Недержание мочи как следствие родовой травмы

Частичное недержание мочи у женщин представляет собой комплекс симптомов, различных патологических процессов в организме женщины, связанных с изменениями замыкающего аппарата мочевого пузыря. Наиболее частым изменением замыкающего аппарата пузыря является расслабление тонуса его тканей вследствие анатомо-топографических изменений при родовой травме. При кашле, чиханье, смехе, физических напряжениях женщина непроизвольно упускает мочу в большем или меньшем количестве. В таких случаях цистография позволяет установить нарушение нормальных анатомических соотношений пузыря, его низкое стояние, измененные размеры пузыря и его конфигурации, нарушение тонуса внутреннего сфинктера (зияние последнего). Тень пузыря соответственно нижней его полуокружности образует широкую воронку, принимающую удлиненную форму в направлении к уретре. Наличие таких признаков позволяет отличить недержание мочи органического характера от аналогичного по клиническому течению страдания, в генезе которого ведущим является функциональный фактор.

Л. Ю. Сакалаускене (1962) убедительно показала, что изменение в замыкающем аппарате мочевого пузыря могут быть обнаружены объективными методами, среди которых особо важную роль играет цистоуретрография, позволяющая установить:

а) вертикальное смещение мочевого пузыря, указывающее на расстройство в опорном и фиксирующем аппарате верхней трети уретры (об этом смещении можно судить по углу верхушки воронки, видимой на цистограмме, сделанной в латеральном направлении при увеличении давления в брюшной полости; при этом угол верхушки воронки прямой или острый);

б) ротационное смещение мочевого пузыря или опущение дна мочевого пузыря — цистоцеле;

в) нормальную картину замыкающего аппарата пузыря, указывающую на то, что недержание мочи в таком случае есть явление чисто функциональное.

При цистоцеле через расслабленную центральную часть тазовой диафрагмы выпадает стенка мочевого пузыря соответственно ее ретроуретральной ямке. При мочеиспускании в силу этого ход уретры приобретает дорсо-вентральное направление над относительно неподвижной мембранозной ее частью. Выпадающая часть пузыря циркулярно сужается грыжевыми воротами в тазовой диафрагме, что делает тень пузыря на такой цистограмме похожей на гантели. В противоположность диффузному опущению тазовой диафрагмы это грыжевое выпячивание пузыря рассматривается как истинное цистоцеле, нижней точкой которого является позадимочеточниковая ямка. Иногда вовлекаются в грыжевое выпячивание мочеточники, которые открываются в таком случае в переднюю стенку цистоцеле.

Истинное цистоцеле иногда проявляется затрудненным мочеиспусканием. Однако чаще наблюдается недержание мочи при напряжении. Цистоуретрография показывает, что у женщин, жалующихся на недержание мочи, тонус сфинктеров мочевого пузыря много слабее, чем у здоровых женщин.

Применяя цистографию для оценки исходов оперативных вмешательств, предпринимаемых по поводу недержания мочи, можно получить ценные результаты.

НОЧНОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

При этом заболевании сравнительно редко приходится прибегать к рентгенологическому исследованию мочевого пузыря. Одно время большое значение придавали симптому “языка” на цистограмме как характерному для ночного энуреза. Однако опыт, накопленный многими урологами, показывает, что признак “языка” не может считаться патогномоничным для данного страдания. Он наблюдается и при других заболеваниях, а иногда у лиц, не имеющих никаких заболеваний мочевого пузыря.

На цистограмме симптом “языка” выявляется по нижнему контуру пузыря в виде воронки полулунной формы, соответственно месторасположению внутреннего сфинктера. Тень воронки накладывается на тень симфиза. Этот признак при наличии соответствующей клинической картины может указывать на функциональную недостаточность внутреннего сфинктера.

Л. А. Рознерица (1962) показал, что симптом “языка” при ночном недержании мочи — признак непостоянный, но все же ценный, так как, по его наблюдениям, он имел место у 22% лиц, страдающих ночным энурезом. У таких больных С. Д. Голигорским (1958) был отмечен небольшой диастаз в лонном сочленении. Этот признак Л. А. Рознерица смог установить у 12% больных.

Если симптом “языка” и может иметь некоторое диагностическое значение в распознавании ночного энуреза, то только в сочетании с другими общеклиническими и эндоскопическими признаками этого страдания.

НЕЙРОГЕННЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Нейрогенные расстройства мочевого пузыря бывают трех видов: два из них являются следствием поражения центральной нервной системы”, третий возникает при повреждении или заболевании периферической нервной системы и носит название “атоничный мочевой пузырь”. При поражении центральной нервной системы выше спинальных центров, иннервирующих пузырь, уретроцистограмма имеет нормальный вид, но пузырь имеет более округлую форму, чем обычно. Спонтанное мочеиспускание отсутствует.

При хроническом поражении спинного мозга ниже спинальных центров, иннервирующих мочевой пузырь, и конского хвоста уретроцистограмма весьма характерна. В течение ретроградного заполнения уретры и пузыря контрастной жидкостью и во время мочеиспускания задняя уретра, за исключением области наружного сфинктера, является широко раскрытой, подобно большой воронке. Картина соответствует симптому Алексеева—Шрамма, наблюдаемому при цистоскопии. Мочевой пузырь имеет пирамидальную или грушевидную форму; стенки пузыря трабекулярны со множеством мелких дивертикулов.

Третий тип нейрогенного пузыря — так называемый атоничный мочевой пузырь. Он может быть результатом травмы периферической нервной системы, приведшей к пониженной чувствительности пузыря и уретры. Рентгенологически этот тип нейрогенного пузыря не может быть отличен от перерастянутого нормального мочевого пузыря. На цистограмме атоничный пузырь имеет большую емкость, но без трабекулярности и без дивертикулов.