Дополнительные методы исследования (лабораторные и инструментальные) в диагностике гепатитов и циррозов печени.

Лабораторное обследование

Общий анализ крови: тромбоцитопения выступает одним из признаков гиперспленизма, повышение СОЭ возможно как одно из проявлений иммуновоспалительного синдрома.

Биохимическое исследование крови.

Синдром цитолиза: повышение активности АЛТ, АСТ, также определяют соотношение АСТ/АЛТ. Для алкогольного поражения печени (особенно на фоне гепатита C) характерно значение этого показателя менее 1,0.

Синдром холестаза: сочетанное повышение ЩФ и ГГТП; изолированное повышение активности ГГТП выступает признаком токсического (в т.ч. и алкогольного) поражения печени.

Концентрация общего белка: снижение свидетельствует о печёночно-клеточной недостаточности.

Протеинограмма: увеличение содержания γ-глобулинов характерно для аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза, реже для вирусных гепатитов.

Концентрация билирубина.

Коагулограмма: протромбиновый индекс снижен при печёночно-клеточной недостаточности.

Иммуноглобулины: повышение IgA характерно для алкогольного поражения печени, IgM — для ПБЦ либо острого процесса, IgG — для хронического процесса.

Маркёры вирусов гепатитов позволяют достоверно диагностировать этиологию поражения печени:

Маркеры вирусного гепатита В: HB_sAg; HB_eAg; HBV-ДНК;

Маркеры вирусного гепатита С: анти-HCV; HCV-РНК;

определение вирусной нагрузки HCV;

определение генотипа HCV;

Маркеры вирусного гепатита D: анти-HDV; HDV-РНК.

Биохимическое исследование крови.

Концентрация железа, общая железосвязывающая способность сыворотки, насыщение трансферрина, концентрация ферритина: исследования проводят при подозрении на гемохроматоз.

Определение клубочковой фильтрации: при подозрении на развитие гепаторенального синдрома.

Другие исследования.

Концентрация гормонов щитовидной железы: свободный T₄, ТТГ, АТ к тиреоидной пероксидазе — для выявления аутоиммунных поражений (чаще при поражении печени вирусом гепатита С).

Содержание криоглобулинов: для выявлении криоглобулинемии.

Титр антимитохондриальных АТ: характерны для первичного билиарного цирроза печени — обнаруживают более чем в 90% случаев.

Титр антиядерных АТ: обнаруживают при циррозе печени, развившемся в исходе аутоиммунного гепатита.

Титр АТ к печёночно-почечным микросомам: характерны для аутоиммунного гепатита 2 типа.

Титр АТ к гладкой мускулатуре: характерны для аутоиммунного гепатита 1 типа.

Исследование фенотипа по α₁-антитрипсину (диагностика врождённого дефицита α₁-антитрипсина).

Определение суточной протеинурии.

Концентрация церулоплазмина (исключение болезни Вильсона–Коновалова, при которой концентрация церулоплазмина снижена).

α-Фетопротеин: его содержание часто повышено при печёночно-клеточной карциноме (концентрация более 500 мкг/л с высокой степенью достоверности свидетельствует о диагнозе карциномы).

 

Инструментальные исследования при хронических гепатитах

И циррозах печени.

1. Радиоизотопная гепатография (сцинтиграфия печени) выявляет нарушение секреторно-экскреторной функции печени, гепатомегалию, спленомегалию.

2. Ультразвуковое исследование выявляет диффузное увеличение печени, гиперэхогенность, при циррозах печени - неоднородность структуры, признаки портальной гипертензии.

3. Пункционная биопсия с микроскопическим исследованием биоптата.

4. Лапароскопия.

5. ФЭГДС и рентгеноскопия пищевода и желудка выявляют варикозно расширенные вены пищевода и желудка, хронический гастрит, у ряда пациентов – язву желудка или 12 – перстной кишки.

Вопросы для самоконтроля знаний.

Задания для тестового контроля.

1. Для цирроза печени не характерно наличие:

а) асцита;

б) спленомегалии;

в) варикозного расширения вен желудка;

г) расширения поверхностных вен живота типа «головы медузы»;

д) гиперальбуминемии.+

2. Для цирроза печени характерно все, кроме:

а) асцита;

б) сосудистых звездочек;

в) расширения вен пищевода;

г) хронического пиелонефрита;+

д) повышения активности аланинаминотрансферазы.

3. Характерными осложнениями цирроза печени являются все, кроме:

а) печеночной недостаточности;

б) кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода;

в) нарушения атриовентрикулярной проводимости;+

г) энцефалопатии;

д) геморрагического синдрома.

4. Для первичного билиарного цирроза печени характерно все, кроме:

а) упорного кожного зуда;

б) желтухи;

в) ксантелазм;

г) повышения активности щелочной фосфатазы;

д) наличия конкрементов в почках.+

5.Признаками гиперспленизма являются:

а) лейкоцитоз;

б) эритроцитоз;

в) тромбоцитопения;+

г) сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

д) эозинофилия.

6.Нормальные показатели билирубина крови:

а) 0,10-0,68 мкмоль/л;

б) 8,55-20,52 мкмоль/л;+

в) 2,50-8,33 мкмоль/л;

г) 3,64-6,76 мкмоль/л;

д) 7,62-12,88 мкмоль/л.

7.Выберите исследование, обладающее наибольшей информативнос­тью в определении уровня блока портального кровообращения:

а) эндоскопическая ретроградная панкреатография;

б) лапароскопия;

в) УЗИ печени;

г) ангиография;+

д) биопсия печени.

8. К индикаторам цитолитического синдрома при патологии печени от­носятся все, кроме:

а) Ac AT (аспартатаминотрансфераза);

б) АлАТ (аланинаминотрансфераза);

в) ЛДГ (лактатдегидрогеназа);

г) щелочной фосфатазы;+

д) железо.

9.Индикатором холестатического синдрома при патологии печени является:

а) АлАТ (аланинаминотрансфераза);

б) тимоловая проба;

в) лактатдегидрогеназа;

г) глобулины сыворотки крови;

д) щелочная фосфатаза.+

10.К индикаторам мезенхимально-воспалительного синдрома при пато­логии печени относятся:

а) тимоловая проба;+

б) проба с антипирином;

в) бромсульфалеиновая проба;

г) содержание билирубина;

д) содержание холестерина.

11.Гепато- и спленомегалия могут наблюдаться:

а) при бронхиальной астме;

б) инфаркте миокарда;

в) железодефицитной анемии;

г) функциональной гипербилирубинемии;

д) циррозе печени.+

12.Для аутоиммунного гепатита характерно все, кроме:

а) полисерозита;

б) гипербилирубинемии;

в) повышенного содержания у-глобулинов;

г) эффекта от лечения гипотензивными препаратами;+

д) эффекта от лечения преднизолоном.

13.К признакам холестатического синдрома относятся все, кроме:

а) гипербилирубинемии за счет конъюгированного (прямого) билиру­бина;

б) увеличения активности щелочной фосфатазы;

в) увеличения уровня холестерина;

г) повышения содержания мочевины;+

д) повышения содержания желчных кислот.

14.К признакам механической (обтурационной) желтухи относится все кроме:

а) внезапного начала болезни;

б) увеличения селезенки;+

в) брадикардии;

г) обесцвеченного кала;

д) гипербилирубинемии (прямая быстрая реакция).

15.Наиболее распространенным гельминтозом печени является:

а) эхинококкоз;+

б) аскаридоз;

в) лямблиоз;

г) энтеробиоз;

д) шистосоматоз.

16.В диагностике эхинококковой кисты печени информативными мето­дами являются все, кроме:

а) радиоизотопного сканирования печени;

б) УЗИ печени;

в) РНГА и реакции латекс-агглютинации с эхинококковым антигеном;

г) пункционной биопсии печени;+

д) определения активности аланин- и аспартатаминотрансфераз.

 

17.Наиболее специфичным диагностическим признаком описторхоза печени является:

а) гепатомегалия;

б) лейкоцитоз;

в) эозинофилия;

г) боли в правом подреберье;

д) яйца кошачьей двуустки в кале и дуоденальном содержимом.+

18.Что является решающим в постановке диагноза хронического гепатита (выберите наиболее правильный ответ)?

а) перенесенный вирусный гепатит в анамнезе;

б) данные гистологического исследования печени;+

в) наличие в сыворотке крови австралийского антигена;

г) периодический субфебрилитет;

д) боли в правом подреберье.

19.Какие биохимические показатели характеризуют синдром цитолиза при заболеваниях печени?

а) определение активности щелочной фосфатазы;

б) определение активности трансаминаз;+

в) бромсульфалеиновая проба;

г) определение уровня холестерина;

д) определение уровня альбуминов.

20.Какой из представленных биохимических показателей характеризует синдром холестаза при заболеваниях печени?

а) активность щелочной фосфатазы; +

б) активность трансаминаз;

в) активность лактатдегидрогеназы;

г) содержание железа в сыворотке;

д) содержание альбуминов в крови.

21.Какой из представленных показателей характеризует синдром пече­ночной недостаточности?

а) аммиак;+

б) щелочная фосфатаза;

в) трансаминаза;

г) бромсульфалеиновая проба;

д) железо сыворотки.

22.Центральная вена печеночной дольки относится:

а) к системе нижней полой вены;+

б) портальной системе;

в) системе верхней полой вены;

г) чревному стволу;

д) селезеночной вене.

23.Нормальный уровень холестерина в сыворотке крови:

а) 1,3-3,0 ммоль/л;

б) 3,9-6,2 ммоль/л;+

в) 7,5-9,4 ммоль/л;

г) 14,5-18,0 ммоль/л;

д) 18,5-21,0 ммоль/л.

24.Для каких заболеваний характерен синдром цитолиза?

а) первичный склерозирующий холангит;

б) синдром Жильбера;

в) синдром Дабина-Джонса;

г) острый гепатит;+

д) гемохроматоз.

25.При хронических заболеваниях печени классическим показанием для иммунодепрессивной терапии является:

а) вторичный билиарный цирроз;

б) аутоиммунный гепатит;+

в) хронический вирусный гепатит;

г) новообразование печени;

д) гемохроматоз.

26.Для какого вида желтухи характерна прямая (конъюгированная) ги пербилирубинемия?

а) для гемолитической;

б) печеночно-клеточной;

в) внепеченочного холестаза;+

г) внутрипеченочного холестаза;

д) гипербилирубинемии Жильбера.

27.При каком заболевании наблюдается увеличение прямого и непрямого билирубина?

а) наследственный сфероцитоз;

б) синдром Жильбера;

в) холедохолитиаз;

г) гепатит;+

д) опухоль поджелудочной железы.

28.Цирротическая стадия гепатита характеризуется:

а) наличием цитолитического синдрома;

б) наличием внепеченочного холестатического синдрома;

в) наличием артериальной гипертензии;

г) нарушением архитектоники печени;+

д) наличием внепеченочной желтухи.

29.При угрозе печеночной комы следует ограничить в диете:

а) углеводы;

б) белки;+

в) жиры;.

г) жидкость;

д) витамины.

30.Все эти признаки характерны для цирроза печени, кроме:

а) артериальной гипертензии;+

б) спленомегалии;

в) телеангиоэктазии;

г) гинекомастии;

д) асцита.

31.При каком заболевании не наблюдается значительной гепатомегалии?

а) рак печени;

б) застойная сердечная недостаточность;

в) гипербилирубинемия Жильбера;+

г) крупноузловой цирроз печени;

д) гемохроматоз.

32.Для цирроза печени характерны все признаки, кроме:

а) сосудистых «звездочек»;

б) гинекомастии;

в) гепатоспленомегалии;

г) лихорадки;

д) артериальной гипертензии.+

33.Главным отличием хронического вирусного гепатита В от других заболеваний печени является:

а) значительное увеличение активности печеночных ферментов;

б) наличие ДНК ПЦР;+

в) спленомегалия;

г) гепатомегалия;

д) желтуха.

34.Для надпеченочой желтухи характерны:

а) гипербилирубинемия прямая, повышение активности трансаминаз, нормальный уровень щелочной фосфатазы, стеркобилиногена;

б) прямая и непрямая гипербилирубинемия, нормальные показатели ак­тивности аминотрансфераз, резко повышенная активность щелочной фосфатазы;

в) прямая гипербилирубинемия, повышение стеркобилиногена, наличие уробилиногена;

г) непрямая гипербилирубинемия, уробилиногенурия, повышение уров­ня стеркобилиногена, нормальная активность щелочной фосфатазы и трансаминаз;+

д) прямая и непрямая гипербилирубинемия, повышение активности ще­лочной фосфатазы, отсутствие уробилиногенурии, повышение актив­ности трансаминаз.

35.Для синдрома цитолиза, развивающегося при вирусном гепатите, ха­рактерно:

а) повышение активности трансаминаз;+

б) повышение активности щелочной фосфатазы;

в) снижение уровня протромбина;

г) повышение уровня у-глобулинов;

д) увеличение уровня трансферрина.

36.Приступ печеночной (желчной) колики возникает:

а) внезапно, остро;+

б) после продромального периода;

в) исподволь, постепенно;

г) после длительного голодания;

д) после переохлаждения.

37.Внутривенная холецистография показана и информативна:

а) при наличии пальпируемого желчного пузыря;

б) желтухе;

в) перитоните;

г) желчнокаменной болезни;+

д) холангите.

38.Основным острым методом исследования больных неосложненным холециститом является:

а) инфузионная холеграфия;

б) ЭРХПГ;

в) УЗИ желчного пузыря;+

г) лапароскопия;

д) гастродуоденоскопия.

39.Индекс литогенности желчи определяется соотношением:

а) холестерина, билирубина и лецитина;

б) билирубина, желчных кислот и лецитина;

в) холестерина, желчных кислот и билирубина;

г) холестерина, желчных кислот и лецитина;+

д) билирубина, лецитина, трансаминаз.

40.Камнеобразованию в желчном пузыре способствует все, кроме:

а) застоя желчи в пузыре;

б) обменных нарушений;

в) воспалительных изменений в желчном пузыре;

г) дискинезии желчевыводящих путей;

д) приема гепатопротекторов.+

41.Для механической желтухи, обусловленной холедохолитиазом, не ха­рактерно:

а) гипертермия;

б) повышение содержания прямого билирубина крови;

в) повышение активности щелочной фосфатазы;

г) резкое повышение уровня глюкозы в плазме;+

д) отсутствие стеркобилина в кале.

42.Симптом Курвуазье не наблюдается при раке:

а) головки поджелудочной железы;

б) супрадуоденальной части холедоха;

в) ретродуоденального отдела общего желчного протока;

г) большого дуоденального сосочка;

д) желудка.+

43.Для обострения хронического холецистита не характерно:

а) наличие HBsAg в сыворотке крови;+

б) ознобы;

в) боли в правом подреберье;

г) тошнота и рвота;

д) лихорадка.

44.Для подпеченочной (обтурационной) желтухи характерно:

а) увеличение активности щелочной фосфатазы;+

б) увеличение активности кислой фосфатазы;

в) увеличение протромбинового индекса;

г) увеличение содержания глюкозы;

д) увеличение содержания белка.

45.Для закупорки камнем общего желчного протока характерно:

а) увеличение активности аланинаминотрансферазы;

б) увеличение концентрации уробилина в моче;

в) увеличение активности щелочной фосфатазы;+

г) увеличение калия;

д) увеличение преимущественно непрямого билирубина.

46.У женщины 50 лет, страдающей ожирением, внезапно возник приступ интенсивных болей в правом подреберье с иррадиацией в правую над­ключичную область. Больная беспокойна, мечется в постели. При осмот­ре: кожа обычного цвета, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, положительный симптом Ортнера, температура тела нормальная, анализ крови без патологических изменений. Наиболее вероятно, что у больной:

а) острый холецистит;

б) обострение хронического некалькулезного холецистита;

в) желчнокаменная болезнь, желчнопузырная колика;+

г) обострение хронического калькулезного холецистита;

д) гипомоторная функция желчевыводящих путей.

47.Рак желчного пузыря наиболее часто сочетается:

а) с хроническим гастритом;

б) язвенной болезнью;

в) циррозом печени;

г) холелитиазом;+

д) хроническим гепатитом.

48.К признакам гемолитической желтухи относятся все, кроме:

а) анемии;

б) болезненности печени при пальпации;+

в) увеличения селезенки;

г) неизмененного цвета кала;

д) билирубинемии (непрямая реакция).

49.Для какого вида желтухи характерна только непрямая (неконъюгированная) гипербилирубинемия?

а) гемолитической;+

б) гепатоцеллюлярной;

в) механической;

г) паренхиматозной;

д) обтурационной.

50.Для какого вида желтухи характерна только прямая (конъюгированная) билирубинемия?

а) гемолитической

б) гепатоцеллюлярной;

в) обтурационной;+

г) паренхиматозной;

д) надпеченочной.

51.При каком виде желтухи резко повышено содержание стеркобилина?

а) гемолитической;+

б) гепатоцеллюлярной;

в) механической;

г) паренхиматозной;

д) обтурационной.

52.Общий желчный проток и проток поджелудочной железы открываются:

а) в области большого сосочка;+

б) верхних отделах двенадцатиперстной кишки;

в) просвет тощей кишки;

г) желудке;

д) толстой кишке.

53.При какой желтухе уровень холестерина в сыворотке крови повышен?

а) гемолитической

в) механической;

в) гепатоцеллюлярной;+

г) подпеченочной;

д) надпеченочной.

54.Общий желчный проток образуется при слиянии:

а) пузырного протока и общего печеночного протока;+

б) правого и левого печеночных протоков;

в) протока поджелудочной железы и пузырного протока;

г) дуктул;

д)каналикул.

55.При гемохроматозе имеет место избыточное содержание в печени:

а) жира;

б) липофусцина;

в) железа;+

г) меди;

д) цинка.

56.Чем характеризуется симптом Кера?

а) болезненностью при поколачивании в правой подреберной области;

б) болезненностью в области желчного пузыря, особенно на вдохе;+

в) болезненностью при поколачивании кистью по правой реберной дуге;

г) болезненностью при поколачивании кистью по левой реберной дуге;

д) болезненностью при поколачивании кистью в эпигастральной обла­сти.

57.Характерный признак гипертонической формы дискинезии желчных путей:

а) острые приступообразные боли в правом подреберье;

б) постоянные тупые боли в правом подреберье;

в) увеличенный растянутый желчный пузырь на холецистограмме;

г) шаровидный желчный пузырь на холецистограмме;+

д) повышение концентрации билирубина в пузырной порции желчи.

58.Характерный признак гипотонической формы дискинезии желчных путей:

а) постоянные тупые боли в правом подреберье;

б) острые приступообразные боли в правом подреберье;

в) увеличенный растянутый желчный пузырь на холецистограмме;+

г) шаровидный желчный пузырь на холицистограмме;

д) наличие лейкоцитоза крови.

59.Патогенетическое действие от холецистокинина:

а) ингибирует сокращение желчного пузыря;

б) усиливает сокращение желчного пузыря;+

в) стимулирует секрецию панкреатических ферментов;

г) стимулирует секрецию бикарбонатов;

д) ингибирует секрецию панкреатического сока.

60. В диагностике цирроза печени решающим является:

а) уровень альбуминов;

б) уровень билирубина;

в) тимоловая проба;

г) активность трансаминаз;

д) перестройка архитектоники печени.+

 

Эталоны ответов

1д	11д	21а	31в	41г	51а
2г	12г	22а	32д	42д	52а
3в	13г	23б	33б	43а	53в
4д	14б	24г	34г	44а	54а
5в	15а	25б	35б	45в	55в
6б	16г	26в	36а	46в	56б
7г	17д	27г	37г	47г	57г
8г	18б	28г	38в	48б	58в
9г	19б	29б	39г	49а	59б
10г	20а	30а	40д	50в	60д

 

Литература

1. Гребенев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней / А.Л. Гребенев. – М.: Медицина, 2013. – 656 с.

2. Лис, М.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебное пособие для студентов мед. вузов / М.А. Лис, Ю.Т. Солоненко, К.Н. Соколов. – Гродно: ГрГМУ, 2011. – 512 с.

3. Мухин, Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2004. – 768 с.

4. Методы клинических лабораторных исследований / под ред. проф.

В.С.Камышникова. – 6- е изд., перераб. – М.: МЕДпресс информ, 2013. – 736 с.

5. Струтынский, А.В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов / А.В.Струтынский, А.П.Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков – М.: МЕДпресс-информ., 2009. – 304 с.

6. Милькаманович, В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней: рукопись для студентов и врачей / В.К. Милькаманович. – Мн.: ООО «Полифакт-Альфа», 1995. – 674с.

7. Клиническое обследование и оформление истории болезни / Под общ. ред. Н.Е.Федорова. Л.М.Немцов, Г.И.Юпатов, О.В.Драгун, М.С.Дроздова, Л.В.Соболева – М.: Мед. лит., 2008. – 192 с.

8. Ивашкин, В.Т. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для студентов мед. вузов / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 229 с.

9. Царев, В.П. Пропедевтика внутренних болезней: клиническая лабораторная диагностика / В.П. Царев. – Мн.: Выш. шк, 2005 – 158 с.

10. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: учебное пособие / под ред. Ж.Д.Кобалава, В.С.Моисеева – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 135 с.

11. Щукин, Ю.В. Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента/ Ю.В. Щукин, В.А.Дьячков, А.Е.Рябов. – Ростов н/Д: Феникс, 2014. – 287с.

12. Пропедевтика внутренних болезней. В 2 т. Т. 1: учеб. Для студентов учреждений высш. проф. образования / И.В.Маев, В.А.Шестаков, Т.М.Ляхова и др.; под ред. И.В.Маева и В.А.Шестакова. – М.: Издательский центр «Академия», 2012. – 352 с.

13. Пропедевтика внутренних болезней. В 2 т. Т. 2: учеб. Для студентов учреждений высш. проф. образования / И.В.Маев, В.А.Шестаков, Т.М.Ляхова и др.; под ред. И.В.Маева и В.А.Шестакова. – М.: Издательский центр «Академия», 2012. – 368 с.

14. Гастроэтерология и гепатология: диагностика и лечение: руководство для врачей / под ред. А.В.Калинина, А.Ф.Логинова, А.И.Хазанова. – М.: МЕД.пресс-информ, 2011. – 864 с.

15. Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней: для мед. ин-тов / О.Г. Довгялло, Л.С. Сипарова, Н.М. Федоренко и др. - Минск: Выш. шк., 1986. - С. 15-21, 148-151, 164-165, 165-167.

16. Методическая разработка для проведения занятия со студентами III курса по пропедевтике внутренних болезней.

17. Лекционный материал.

 

 

Заведующий кафедрой А.Л.Калинин