с собирательными канальцами, а иногда с чашечкой. В полости кист часто обнаруживаются конкременты.

Большинство авторов множественные кисты мозгового вещества почки, так называемую губчатую почку, считают переходной формой к поликистозной почке, нередко сочетающейся с другими дефектами урогенитальной системы. Если множественные мелкие кисты распространяются на весь мозговой слой, то почка приобретает буквально губчатый вид. Функциональная способность почек остается длительный период нормальной. Она нарушается при инфекции, в случае прогрессирующего камнеобразования и нарушения проходимости верхних мочевых путей.

Диагноз ставится большей частью на основании экскреторной урографии, реже — ретроградной пиелографии. Экскреторная урография хорошо выявляет заполненные контрастным веществом гроздеподобные кисты в области сосочков и пирамид (рис. 218, 219). Иногда на обзорном снимке могут быть видны тени конкрементов с характерной их локализацией в дистальных отделах пирамид и неправильными контурами. Рентгенологическая картина годами может оставаться неизменной. По данным Abeshouse и Abeshouse (1960), в 78% диагноз губчатой почки устанавливают при помощи экскреторной урографии, в 20% — ретроградной пиелографии ив 2% — лишь на секции.

Рис. 218. Схема губчатой почки (Renspugna no Cacchi, 1960).	Рис. 219. Экскреторная урограмма. Губчатая почка с камнями в кистах (Ekstrom, Lindvall, 1959).

Дифференциальный диагноз следует проводить со всеми заболеваниями, при которых наблюдаются поликистозные изменения в почечной паренхиме: поликистозными почками, кистозным пиелитом, некротическим папиллитом, хроническим пиелонефритом и др.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ КИСТЫ ПОЧЕК

Гидрокаликоз

Гидрокаликоз представляет собой ретенционную дилятацию чашечки в виде шаровидного расширения — “частичный гидронефроз”.

Развивается Гидрокаликоз в результате патологических процессов, возникающих в области шейки чашечки, приводящих к затрудненному оттоку мочи из чашечки (камень, пиелонефрит и др.). В отличие от пельвикальной кисты (“дивертикул чашечки”) при гидрокаликозе в стенке чашечки, главным образом в ее шейке, содержатся морфологические изменения (стриктура, воспалительные инфильтраты и др.).

Экскреторная урография и ретроградная пиелография устанавливают шарообразное расширение в дистальной зоне чашечки. Это расширение имеет четкие границы и сообщается узким ходом с большой чашечкой. В области шарообразной тени отсутствует характерная для нормального сосочка конусовидная тень. Сравнительно часто в полости гидрокаликса находят конкременты.

Ретенционная киста при гидрокаликозе может достичь весьма больших размеров.

Эхинококкоз почки

Эхинококков почки представляет собой заболевание, обусловленное развитием в ней пузырчатой, гидатидозной стадии гельминта — taenia echinococcus. Являясь относительно редким заболеванием, эхинококкоз почки занимает шестое место после эхинококкоза печени, легких, брюшины и сальника, мышц с подкожной клетчаткой и селезенки.

Двусторонний эхинококков почки наблюдается довольно редко. Еще реже встречается эхинококков врожденно единственной почки; такие наблюдения описаны Housel (1891) и М. Д. Джавад-Заде (1954). Интересно отметить, что при почечном эхинококкозе не бывает одновременного поражения эхинококковом других органов. Большой разницы в частоте поражения эхинококковом правой и левой почки не отмечается.

Эхинококков почки наблюдается в двух разновидностях:

1. в виде гидатидозного, однокамерного эхинококкоза;
2. в виде альвеолярного многокамерного эхинококкоза. Альвеолярный эхинококков почки встречается исключительно редко и поэтому наибольший практический интерес имеет гидатидозный эхинококков. Из 14 случаев эхинококкоза почки, наблюдавшихся нами, лишь в 1 случае имел место альвеолярный эхинококков.

Киста чаще всего круглая, но иногда принимает неправильную форму. Для нее характерен медленный рост. Она может вскрываться в лоханку и разрываться. Часто киста инфицируется.

При длительном существовании в почке паразитарной кисты как хитиновая ее оболочка, так и окружающая ее фиброзная капсула могут пронизываться известковыми солями. При гибели кисты, помимо хитиновой оболочки, и в дочерних пузырьках могут содержаться отложения солей.

Сочетание эхинококкоза почки с другими патологическими процессами (камни, туберкулез, гидронефроз и т. д.) встречается крайне редко.

Решающее значение в распознавании почечного эхинококкоза принадлежит рентгенологическим методам исследования.

Обзорная рентгенограмма показывает изменения, аналогичные изменениям при простой кисте или хорошо отграниченной солидной опухоли. В случае обызвествления эхинококковой кисты на обзорной рентгенограмме бывает видна кольцеобразная или дугообразная тень. Иногда при этом в центре кисты или по периферии ее имеются дополнительные бесформенные тени, соответствующие участкам обызвествления (рис. 220). По данным Surraco (1954), это имеет место в 25,8% всех случаев почечного эхинококкоза.

Рис. 220. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 47 лет. Эхинококков почки. а — паразитарная киста в нижней половине почки; обызвествление фиброзной капсулы; б - ретроградная пиелограмма через три недели после одномоментной закрытой эхинококкотомии с резекцией фиброзной капсулы. Выздоровление.

Пиелографические данные во многом идентичны с данными при солитарнои кисте почки, однако для эхинококкоза почки имеются и некоторые патогномоничные рентгенологические признаки.

Если фиброзная капсула не является интактной, контрастное вещество может проникнуть между паразитарной кистой и фиброзной капсулой. Часто наблюдается сильно растянутая чашечка. Если киста вскрылась в лоханку, то контрастное вещество проникает при пиелографии в полость кисты и на пиелограмме выявляются мелкие округлые образования в большой полости — дочерние паразитарные кисты.

При экскреторной урографии или ретроградной пиелографии в случаях закрытого эхинококкоза почки могут наблюдаться следующие варианты:

1. большая тонкая серповидная тень (рис. 221, а), располагающаяся преимущественно по латеральной стороне почки; иногда эта тень на своем основании является как бы деформированной, содержащей извилины, отдельные пятна (рис. 221, б);
2. сдавление одной или двух чашечек паразитарной кистой, в силу чего на рентгенограмме вокруг одного из полюсов кисты имеется серповидная тень (рис. 221, в);
3. лоханка принимает форму “пальцев сжатой руки” (рис. 221, г) при локализации кисты в нижнем полюсе почки и наклонении последней в силу этого кнаружи и приподнятии кверху.

Для открытой формы эхинококкоза почки характерны следующие два вида рентгенологической картины:

1. на фоне нежной тени выявляются округлые небольшие плотные очертания, напоминающие грозди винограда и обусловленные проникновением контрастной жидкости вокруг дочерних пузырьков (рис. 221, д);
2. наличие тени контрастной жидкости в полости кисты с горизонтальным уровнем, а поверх плотной тени присутствие газа (рис. 221, е).

Рис. 221 Схематическое изображение различных видов пиелограмм при почечном эхинококкозе (Surraco, 1954)

Эхинококков почки приходится дифференцировать с гидронефрозом, солитарной кистой, опухолью почки и опухолями забрюшинного пространства.

ТРАВМЫ ПОЧЕК

Урорентгенологическое обследование больных с острой закрытой травмой почек следует начинать с обзорного снимка и экскреторной урографии. При особых обстоятельствах необходима ретроградная пиелография.

Обзорный снимок мочевых путей позволяет составить представление о тяжести повреждения: обширная разлитая гомогенная тень в области почки, отсутствие контуров почки и края поясничной мышцы указывают на значительные размеры забрюшинного околопочечного кровотечения.

Если общее состояние больного позволяет произвести рентгеноскопию грудной клетки, то при ней можно констатировать ограничение или отсутствие подвижности купола диафрагмы с соответствующей стороны.

Экскреторная урография, которую предпочтительнее производить с компрессией, имеет следующие преимущества:

1. избавляет больного от необходимости производить ему ретроградную пиелографию, т. е. от инструментального обследования;
2. обнаружение нормальной урографической картины с противоположной стороны указывает на существование второй нормально функционирующей почки, что весьма важно в случае необходимости предпринять в последующем нефрэктомию или другую операцию;
3. в случае удовлетворительного выделения поврежденной почкой контрастного вещества и хорошего пассажа его по мочеточнику при сравнительно небольшом повреждении почечной паренхимы имеются основания рассчитывать на благоприятный исход без оперативного пособия, благодаря консервативной терапии.

Несмотря на это, возможности экскреторной урографии ограничены. Нередко поврежденная почка не выделяет контрастное вещество в достаточной концентрации и на рентгенограмме отсутствует ясное изображение чашечно-лоханочной системы, что не позволяет установить вид и характер травмы. Это может зависеть от временного нарушения почечной гемодинамики вследствие острой травмы, сниженного артериального давления, повреждения ветвей почечной артерии. В. Е. Субоцкий (1958) среди 18 больных с закрытой травмой почки, которым была произведена экскреторная урография, не получил изображения чашечно-лоханочной системы у 11 человек. Deuticke (1964) считает, что экскреторная урография позволяет распознать вид и тяжесть повреждения почек только у 40% больных, тогда как ретроградная пиелография дает положительный диагностический ответ почти у 100 % больных.

В тех случаях, когда возникают значительные трудности в распознавании характера, размеров и тяжести свежей травмы почки и имеются соответствующие клинические указания на необходимость оперативного пособия, а экскреторная урография не дает ясных результатов, прибегают к ретроградной пиелографии. Этот метод с использованием двух- или трехатомных йодистых рентгеноконтрастных веществ при безупречной технике исследования является безопасным и безвредным. Мы многократно убеждались в большой диагностической ценности ретроградной пиелографии при повреждениях почки, обеспечивающей быструю и точную диагностику и облегчающей решение вопросов лечебной тактики, в частности выбор оперативного пособия.

В. Е. Субоцкий (1961) на основании анализа результатов ретроградной пиелографии, произведенной 30 больным с закрытой травмой почки, пришел к выводу о том, что данный метод не опасен и может применяться во всех острых случаях, кроме тех, в которых вследствие сильного кровотечения или сильной кровопотери показано немедленное оперативное вмешательство. Такого же мнения придерживается большинство отечественных и зарубежных урологов и хирургов [С. П. Федоров, Б. А. Петров (цит. по В. Е. Субоцкому, 1961), Н. А. Лопаткин, 1961; Ljunggren, 1936: Boeminghaus, 1949; Sabadini et Ducassou, 1951, 1953, и др.].

Ранняя ретроградная пиелография устанавливает более точно морфологические разрушения и изменения почечной паренхимы и экскреторных путей. Лишь изолированные повреждения паренхимы, не проникающие

в лоханку, без большой периренальной гематомы не обнаруживаются на пиелограмме. Выявление на пиелограмме большого повреждения почки со значительным проникновением контрастного вещества за ее пределы служит показанием к раннему обнажению почки даже при отсутствии угрожающего кровотечения, еще до того как разовьются мочевые затеки в забрюшинной клетчатке или другие осложнения травмы (Parkhurst, Landsteiner, 1957).

Ретроградную пиелографию целесообразно производить или в ближайшие часы после травмы при удовлетворительном общем состоянии больного, или спустя 36—48 часов от момента травмы, когда опасность острого кровотечения и шока миновала.

При повреждениях почки на экскреторной урограмме и ретроградной пиелограмме находят следующие признаки:

1. небольшие бесформенные тени скопления контрастного вещества вблизи сосочков у форникальных зон, где весьма часто и прежде всего возникают надрывы почечной паренхимы — травматический рефлюкс (рис. 222);
2. наличие теней контрастного вещества, проникающего из лоханки через поврежденную почечную паренхиму на поверхность почки, в субкапсул ярное пространство, либо за пределы почки в околопочечную жировую ткань (рис. 223, 224); иногда при этом на экскреторной урограмме наблюдаются компрессионные дефекты в экстраренально расположенной лоханке и закупорка кровяными сгустками мочеточника;
3. в одной из половин почки обнаруживаются большие бесформенные тени пятен контрастного вещества, тогда как другие рядом расположенные группы чашечек оказываются нормальными; одновременно с этим видно затекание контрастного вещества за пределы почки либо в сторону поддиафрагмального пространства, либо по медиальному краю лоханки и вдоль верхней части мочеточника (см. рис. 223);
4. на месте почки — большие бесформенные тени контрастного вещества без какого-либо намека на чашечно-лоханочную систему; такие картины приходится наблюдать при весьма сильном повреждении почки, размозжении ее;
5. в крайне редких случаях при повреждении только магистральных почечных сосудов может наблюдаться на пиелограмме мало измененная чашечно-лоханочная система.

Рис. 222. Ретроградная пиелограмма Мужчина 28 лет Травма нижнего полюса почки. Тени, исходящие из нижних чашечек, напоминают роговидный синусный рефлюкс. Деформация лоханки

Рис. 223. Закрытая травма почки. Мужчина 32 лет. а — ретроградная пиелограмма; разрыв паренхимы левой почки; контрастная жидкость проникла через разрыв в почке в околопочечную клетчатку и дала на рентгенограмме бесформенные тени; б —фотоснимок препарата поврежденной почки; в области верхнего полюса почки остатки околопочечной гематомы.

 

Рис. 224. Ретроградная пиелограмма. Женщина 20 лет. Полтора года назад закрытая травма правой почки. Была большая околопочечная гематома. Через год периодические гипертонические кризы. Деформация нижних и верхних чашечек. Посттравматическая нефропатия. Организовавшаяся околопочечная гематома привела к гипертонии.

Следует указать, что пиелограмма в случае небольших ушибов почечной паренхимы без разрыва фиброзной капсулы может оказаться совершенно нормальной.

Схемы часто наблюдаемых на рентгенограммах, деформаций почечной тени и чашечно-лоханочной системы при повреждениях почки представлены на рис. 225.

Рис. 225. Схема урографических признаков при различных закрытых повреждениях почек.

Рентгеновские снимки следует производить в двух проекциях горизонтального положения больного прямой косой позиции в три четверти.

Как экскреторная урография, так в соответствующих случаях и ретроградная пиелография являются ценными методами для своевременного распознавания повреждения почки, характера и тяжести его. Оба эти метода могут применяться при отсутствии у больного шока или по ликвидации его при использовании двух- или трехатомных рентгеноконтрастных препаратов.

Иногда приходится прибегнуть к почечной ангиографии при закрытой травме почки,которая помогает не только установить и уточнить диагноз, но и правильно определить объем оперативного вмешательства [А. Я. Пытель и Н. А. Лопаткин, 1957; Olsson, Limderquist, 1963].

При разрыве почки обычно имеет место нарушение целости одной или нескольких ветвей почечной артерии, что при ангиографии приводит к затеканию контрастной жидкости в паранефральную клетчатку. Эти бесформенные пятна контрастной жидкости на рентгенограммах сохраняются в течение 10—20 минут. Увеличение интенсивности тени в более поздние сроки указывает на повреждение лоханки. При помощи почечной ангиографии выявляется не только локализация повреждения почки, но и характер и глубина травмы.

Следует иметь в виду, что иногда как следствие травмы почки может возникнуть тяжелая нефрогенная гипертония в результате нарушенного почечного кровоснабжения организовавшейся околопочечной гематомой (см. рис. 224).

Диагностика нефрогенной гипертонии в таких случаях может быть обеспечена при помощи почечной ангиографии.

ЛОХАНОЧНО-ПОЧЕЧНЫЕ РЕФЛЮКСЫ

В связи с широким применением в медицинской практике ретроградной пиелографии возникло учение о лоханочно-почечных рефлюксах. В основу этого учения положены наблюдения над обратным затеканием контрастной жидкости из лоханки в почечную паренхиму с последующим оттоком в общую систему кровообращения. В одних случаях это обратное затекание содержимого лоханки осуществляется вследствие небольших надрывов чашечек в области их форниксов, в других — содержимое лоханки проникает из вершины сосочков глубоко в канальцевую систему почки.

Знание современного учения о лоханочно-почечных рефлюксах крайне необходимо врачу, ибо оно предотвращает диагностические ошибки при интерпретации пиелограмм и содействует углубленному изучению патогенеза многих заболеваний почек и верхних мочевых путей.

Многочисленными экспериментальными и клиническими наблюдениями установлено, что форникальная зона чашечек нормальной почки человека вследствие особого ее строения обнаруживает повышенное предрасположение к разрыву, даже при сравнительно небольшом повышении внутрилоханочного давления. Обычно после того, как наступает нарушение целости форникса, моча или контрастная жидкость легко проникает за пределы лоханки и прежде всего в почечный синус.

Явление проникновения содержимого лоханки в почечную интерстициальную ткань и ее сосуды в результате нарушения целости слизистой чашечки в области форникса называется форникальным рефлюксом (рис. 226, 1). Если же происходит затекание лоханочного содержимого в канальцы сосочка без надрыва слизистой чашечки и затем это содержимое проникает далее из канальцев в межуточную почечную ткань, то такой рефлюкс называется тубулярным (рис. 226, 2). Это два основных вида лоханочно-почечных рефлюксов. Они отличаются друг от друга как различным местом проникновения содержимого лоханки в почечную паренхиму, так и различной морфологической и рентгенологической картиной.

Рефлюкс на пиелограмме — это в большинстве случаев видимое выражение нарушенного опорожнения почечной лоханки и; следовательно, чрезмерно повышенного внутрилоханочного давления. Повышенное давление в лоханке может возникнуть в результате внезапной закупорки мочеточника конкрементом либо от переполнения контрастной средой лоханки при производстве пиелографии, либо в результате нарушенного нервно-мышечного тонуса верхних мочевых путей, приводящего к гиперкинезу.

Рис. 226. Основные; пути проникновения содержимого чашечки и лоханки в почечную ткань.

1 — при форникальном рефлюксе; 2 — при тубулярном рефлюксе. а — v. arcuata; б — v. stellata; в — vv. interlobulares.

Частота рефлюксов при ретроградной пиелографии, но данным разных авторов, колеблется от 1,33 до 28%. Kohler в 1953 г. сообщил о 21,8% лоханочно-почечных рефлюксов. По нашим данным (А. Я. Пытель, 1959), рефлюксы при ретроградной пиелографии наблюдаются в 15%. Bossi и Viviani (1962) сообщили о 97 случаях рефлюксов на 546 ретроградных пиелографии, что соответствует 17,7%. Рефлюксы при экскреторной урографии, производимой с компрессией мочеточников, по данным Olsson (1948), встречаются в 3,7%, а по данным Boyarsky (1957), в 2,5%. Вообще среди всех случаев экскреторной урографии лоханочно-почечиые рефлюксы наблюдаются от 2,5% (Olsson, 1948) до 4,13% (Bossi и Viviani, 1962). Среди всех видов рефлюксов форникальные наблюдаются в 76,2%., а тубулярные в 23,8%. Как форникальный, так и тубулярный рефлюкс может проявляться в различных формах и степенях интенсивности инфильтрации почечной ткани (см. ниже классификацию рефлюксов). Они могут иметь место и в одной и той же почке, но в разных чашечках. Известное значение в возникновении рефлюксов, очевидно, имеет и форма лоханки, и ее положение. Согласно нашим наблюдениям, у больных, на пиелограммах которых были выявлены рефлюксы, последние в 73% исходили из лоханки ампулярной экстраренальной формы и в 27% — из лоханки интраренального вида.

• Форникальный рефлюкс;
• Тубулярный рефлюкс.

ФОРНИКАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС

В начальных фазах повышенного внутрилоханочного давления имеется форникальная резорбция, которая может достигнуть больших степеней. В дальнейшем, если повышение внутрилоханочного давления продолжается, и заполнение почечной лоханки все усиливается, возникает разрыв форникса, что обусловливает затекание мочи и контрастной жидкости в почечный синус, окружающий чашечки. Так возникает пиело-синусный рефлюкс.