Инсулинотерапия при манифестации заболевания.

Все дети с впервые диагностированным СД подлежат госпитализации. Начальная доза инсулина короткого действия перед основными приемами пищи составляет 0,5–1 ЕД у детей первых лет жизни, 2–4 ЕД у школьников и 4–6 ЕД у подростков. Коррекция дозы инсулина - в зависимости от динамики уровня гликемии. При стабильном уровне гликемии дозу инсулина повышают на 50%, при нарастании повышают на 100%, при снижении уменьшают на 25–50%. Дополнительные инъекции инсулина - при выраженной гипергликемии перед 2-м завтраком, полдником, 2-м ужином, в 24, 3 и 6 ч. При стабилизации показателей гликемии – перевод на интенсифицированный режим инсулинотерапии.

Режимы введения инсулина:

- Базисно-болюсный режим (интенсифицированный режим или режим множественных инъекций) – использование аналогов инсулина ультракороткого /короткого действия перед основными приемами пищи и инсулинов средней продолжительности действия/беспиковых аналогв 1-2 раза в день;

- Режим постоянной подкожной инфузии инсулина с использованием инсулиновой помпы позволяет максимально приблизить уровень инсулинемии к физиологическому.

- В период частичной ремиссии режим инсулинотерапии определяется уровнем глюкозы крови.

- Интенсивная инсулинотерапия, включая режим множественных инъекций и помповую терапию, приводит к снижению частоты сосудистых осложнений.

Самоконтроль - р егулярный контроль гликемии обученными пациентами или членами их семей, анализ полученных результатов, учет режима питания и физической активности, умение проводить самостоятельную коррекцию инсулинотерапии в зависимости от меняющихся условий дня. Оптимально определение гликемии 4-6 раз в сутки.

Пациенты должны самостоятельно измерять уровень глюкозы в крови перед основными приемами пищи, постпрандиально, перед сном, перед физическими нагрузками, при подозрении на гипогликемию и после ее купирования. Обучение осуществляется в Школе диабета по основным вопросам (симптомы сахарного диабета, принципы инсулинотерапии, правила подбора и коррекции доз инсулина, режим питания, подсчет углеводом, занятия спортом, поведение в случае возникновения гипогликемии, кетоацидоза, при интеркуррентных заболеваниях).

Система длительного мониторирования гликемии (CGMS) используется как дополнение к традиционному самоконтролю в случае наличия скрытых гипогликемий или при частых гипогликемических эпизодах.

Помповая инсулинотерапия. Инсулиновые помпы - мобильное электронное устройство, постоянно носимое пациентом, весом 65 - 100 г. В ней используется только один вид инсулина, в основном быстродействующие аналоги инсулина, который подается в двух режимах — базисном и болюсном.

Преимущества использования инсулиновых помп:

- индивидуальный подбор базисной скорости введения инсулина.

- возможность уменьшения скорости подачи базиса при физической нагрузке вплоть до отмены.

- расширенные возможности болюса (стандартный, пролонгированный и многоволновой болюсы).

- снижение вариабельности действия вследствие использования аналогов ультракороткого действия.

- возможность подачи малых доз инсулина с точностью до 0,01 ЕД.

- уменьшение количества инъекций.

Показания к использованию помповой терапии:

- невозможность достижения компенсации углеводного обмена, большая вариабельность гликемии в течение суток вне зависимости от уровня НbА1с,

- «феномен утренней зари»,

- снижение качества жизни,

- частые гипогликемии,

- дети младшего возраста с низкой потребностью в инсулине, особенно младенцы и новорожденные; не существует возрастных ограничений использования помп,

- дети с иглофобией,

- регулярные занятия спортом.

- Помпа может быть применима при любой длительности СД, в том числе в дебюте заболевания. В большинстве случаев следует осуществлять перевод на помповую инсулинотерапию не ранее, чем через 6 мес после манифестации СД, после овладения пациентами и их родителями навыками управления диабетом и наработкой определенного опыта.

Противопоказания для перевода на помповую инсулинотерапию:

- отсутствие комплаентности пациента и/или членов семьи: недостаточная обученность либо нежелание или неумение применять эти знания на практике;

- психологические и социальные проблемы в семье (алкоголизм, асоциальные семьи, поведенческие особенности ребенка и пр.)

Условия перевода на помповую терапию:

- достаточный уровень знаний у пациента и/или членов семьи;

- перевод в условиях стационара врачом, прошедшим специальное обучение по вопросам помповой терапии.

Условия прекращения помповой терапии:

- Ребенок или родители (опекуны) желают вернуться к традиционной терапии;

- Медицинские показания:

- частые эпизоды кетоацидоза или гипогликемии вследствие неправильного управления помпой;

- неэффективность помповой терапии по вине пациента (частые пропущенные болюсы, неадекватная частота самоконтроля, отсутствие корректировок доз инсулина);

- частое инфицирование в местах установки катетера.

 

Лечение СД1 в амбулаторных условиях

Успех ведения пациентов в амбулаторных условиях определяется не только адекватностью подобранной инсулинотерапии, но и опытом в навыках самоконтроля в домашних условиях. В первые 3-6 мес. после манифестации диабета требуется достаточно частый контакт с детским эндокринологом поликлиники, в дальнейшем –1 раз в 1-3 мес., в зависимости от течения диабета и появления сложностей в ведении пациента, а также для детей первых лет жизни

В основные задачи эндокринолога на амбулаторном приеме входит:

Оценка физического развития	Рост, вес, индекс массы тела.
Данные осмотра	Места инъекций инсулина, АД, пальпация печени, щитовидной железы, оценка полового статуса
Оценка качества гликемического контроля	НвА1с, показатели гликемии по данным Дневника, адекватность подсчета углеводов, учет физических нагрузок, коррекции дозы инсулина
Скрининг специфических осложнений СД (у детей старше 11 лет с длительность заболевания более 2-х лет)	Направление к специалистам (окулист, невропатолог)

 

Целевые уровни углеводного обмена, индивидуализированные по возрасту

(Российский консенсус 2010 г., адапт. ISPAD, 2009; ADA, 2009)

Возрастные группы	Степень компенсации углеводного обмена	СК перед едой, ммоль/л	СК после еды, ммоль/л	Сахар крови перед сном/ночью, ммоль/л	НвА1с, %
Дошкольники (0-6 лет)	Компенсация	5,5 – 9,0	7,0 – 12,0	6,0 -11,0	<8,5 (но >7,5)
Субкомпенсация	9,0 -12,0	12,0 -14,0	< 6,0 или >11,0	8,5 – 9,5
Декомпенсация	> 12,0	> 14,0	< 5,0 или > 13,0	> 9,5
Школьники (6 – 12 лет)	Компенсация	5,0 -8,0	6,0 – 11,0	5,5 – 10,0	< 8,0
Субкомпенсация	8,0 - 10,0	11,0 - 13,0	< 5,5 или > 10,0	8,0 – 9,0
Декомпенсация	> 10,0	> 13,0	< 4,5 или > 12,0	> 9,0
Подростки (13 – 19 лет)	Компенсация	5,0 -7,5	5,0 – 9,0	5,0 – 8,5	< 7,5
Субкомпенсация	7,5 - 9,0	9,0 - 11,0	< 5,0 или > 8,5	7,5 – 9,0
Декомпенсация	> 9,0	> 11,0	< 4,0 или > 10,0	> 9,0

 

Для подбора оптимальной инсулинотерапии применяется также система продолжительного глюкозного мониторинга — CGMS (Continuous Glucose Monitoring System), которая фиксирует уровень глюкозы в крови каждые 5 мин на протяжении 3 суток.

Для каждого ребенка должны быть индивидуально определены целевые показатели гликемии. Целевые значения должны быть повышены у детей с рецидивирующими гипогликемиями или нечувствительностью к надвигающейся гипогликемии.

Критериями компенсации СД 1 типа у детей являются:

- отсутствие жалоб и клинических проявлений СД;

- гликемия до еды 4,5-8,3 ммоль/л, после еды 6,6-10,0 ммоль/л;

- НЬ Alc< 7,5%;

- редкие легкие гипогликемические состояния.

 

Ведение больных сахарным диабетом при интеркуррентных заболеваниях:

- Лечение интеркуррентного заболевания проводится так же, как у детей без диабета.

- Более частый и тщательный контроль уровня глюкозы крови и кетонов в крови /моче.

- Никогда не прекращать инсулинотерапию!

- Заболевания с рвотой и диареей сопровождаются снижением уровня глюкозы в крови. Для профилактики гипогликемий – снижение дозы короткого и пролонгированного инсулина на 20–50%, легкая углеводистая пища, соки.

- При развитии гипергликемии и кетоза необходима коррекция инсулинотерапии:

Глюкоза крови	Кетоны в крови	Коррекция инсулинотерапии
Более 14ммоль/л	0-1ммоль/л	Увеличение дозы короткого/ультракороткого инсулина на 5-10% от суммарной суточной дозы
Более 14ммоль/л	1-3ммоль/л	Увеличение дозы короткого/ультракороткого инсулина на 10-20% от суммарной суточной дозы
Более 14ммоль/л	Более 3ммоль/л	Увеличение дозы короткого/ультракороткого инсулина на 10-20% от суммарной суточной дозы, госпитализация

У пациентов на помповой инсулинотерапии временная базальная доза может быть увеличена на 20–50–100% до снижения гликемии и исчезновения кетонов в крови.