Определите степень риска исхода беременности и родов.

АКУШЕРСТВО

Задача № 1

В женскую консультацию обратилась беременная 23 лет, с целью постановки на диспансерный учет по беременности. Срок беременности 6-7 недель. Жалобы на слабость, боли в области сердца, сердцебиение, одышку, чувство «нехватки воздуха», субфебрильную температуру в течении последнего месяца. При аускультации сердца - на верхушке хлопающий I тон, диастолический шум.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

Определите степень риска исхода беременности и родов.

Определите врачебную тактику.

ЗАДАЧА № 1

1 Бер-ть 6-7 нед. Соп: хронич ревматическая болезнь сердца, активная фаза(акт 2 а) Приобр порок сердца: митр стеноз. Хсн 1 или 2А.

Диф диагноз: врожд пороки сер, бактер эндокардит, миокрадит – восп забол сердца, лёгких. План: экг, оак, бак, коагулогр, ат к стрептолизину, срб, сиал к-ты, алт, аст,оам, экг, допплер, суточный монитор, тип гемодинамики, рентген гр кл, зимниц, нечипоренко

Рекомендуем прерывание беременности после госпитализации в стационар из-за акт ревм процесса, неблагопр для бер-ти стеноза с наруш кровообращения, декомпенс порок,хсн 2.3я степень риска. Продолжаем лечение ревматизма после мед аборта.

Задача № 2

Первобеременная 19 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу отсутствия менструации в течении двух месяцев.

Соматический анамнез отягощен: с 15-летнего возраста страдает ревматизмом, перенесла единственную атаку, после которой сформировался порок сердца. Состоит на диспансерном учете у ревматолога, ежегодно получает профилактическое противорецидивное лечение.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски; акроцианоза, сыпи нет. Перкуторные границы сердца в пределах нормы. При аускультации выявлено ослабление I тона, короткий убывающий систолический шум на верхушке. Пульс 76 в минуту, ритмичен, удовлетворительных свойств, АД 115/65 мм.рт.ст. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Живот мягкий, не увеличен, край печени у реберной дуги, отеков нет.

БИМАНУАЛЬНО: Тело матки в антефлексио-верзио, мягковатой консистенции, увеличено соответственно 6-7 неделям беременности, подвижно, безболезненно. Придатки не определяются, область их безболезненна.

Сформулируйте клинический диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования.

Определите степень риска исхода беременности и родов.

4. Составьте перспективный план диспансерного наблюдения беременной врачом женской консультации.

ЗАДАЧА № 2

Бер-ть 6-7 недель. Хроническая ревм бол сердца, неакт фаза. Приобр порок сердца: нед-ть митр клапана. Хсн 0.

Госпитализация в ревм стационар для обследования (1 зад). 1 гр риска- бер-ть разрешена с послед госпитализацией в крит периоды, так как неакт фаза, отн благопр порок без нарушения кровообр. Роды программиров, чз естеств род пути, с макс обезболиванием, эпидуралка, ранняя амниотомия, интранат охрана плода, профилактика кровотеч,гн-септ осл, ревм процесса

Задача № 3

Повторнобеременная 35 лет поступила в отделение патологии беременных при сроке беременности 35-36 недель для подготовки к родоразрешению. В 13 лет перенесла единственную атаку ревматизма. Два года назад у пациентки появились одышка, приступы удушья, кашель с мокротою, перидически кровохарканье. Выявлен порок сердца - митральный стеноз, выполнена митральная комиссуротомия. Настоящая беременность вторая. Первая два года назад прервана путем артифициального аборта по медицинским показаниям. Течение настоящей беременности без акушерских осложнений, однако в течение последнего месяца отмечает периодические боли в сердце, одышку, сердцебиение.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние беременной средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, цианотический румянец. Область сердца визуально не изменена. Перкуторные границы сердца расширены: левая +1,5 см, верхняя + 1 см, верхушечный толчок смещен влево и вниз. При аускультации на верхушке определяется хлопающий I тон, тон открытия митрального клапана, систолический и диастолический шум; над аортой диастолический шум. АД 140/50 мм рт.ст. Пульс 102 в минуту, удовлетворительных свойств. Над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 28 в минуту. Печень не увеличена, безболезненна. Матка в нормотонусе, симметрична, безболезненна. ВДМ 30 см. ОЖ 87 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ритмичное, приглушенное 140 в минуту, слева ниже пупка.

ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Шейка матки расположена по проводной оси таза, длина ее 2,5 см, ткани шейки плотные, наружный зев закрыт. Через своды определяется предлежащая часть - головка, небольших размеров.

ЗАДАЧА № 3

1. Бер-ть 35-36 нед… ХФПН, СЗРП 2, хр внутриутр гипоксия. ОАГА

Хроническая ревм болезнь сердца, неакт фаза. Состояние после митральной комиссуротомии. Приобретенный порок сердца: сочетанный порок митр клапана в результате рестеноза, комбинир – нед-ть аортального клапана. ХСН 2 А.

План как в 1 задаче + УЗИ, КТГ для опред сост плода. Конс терапевта, кардиолога, ревматолога, окулиста.

Доср родоразр путем ОКС в 36-37 нед, степ риска 3. Ошибки- нет планирования бер-ти, госпитал в критич периоды, бер-ть должна была быть прервана.

Задача № 4

Первородящая 21 года доставлена в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью. Соматический анамнез отягощен - с 14 лет страдает ревматизмом, сформировался порок сердца. На диспансерном учете по основному заболеванию не состояла, профилактического лечения не получала. Настоящая беременность первая, доношенная, на учете в женской консультации состоит с 7 недель. Профилактическое лечение в "критические" периоды беременности не проводи­лось. В течении последнего месяца отмечает сердцебиение, одышку при незначительней физической нагрузке, периодический кашель, кровохарканье.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Состояние при поступлении тяжелое. Положение вынужденное, полусидячее. Жалобы на удушье, чувство «нехватки воздуха», сердцебиение, кашель с пенистой мокротой. Кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. Область сердца визуально не изменена. Левая и верхняя граница сердца расширены +1,5 см. Тоны сердца приглушены, над верхушкой хлопающий I тон, диастолический шум. ЧСС 108 в минуту. Дыхание клокочущее, ЧДД 36 в минуту. Над всей поверхностью легких влажные разнокалиберные хрипы. Печень не увеличена. Родовая деятельность продолжается 5 часов. Воды не отходили. Схватки умеренной силы и болезненности по 40-45 сек., 3 схватки за 10 минут, вне схватки матка хорошо расслабляется. ВДМ 33 см., ОЖ 92 см.

ЗАДАЧА № 4

Роды 1, срочные, 1 период родов. Слабость род сил. ХФПН, СЗРП 3, хр внутриут гипоксия плода.

Хр ревм бол серд, неакт фаза. Приобр порок сердца: стеноз митр клапана (может даже сочетанный). ХСН 2 Б. Отёк легких

План: оак, оам, ан крови на гематокрит, биохиимия, белок и фракции, сахар, коагулогр, ревмопробы, асло, срб, нечипоренко, зимниц, посев мочи на стер-ть, ЭКГ, Эхокг, УЗИ с допплером, ктг, мазок.

Экстренное ОКС, лечение отёка легких и профка серд нед-ти.(интубация, санация трахеи, перевод на ИВЛ, пеногасители, макс обезбол, нейролептанальгезии, форсир диурез с лазиксом, серд гликозиды). Степень риска 4.

 

Задача № 5

Беременная 24 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью продолжающейся в течении 3-х часов. Срок беременности 39-40 нед. С 17 лет страдает ревматизмом, последнее обострение в 20-лет­нем возрасте. Регулярно посещала женскую консультацию, наблюдается у рев­матолога, получала профилактическое лечение в «критические» периоды беременности.

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 в мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД 115/75. ЧДД 18 в мин, дыхание глубокое. Верхушечный толчок усилен. Левая граница относительной сердечной тупости смещена на 2 см. На верхушке сердца выслушивается систолический шум. Над легкими везикулярное дыхание. Отеков нет. Печень не увеличена. ВДМ 36 см. ОЖ 92 см. Положение плода продольное. Предлежит голов­ка, прижатая ко входу в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 в мин.

Данные влагалищного исследования: Влагалище узкое. Шей­ка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, открытие 3-4 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном разме­ре, малый родничок слева. Мыс не достижим. Емкость таза удовлетворительная.

ЗАДАЧА № 5

Бер-ть 39-40 нед. Роды 1, срочные, 1 период. Хр ревм бол сердца, неакт фаза. Приобр порок сердца: недть митр клапана. ХСН 0.

Ведём через ест род пути без выключения потуг. с макс обезболиванием, эпидуралка, ранняя амниотомия, интранат охрана плода, профилактика кровотеч,гн-септ осл, ревм процесса

Ошибка: не госпитализир в 3 крит период перед родами.

Задача № 6

Беременная 23 лет поступила в родильный дом с жалобами на отсутствие шевеления плода в течение двух суток. Настоящая беременность третья, срок 38 недель. В анамнезе 2 самопроиз­вольных аборта в ранние сроки беременности. С 15 лет страдает тяжелой формой сахарного диабета, получает инсулин. При настоящей беременности: неоднократно отмечались гипогликемические состояния. В последние две недели беспокоит жажда, повышенный аппетит, сухость во рту, отеки нижних конечностей, повышение АД. Сахар крови 14,2 - 18,6 ммоль/л, в моче сахар до 2 %, реакция на ацетон положительная (4+), белок - 0,5 г/л. Офтольмоскопия: резкое сужение артерий, отек сетчатки, мелкоточечные кровоизлияния.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, теплые, сухие. Пульс 80 в минуту, удовлетворительных свойств. АД 140/90 мм рт.ст. ЧДД 18 в минуту. Живот увеличен за счет беременности. ВДМ 43 см. ОЖ 100 см. Матка в нормотонусе, при пальпации легко возбудима, симметрична, безболезнена. Имеются признаки выраженного многоводия: симптом флюктуации положителен, пальпация частей плода затруднена. Положение плода продольное. Высоко над входом в малый таз определяется головка. Сердцебиение плода не прослушивается. Патологических выделений из гениталий нет.

ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Шейка матки расположена по проводной оси таза, укорочена до 1,5 см., ткани ее мягкие. Цервикальный канал свободно проходим для 3 см. Плодные оболочки целы, выраженное многоводие. Предлежит головка, высоко над входом в малый таз.

ЗАДАЧА № 6

Бер-ть 38 нед. Сочетанный гезтоз: преэклапсия легкой степени на фоне СД. ОАГА. Крупный плод(диабет фетопатия с макросомией), многоводие (полигидроамнион), антенат гибель плода.

СД1 (ИЗ), тяж ф, декомп течение. Диаб ангиопатия (нефропатия, ретинопатия)

План: ОАК, БАК, глюкоза, коагулогр, гликем профиль, гликозилир гемогл, оам, зимн, нечипоренко, посев на стерильность, УЗИ, КТГ, ЭКГ, консультация терапевта, эндокр, окулиста, невролога. Посев из v и cc. Сут диурез.

Роды через ест род пути, амниотомия – медл выпускаем воды, макс обезбол, контроль род деят-ти – если что окситоцин, контроль сахара, токография, контроль за гемодинамикой, во 2 периоде при фун-но узком тазе – краниотомия, краниокласт, кляйдотомия, ручное отдел плаценты и выд последа, профил кровотеч и гн-септ осл.

Ошибки – не госпит в крит периоды.

Задача № 7

Повторнобеременная 25 лет, поступила в отделение патологии беременных при сроке 36 недель для подготовки к родоразрешению. С 11 лет страдает тяжелой формой сахарного диабета, получает инсулин. Периодически отмечались кетоацидотические комы. В анамнезе два самопроизвольных аборта в сроке 14 и 18 недель. Третья беременность в сроке 38-39 недель осложнилась антенатальной гибелью плода, имевшего признаки диабетической фетопатии; течение родов - первичной слабостью родовой деятельности. При настоящей беременности дважды находилась на лечении в эндокринологическом отделении, проводился подбор доз инсулина.

Кожные покровы обычной окраски, сухие, теплые. Пульс 80 в минуту, ритмичен, удовлетворительных свойств. АД 125/75 мм.рт.ст. Живот увеличен за счет беременности. ВДМ 43 см. ОЖ 100 см. Матка в нормотонусе, симметрична, безболезнена при пальпации. Имеются клинические признаки многоводия: пальпация частей плода затруднена, симптом флюктуации положительный. Положение плода продольное, над входом в малый таз крупная мягкая часть, в дне матки - крупная, плотная баллотирующая часть округлой формы. Сердцебиение плода ритмичное, приглушенное, слева выше пупка160 в мин. По данным УЗИ: ПМП 4300,0гр., нарушение МППК II ст.

ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Шейка матки по проводной оси таза, длиной 3-3,5 см., ткани ее плотные на всем протяжении. Наружный зев закрыт. Через своды определяется крупная мягкая часть. Мыс недостижим.

ЗАДАЧА № 7

Бер-ть 36 недель, тазовое предлежание. Многоводие(полигидроамнион). ОАГА. Крупный плод (диабетическая фетопатия с макросомией). Хрон фплац нед-ть, хрон внутриутр гипоксия плода.

СД 1 тип (ИЗ), тяж теч, субкомп форма.

План: ОАК, БАК, глюкоза, коагулогр, гликем профиль, гликозилир гемогл, оам, зимн, нечипоренко, посев на стерильность, УЗИ, КТГ, ЭКГ, консультация терапевта, эндокр, окулиста, невролога. Посев из v и cc. Сут диурез.

Ежедневно КТГ. Досрочное родоразр – плановое окс на 37-38 нед.

Задача № 8

Первобеременная 19 лет, обратилась в женскую консультацию с целью постановки на диспансерный учет. Срок беременности 10 недель. С 14 лет, страдает тяжелой формой сахарного диабета, получает инсулин. Жалобы на жажду, сухость во рту, повышенный аппетит, полиурию. Кожа и слизистые бледные. Пульс 80 в мин. удовлетворительных свойств. АД 130/90 мм рт ст. Отеков нет. Сахар крови 15,8 ммоль/л.

В анализе мочи: сахар 2,6%, белок 1,99%, большое количе­ство цилиндров. Консультация окулиста: артерии глазного дна спазмированы, вены расширены, множество свежих и старых мелкоточечных кровоизлияний.

ЗАДАЧА № 8

Бер-ть 10 недель

СД 1 тип, тяж ф, декомп сост, диабет ангиопатия (нефро, ретино)

Госпитализация в специал стационар, обследование и прерывание по мед показаниям. Планирование берем-ти, контрацепция.

Задача № 9

Повторнобеременная 26 лет обратилась к врачу женской консультации с целью постановки на диспансерный учет по беременности. С 12 лет страдает тяжелой формой сахарного диабета, получает инсулин. У мужа также сахарный диабет в средне-тяжелой форме. Настоящая беременность четвертая, срок ее 7-8 нед. В анамнезе два самопроизвольных аборта в ранние сроки, одни преждевременные роды в 29-30 недель, ребенок умер.

ЗАДАЧА № 9

Бер-ть 7-8 нед. ОАГА

СД 1 тип, тяж ф, декомп сост,. Диабет нефропатия

Госпитализация в спец стационар и Прерывание бер-ти по мед показаниям

Задача № 10

Первобеременная 19 лет находится в отделении патологии беременных в течении 3 суток. Соматический анамнез не отягощен. Течение бере­менности до поступления в стационар без осложнений, срок ее 35 недель. При поступлении жаловалась на общую слабость, головную боль, повышение температуры до 39,5; ознобы. Проведенная в течение 3 дней антибактериально-инфузионная терапия без эффекта, состояние беременной ухудшается. К указанным симптомам присоединились боли в поясничной области справа с иррадиацией в верхнюю часть живота, паховую область, бедро; тошнота, многократная рвота, дизурические расстройства, олигоурия.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Состояние беременной тяжелое. Кожные покровы бледные с иктеричным оттенком, сухие. Температура тела 39,2. Беременная вяла, адинамична, заторможена, безучастна. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД 100/60 мм рт.ст. Пульс 104 в минуту, удовлетворительных свойств. Над всей поверхностью, легких везикулярное дыхание. ЧДД 26 в минуту, дыхание поверхностное. Симптом Пастернацкого резко положителен справа. При пальпации выявлено напряжение и болезненность мышц живота справа, болезненность в области задней, и передней верхних "мочеточниковых" точек. Живот увеличен за счет беременности. ВДМ 35 см. ОЖ 93см. Матка в нормотонусе, симметрична, безболезнена при пальпации во всех отделах, не возбудима. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ритмичное, ясное, 132 в минуту, слева ниже пупка. Патологических выделений из гениталий нет. Суточный диурез 500 мл.

ЗАДАЧА № 10

Беременность 35 недель…

Гестационный правост пиелонефрит, обострение, ОПН олигоурия, ОДН (Апостематозный пиелонефрит, возможно карбункул почки) угроза развития септ шока.

Обследование + консультация уролога – катетеризация мочеточника – декомпрессирующая терапия.

Бер-ть не прерывваем, подбор антибиотика, уроантисептик (канефрон, монурал), дезинтокс, восстан ОЦК, улучшение микроцирк, иммунотерапия, позиционное положение. Возможно декапсуляция почки или нефрэтомия

Возможно доср родоразрешение.

Задача № 11

Пациентка 34-х лет, обратилась в женскую консультацию с целью постановки на диспансерный учет по беременности. Жалобы при обращении на слабость, боль в поясничной области, субфебрильную температуру, периодические отеки и повышение АД, задержку менструации в течение 2 месяцев. Из анамнеза известно, что два года назад произведена левосторонняя нефрэктомия по поводу мочекаменной болезни, выраженного гидронефроза.

ЗАДАЧА № 11

Беременностть 10 недель (7-8). МКБ единственной почки, состояние после нефрэктомии, вторичный пиелонефрит, гидронефроз? или просто пиелонефрит единственной почки. Диф-ть с мкб, туберкулезом, острый гломерулонефрит

3 степень риска – противопоказание к вынашиванию бер-ти, прерываем путем аборта. Госпитализируем в урологию, обследуем и прерываем.

 

Задача № 12

Беременная 23 лет. При сроке беременности 9-10 недель, через 10 дней после перенесенной в тяжелой форме ангины, вновь повысилась температура тела до 37,5⁰С и АД до 160/110 мм.рт.ст., появились отеки, боли в поясничной области, олигоурия, примесь крови в моче.

ЗАДАЧА № 12

Бер-ть 9-10 нед. Остр гломерулонефрит, циклический, смеш форма. ОПН

Госпитализируем в нефрологию. Лечим гломерулонефрит АБ, ГК, дезагреганты, диуретики, десенсебил. Прерываем бер-ть

 

Задача № 13

Первобеременная 25 лет доставлена в отделение патологии беременных. Срок беременности 35-36 недель. Три недели назад перенесла ангину, лекарственных препаратов не принимала. За неделю до поступления появилась головная боль, слабость, нарастающие отеки, повышение АД до 160/110 мм.рт.ст.; симптомы заболевания усугубляются.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Состояние беременной при поступлении средней тяжести. Т тела 37,2⁰ Кожные покровы бледные, выраженные отеки, лицо одутловато. Перкуторные границы сердца расширены вверх и влево +1,5 см. Верхушечный толчок усилен. Пульс 60 в минуту, ритмичен, удовлетворительных свойств. АД 170/110 - 160/105 мм.рт.ст. Тоны сердца рит­мичные, звучные, акцент II тона на аорте. Над легкими везикулярное дыхание, хри­пов нет. ЧДД 22 в минуту. Симптом поколачивания слабо положителен с обеих сторон. Живот увеличен за счет беременности. ВДМ 35 см. ОЖ 92 см. Матка в нормотонусе, симметрична, безболезненна во всех отделах.

Суточный диурез 400 мл., моча темно-бурого цвета; в общем анализе мочи - протеинурия 3,5 г/л, большое количество измененных эритроцитов, восковидных, зернистых, гиалиновых цилиндров, почечный эпителий.

ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Шейка матки по проводной оси таза, укорочена до 1,5 см., ткани ее мягкие. Цервикальный канал проходим для 2,5 см. Плодные оболочки целы. Предлежит головка, слегка прижатая ко входу в малый таз.

ЗАДАЧА № 13

Бер-ть 35-36нед… Остр гломерулонефрит, циклический, смеш форма. ОПН. Острый миокардит

Дифдиагн с тяж преэкл, ГБ

Показано родоразреш чз ест род пути. с макс обезболиванием, эпидуралка, ранняя амниотомия, интранат охрана плода, профилактика кровотеч,гн-септ осл

 

Задача № 14

К врачу женской консультации обратилась первобеременная с жалобами на выраженную желтуху, мучительную изжогу, тошноту, многократную рвоту, содержимым цвета "кофейной гущи", снижение диуреза (около 500 мл), слабость, головную боль, беспокойство. Заболела остро два дня назад, симптомы заболевания прогрессируют. Срок беременности 35-36 нед.

Лабораторные данные: Hb85 г/л, α 22х10⁹/_л, резкий сдвиг формулы влево, лимфопения; билирубин 126 мкмоль/л (в основном за счет прямого) АсАТ – 68МЕ/л; АлАТ-72 МЕ/л. Общий белок 47 г/л. Коагулограмма – гипокоагуляция.

ЗАДАЧА № 14

Бер-ть 35-36 нед. Атипичная форма гестоза. ОЖГепатоз беременных, желтушная стадия. ОПН. ДВС гипокоагуляция. Варкиозно расшир вены пищевода.

Дифдиаг: ВГ, пищ интокс инфекция, холест гепатоз, гепатит, хэлп синдром

Госпит в реанимацию перинаталки. Немедл родоразреш в зав-ти от условий или окс или ест род пути

 

Задача № 15

В отделение интенсивной терапии родильного дома доставлена беременная 23 лет с жалобами на сильную головную боль, слабость, сонливость, отсутствие аппетита, боли в животе, мучительную изжогу, тошноту, многократную рвоту содержимым цвета "кофейной гущи", желтуху. Считает себя больной в течение двух суток. Заболела остро, симптомы заболевания прогрессивно нарастают. Настоящая беременность третья, протекала до настоящего времени без осложнений, срок 35-36 недель. В анамнезе одни физиологические роды и один медицинский аборт, без осложнений.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Общее состояние беременной тяжелое. В сознании, но заторможена, адинамична, безучастна. Кожные покровы, склеры, слизистая твердого неба ярко-желтушной окраски. На коже конечностей, передней брюшной стенки мелкоточечная, геморрагическая сыпь. Температура тела 36,5. Тоны сердца ритмичные, глухие, ЧСС 114 в минуту АД 90/60 мм.рт.ст., ЧДД 28 в минуту, дыхание поверхностное везикулярное. Печень не увеличена, безболезнена, перкуторно нижний край ее на 3 см. выше края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Живот увеличен за счет беременности. ВДМ 35 см. ОЖ 92 см. Матка в нормотонусе, симметрична, безболезнена, невозбудима при пальпации. Положение плода продольное, головное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 140 в минуту слева ниже пупка. Патологических выделений из гениталий нет. Суточный диурез 400 мл., почасовой – менее 20 мл., моча темного цвета с примесью измененной крови.

Лабораторные данные: Hb 82 г/л, α 23х10⁹/_л, резкий сдвиг формулы влево, лимфопения; общий белок 45 г/л.; билирубин 132 мкмоль/л (преимуществено прямой) АсАТ – 59МЕ/л; АлАТ-74 МЕ/л. Коагулограмма – гипокоагуляция.

ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Шейка матки по проводной оси таза, длиной 2 см. ткани ее мягкие. Цервикальный канал проходим для 2,5 см. Плодные оболочки целы. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз.

ЗАДАЧА № 15

Бер-ть 35-36 нед. Атипичная форма гестоза. ОЖГепатоз беременных. СПОН. ДВС гипокоагуляция. Варкиозно расшир вены пищевода.

Дифдиаг: ВГ, пищ интокс инфекция, холест гепатоз, гепатит, хэлп синдром

На фоне интенсивной терапии – через ест род пути, амниотомия, окситоцин и проф-ка осложнений.

 

Задача № 16

В отделение патологии беременных поступила беременная 25 лет с жалобами на повышение температуры до 38, тошноту, повторную рвоту, боли в области пупка, в правой половине живота. Считает себя больной в течение суток.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Общее состояние беременной средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, лицо гиперемировано. Пульс 92 в минуту, удовлетворительных свойств. АД 125/70 м.рт.ст. ЧДД 18 в минуту. Температура тела 38,4. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Печень не увеличена, селезенка не определяется. При пальпации живота определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в правой подвздошной области, подреберье. Симптомы Ситковского, Ровзинга и Бартоломье-Михельсона положительны. Матка в нормотонусе, при пальпации не возбудима, симметрична, безболезнена во всех отделах. ВДМ 36 см. ОЖ 93 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ритмичное, ясное, слева ниже пупка 140 в минуту.

Лабораторные данные: Hb 115г/л, L 16,5х10⁹/_л, резкий сдвиг формулы влево, СОЭ – 40мм/час.

ЗАДАЧА № 16

Бер-ть 36- 37 нед. ОАГА. Острый аппендицит

Лейкоциты каждый час (нарастание),УЗИ, диф-ть с пиелонефритом и др острым животом.. Аппендэктомия и ест род пути в срок. Если осложн форма – то окс и удаляем матку с трубами

 

Задача № 17

В родильное отделение доставлена роженица с жалобами на головную боль, тошноту, мелькание "мушек" перед глазами, схваткообразные боли внизу живота. Настоящая беременность пятая, срок 39 недель.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Общее состояние беременной тяжелое. Кожные покровы обычной окраски, выраженные распространенные отеки. Пульс 92 в минуту, удовлетворительных свойств. АД 180/110 -175/120 мм.рт.ст. Над всей поверхностью легких везикулярное дыхание. ЧДД 20 в минуту.

Родовая деятельность в течении 6 часов. Схватки по 40-45 секунд, 3 схватки за 10минут, умеренной силы и болезненности. Вне схваток матка хорошо расслабляется, базальный тонус нормальный. ВДМ 36 см. ОЖ 95 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Головка хорошо прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 140 в минуту. Патологических выделений из гениталий нет.

ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (выполнено под масочным наркозом): Шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, растяжимые. Открытие маточного зева 8-9 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз, малый родничок слева.

ЗАДАЧА № 17

Бер-ть 39 нед …. Роды 2 срочные, 1 период родов. Позний гестоз преэклампсия. Слабость род сил. ОАГА, ХФПН СЗРП 1 степ,

Прекратить опрос, осмотр, дать масочный наркоз, все манипуляции под масочным наркозом, пункция и катетериз локт вены. Амниотомия – если эф-но, то выключаем потуги общим наркозом и накладываем выходные акуш щипцы. Если нет – то экстр ОКС. Одновременно интенсивная терапия гестоза.

Ошибки – не госпитал, не обследована, не получала лечение

Задача № 18

В родильное отделение доставлена роженица с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, головную боль, тошноту, рвоту. Соматический анамнез отягощен - в течении 5 лет страдает гипертонической болезнью II степени II стадии. Настоящая беременность первая, доношенная, с 32 недель течение ее осложнилось наличием отеков, стойкой гипертензией, протеинурией. Лечение осложнения не проводилось.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, сыпи нет. Отеки III ст. Пульс 94 в минуту. АД 180/120 - 185/120 мм.рт.ст. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту.

Родовая деятельность продолжается 5 часов. Схватки по 30-35 секунд, 3 схватки за 10 минут, умеренной силы и болезненности. Вне схваток матка хорошо расслабляется, базальный тонус ее нормальный. ВДМ 37 см. ОЖ100 см. Положение плода продольное. Над входом в малый таз определяется крупная мягкая часть, в дне матки - крупная плотная баллотирующая часть округлой формы. Сердцебиение плода справа выше пупка 140 в минуту. Патологических выделений из гениталий нет.

ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, растяжимые. Открытие маточного зева 3-4 см. Плодный пузырь цел. Предлежат стопки плода. Емкость таза удовлетворительная.

ЗАДАЧА № 18

Беременность 40 нед… роды 1 срочные, 1 период родов. Поздний сочетанный гестоз: преэклампсия на фоне ГБ 2 А степени. Слабость род сил. Тазовое предлежание плода (ножное).

Под масочным наркозом (фторотан, закись азота) произвести катетеризацию локтевой вены, моч пузыря. 4 г вв сульфата магния, антигипертензивные, седативные (реланиум 2мл). Экстрен родоразр – ОКС. Нейролептанальгезия, восполнение оцк, улучшение реологии, антиоксиданты, кардиопротекторы, альбумин, сзп, при одн – ивл, при опн – лазикс.

Ошибки: не госпитализирована при появл 1х симптомов,не обследована, не установлена степ тяжести, нет лечения

Задача № 19

В родильное отделение доставлена роженица с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, головную боль, слабость, сонливость. По информации сопровождающего персонала, дома отмечалось два судорожных приступа с потерей сознания. Соматический анамнез отягощен хроническим пиелонефритом с частыми обострениями. Настоящая беременность вторая, срок 37-38 недель, роды вторые. С 32 недель отмечается гипертензия, отеки, протеинурия. Лечения не получала.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Общее состояние роженицы тяжелое. В сознании, однако, в окружающем ориентируется плохо, на вопросы отвечает неадекватно, заторможена. Зрачки обычных размеров, равновеликие; корнеальный и зрачковый рефлексы сохранены. Кожные покровы обычной окраски. Выраженные распространенные отеки. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС 100 в минуту. АД 180/110 мм.рт.ст. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту.

Родовая деятельность продолжается 9 часов. Схватки по 40-45 секунд, 4 за 10 минут, потужного характера. Вне схватки матка расслабляется хорошо, симметрична, безболезненна, ВДМ 35 ОЖ 92 см. Положение плода продольное, головное предлежание; головка в полости малого таза. Сердцебиение плода не определяется. Патологических выделений из гениталий нет.

ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Шейка матки не определяется, открытие полное. Головка в широкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона. Плодного пузыря нет.

ЗАДАЧА № 19

Бер-ть 37-38 нед…. Роды2, срочные, 2 период. Поздний сочетанный гестоз: эклампсия на фоне хр пиелон с частыыми обострениями. Интранат гибель плода.

Наркоз. Плодоразр опер, краниокласт после краниотомии. Ручное отделение и выделение. Ручное обследование. Лечение гестоза см выше 17, 18 зад.

Ошибки – позняя госпитализация.

 

Задача № 20

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Общее состояние беременной тяжелое. Сознание отсутствует, на внешние раздражители не реагирует. Зрачки широкие, корнеальные и зрачковые рефлексы отсутствуют, анизокария. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, выраженные распространенные отеки. Тоны сердца ритмичные, глухие. Пульс 108 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 190/120 -180/120 мм.рт.ст. Дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры. При аускультации - дыхание ослаблено, над всей поверхностью легких большое количество разнокалиберных влажных хрипов. ЧДД 42 в минуту. Печень увеличена в размерах, край ее плотный, на 5 см. ниже реберной дуги. Живот увеличен за счет беременности. Матка в нормотонусе, симметрична, безболезнена во всех отделах. ВДМ 28см. ОЖ 89 см.

Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение 158 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Патологических выделений из гениталий нет. Через постоянный катетер редкими каплями отделяется моча темного цвета (почасовой диурез 10мл).

ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (выполнено под масочным наркозом): Шейка матки по проводной оси таза, длиной 3 см., ткани ее плотные на всем протяжении, цервикальный канал закрыт. Через своды определяется предлежащая часть - головка.

ЗАДАЧА № 20

Бер-ть 36 нед,… поздний гестоз: эклампсия, экламптический статус, экламптическая кома. ХФПН, СЗРП 3ст, внутриутр гипоксия плода. Подозрение на кровоизлияние в мозг. СПОН.

Экстренное досрочное ОКС.

Задача № 21

К участковому терапевту обратилась беременная с жалобами на боль в подложечной области, тошноту, неоднократную рвоту, слабость. Срок беременности 35 недель. При объективном обследовании выявлено наличие выраженных отеков III ст., повышение АД до 170/110 - 180/110 мм.рт.ст.

Укажите вероятный диагноз.

Укажите врачебную тактику

ЗАДАЧА № 21

Бер-ть 35 недель. Преэклампсия тяжелой степени.

Диф диагноз: гб, нефротич сд, гломерулонефрит, пиелонефрит, феохромоцитома, острая хир патология, пищевое отравление.

Скорая- в ОИТ, интенсив тер 3-4 часа – нет эфф – окс, есть эффект – ещё неделю и подготовка к родам.

 

Задача № 22

Первобеременная 22 лет доставлена в родильное отделение машиной скорой помощи с жалобами на боль в животе распирающего характера, общую слабость, головокружение, умеренные кровянистые выделения из половых путей. Соматический анамнез отягощен - с 15 лет страдает хроническим пиелонефритом с частыми обострениями. Срок беременности 36-37 недель. В течение последнего месяца отмечается повышение АД до 160/110 мм.рт.ст., отеки, протеинурия, лечение не получала.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Общее состояние беременной тяжелое. Кожные покровы бледные, холодные, влажные, акроцианоз. Имеются выраженные отеки. Пульс 108 в минуту слабого наполнения и напряжения. АД 90/50 - 85/50 мм.рт.ст. ЧДД 30 в минуту, дыхание везикулярное, поверхностное. Регулярной родовой деятельности нет. Матка в гипертонусе, ассиметрична, болезненна во всех отделах, резко - в месте выпячивания. Положение плода продоль­ное, предлежащая часть четко не определяется из-за гипертонуса матки. Сердцебиение плода не определяется. Из половых путей кровянистые выделения, видимая кровопотеря около 100 -150мл. Масса тела 70 кг.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, сформирована, наружный зев закрыт. Из цервикального канала кровянистые выделения в умеренном количестве. Слизистая шейки и влагалище без патологических выделений.

ЗАДАЧА № 22

Бер-ть 36-37 недель… Поздний сочетанный гестоз: преэклампсия средней степени(тяжелая) на фоне хр пиелонефрита с частыми обострениями(нефропатия 2). ПОНРП тяж степени. Антенат гибель плода. Гемор шок 1-2 ст.

Анализы цито гр кр рф, биохим, коагулогр, мазок.

Окс с одновр проведением противошок мероприятий, восполняя ОЦК, профил ДВС – катетер подкл вены. Если матка Кювелера – удаляем её, экстирпация чаще, реже ампутация.

Ошибки – не госпитализирована.

 

Задача № 23

Повторнородящая 35 лет доставлена в родильное отделение с жалобами на наличие схваток, боль в животе распирающего характера вне схваток, кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение.

С 25 лет страдает гипертонической болезнью II степени, II стадии. Настоящая беременность третья, доношенная. В анамнезе двое физиологических родов. В течение последнего месяца отмечается стойкое повышение АД до 175/110 мм.рт.ст., нарастающие отеки, патологическая прибавка массы тела. Накануне отмечалась головная боль, тошнота, нарушение зрения – "сетка", "мелькание мушек" перед глазами.