Олегу Віталійовичу Денисюку —

Талановитому лікарю,

Людині з великої букви,

Чис життя передчасно обірвалось

Внаслідок тяжкої хвороби

Автори

 

 

ВСТУП

На початку XXI століття діагностика, лікування та профілактика внутріш­ніх хвороб інтенсивно удосконалюються та розвиваються. З кожним роком покращується розпізнавання та лікування захворювань внутрішніх органів. Незважаючи на це, за даними ВООЗ, передбачається, що кількість смертних випадків від кардіоваскулярної патології збільшиться на 120% для жінок і на 132% для чоловіків протягом наступних двох десятиліть переважно за рахунок постаріння населення.

Кожний пацієнт — індивідуальність, а кожна хвороба вимагає особливого підходу — так говорили відомі вчені багатьох країн протягом десятиріч. Ві­домий крилатий вислів, що медицина — не ремесло, а мистецтво. Усе це так. Однак доказова медицина змусила лікарів по-новому подивитись на лікуваль­ні підходи, критично переглянути відомі канони, оцінити ефективність ліку­вальних заходів, визначити найбільш раціональну тактику в типових випадках і відмовитись від малоефективних методів терапії. Між іншим, доказова меди­цина не виключає індивідуального підходу до кожного пацієнта.

Нині найбільш активно доказова медицина впроваджується в кардіологію. З кожним днем виходить все більше і більше європейських, американських, національних, і в тому числі українських, рекомендацій з внутрішньої ме­дицини.

На сучасному етапі розвитку терапії проводяться численні рандомізовані плацебо-контрольовані клінічні дослідження з доказової медицини, в яких чітко віддзеркалюються ефективні та неефективні методи лікування та про­філактики захворювань органів кровообігу, дихання, травлення, виділення тощо. Результати цих досліджень дозволяють переглянути застарілі погляди на дану проблему з позицій доказової медицини і відкинути малоефективні і навіть небезпечні методи лікування терапевтичних захворювань.

Сучасні методи терапії повинні позитивно впливати на прогноз, подовжу­вати тривалість життя хворого, зменшувати розвиток ускладнень і покращу­вати якість життя. Багато методів, які ефективні в наукових дослідженнях, у клінічній практиці виявились такими, що не впливають на кінцеві точки захворювання і навіть інколи небезпечними.

У лікуванні хворих необхідно досягти дві мети: зменшити смертність та по­кращити якість життя. Сучасна медична практика — evidence-based medicine — медицина, основана на доказах, а не на експериментальних дослідженнях, на думці вчених тощо. З цією метою проводять багатоцентрові (більше 1000 хво­рих) рандомізовані плацебо-контрольовані клінічні дослідження з вивченням впливу фармакологічних препаратів на кінцеві точки (смертність, розвиток ін­фаркту міокарда, інсульту, серцевої недостатності, фатальних аритмій, а також вплив на частоту рецидивів захворювань, частоту госпіталізацій тощо). З цією метою в наукові програми США в 1999 р. вкладено 15,6 млрд доларів, у Німеч­чині — 3 млрд, Франції — 0,75 млрд доларів. Отже, для отримання результатів доказової медицини потрібно вкладати величезні кошти багатьох країн.

Внутрішній медицині (така назва рекомендується Болонським процесом) присвячена величезна кількість науково-профілактичної літератури. Опублі­ковані фундаментальні монографії, статті та навчальні посібники з цих пи­тань. Але ми не зустріли жодного підручника, в якому з позицій доказової ме­дицини діагностика та лікування внутрішніх захворювань були б викладені коротко, чітко, ясно, з використанням важливих простих та інформативних діагностичних, лікувальних та профілактичних алгоритмів.

У доказовій медицині використовуються категорії рекомендацій і таке по­няття, як рівні достовірності.

Категорії рекомендацій доказової медицини:

Клас І — наявність доказів та/або єдиної думки експертів стосовно того, що даний метод діагностики та лікування доцільний, корисний та ефективний.

Клас II — наявність суперечливих доказів та/чи розбіжностей в думках експертів про корисність та ефективність методу діагностики або лікування:

На — переважають докази та/чи думки експертів про корисність та ефек­тивність;

Иб — корисність та ефективність недостатньо підтверджені доказами та/чи думками експертів.

Клас III — наявність доказів та/чи спільності думок експертів стосовно того, що даний метод діагностики та лікування не є корисними, а в деяких ви­падках може бути небезпечним.

В центрі доказової медицини в Оксфорді (Великобританія) вперше були розроблені рівні достовірності:

А — висока достовірність, яка базується на результатах декількох незалеж­них клінічних досліджень зі співпадінням результатів, узагальнених у систе­матичних оглядах.

В — помірна достовірність, яка базується на результатах декількох неза­лежних, близьких за метою клінічних досліджень.

С — обмежена достовірність, що базується на результатах одного клінічно­го дослідження.

Д — суворі наукові докази відсутні (дослідження не проводились), твер­дження базується на власній думці експертів.

У цьому навчальному посібнику здебільшого використовуються І, II, II а категорії рекомендацій; А і В рівні достовірності, рідко С достовірність, і не використовується Д достовірність результатів досліджень з внутрішньої ме­дицини.

Відомо, що клінічні рекомендації необхідно обновляти щонайменше раз на рік. Приймаючи клінічні рішення, лікар повинен враховувати: 1) принципи та результати доказової медицини; 2) власний досвід праці; 3) індивідуальні особливості клінічного перебігу захворювання у конкретного хворого.

Проте слід підкреслити, що хоча вченими зроблено дуже багато з доказо­вої медицини щодо гарантій та безпеки рекомендацій лікування захворювань, лікар повинен ставитись до них з певною обережністю і при вирішенні клініч­них питань враховувати власні знання та досвід.

В Україні теж триває інтенсивний процес стандартизації діагностики та лікування захворювань, впровадження результатів доказової медицини в практику лікарів та використання їх в навчальному процесі у медичних вузах. Згідно з вимогами Болонського процесу, викладання внутрішньої медицини повинно бути уніфіковане та інтегроване в країнах Європи.

США вже давно застосовують доказову медицину, що дало змогу значно підвищити професійний рівень поганого лікаря до середнього. Але як же бути з індивідуалізацією хворого, про яку говорили ще М. Я. Мудров та С. П. Боткін?

Ми вважаємо, що стандарти доказової медицини теж слід застосовувати з урахуванням індивідуального перебігу захворювання пацієнта. У ряді випад­ків можна використовувати різні препарати однієї групи.

У переважної більшості хворих у віці 40-50 років і старше визначаються 3-4 захворювання, і лікар вирішує, яку основну хворобу потрібно лікувати на даному етапі перебігу хвороби.

Інколи у хворого можуть визначатись протипоказання до застосування препарату з доказової медицини, тому застосовувати його не можна. У хворого може спостерігатись резистентість до лікування препаратом з доказової меди­цини, в такому разі застосовувати його теж не слід.

Отже, доказова медицина та алгоритми — це схема лікування хворого, яку лікар повинен добре знати, але застосовувати їх потрібно творчо з урахуван­ням показань, протипоказань, індивідуальної иереносимості препаратів та ін­ших перерахованих вище факторів. Якщо лікар не використовує препарат з до­казової медицини, то це потрібно робити аргументовано.

Рекомендації — не догма, а керівництво до дії. їхня мета — дати лікарям дороговказ у морі сучасних досліджень з доказової медицини, а не будувати «Китайську стіну», за якою може ховатись безініціативність і відсутність клі­нічного мислення [24].

Слід відзначити, що недостатня компетентність лікарів, науковців і управ­лінь різного рівня у справах доказової медицини є основною причиною нашо­го відставання від медицини цивілізованих країн.

У запропонованому підручнику міститься сучасна інформація про дока­зову медицину, яка є стратегічним напрямком розвитку науки та практики. У ньому на сучасному науковому та методичному рівні висвітлені проблеми діагностики та лікування захворювань серця, легень, шлунково-кишкового тракту, нирок, суглобів і дифузних захворювань сполучної тканини. При написанні підручника враховувались результати рандомізованих контрольних клінічних досліджень (європейські, американські, вітчизняні), клінічні реко­мендації, систематизовані огляди та мета-аналізи з певних розділів внутріш­ньої медицини. За відсутності рандомізованих клінічних досліджень з певних розділів внутрішньої медицини використовувались різні сучасні публікації, монографії та посібники вітчизняних та закордонних вчених.

Відомо, що за кордоном друкуються клінічні (у нас методичні) рекоменда­ції. Однак нашим рекомендаціям бракує нових методичних технологій, тому ми подекуди надаємо медичну допомогу не так, як прийнято в цивілізовано­му світі, а гірше і не за передовими технологіями. Сьогодні медична техноло­гія повинна відповідати 4 вимогам: ефективності, безпеці, новизні та економіч­ній вигідності.

Рандомізовані контрольовані дослідження (РКД) найбільш часто проводи­лись в галузі кардіології, рідше в пульмонології та інших розділах внутрішньої медицини. У лікаря виникає закономірне питання: а як лікувати хворих, коли РКД при певних захворюваннях ще не проводились, чи вони незавершені, чи дуже суперечливі? У цих випадках ми використовували загальноприйняті су­часні методи діагностики та лікування того чи іншого захворювання, реко­мендації експертів, наукові рекомендації, опубліковані результати проведених відкритих наукових досліджень відомих вітчизняних і закордонних вчених.

Якщо наводяться прямо протилежні чи неоднозначні результати РКД, то практичному лікарю інколи важко розібратись. У таких випадках лікар пови­нен покладатись на свій власний досвід. Потрібно використовувати той пре­парат, який більш ефективний, доступний і менше викликає побічні реакції.

Отже, медична філософія та методологія надання лікарської допомоги на різних рівнях ґрунтується перш за все на РКД. Нові наукові дані, отримані на великій кількості обстежених хворих, які спостерігались впродовж місяців і років, дозволяють використовувати цю інформацію в удосконаленні надання медичної допомоги хворим і впровадженні в систему охорони здоров'я най­більш оптимальних і ефективних методів діагностики, лікування та профі­лактики. З кожним роком в галузі внутрішньої медицини буде проводитись все більше РКД, які будуть впроваджуватись у медичну практику лікарів за­гальної практики, терапевтів, кардіологів, пульмонологів, гастроентерологів, нсфрологів, ревматологів і науковців.

Шляхом аналізу та синтезу величезного обсягу інформації з доказової внут­рішньої медицини нами складено самостійно 187 та запозичено в інших ав­торів 11 діагностичних, лікувальних і профілактичних алгоритмів, які легко запам'ятовуються, вони інформативні та доступні для застосування в різних клінічних умовах. Ми не складали самі і не використовували складні алго­ритми інших авторів. Підготовлені алгоритми зрозумілі, послідовні і реальні, придатні до застосування в щоденній роботі лікаря. Частина наведених алго­ритмів уже опублікована раніше в наших монографіях і навчальних посібни­ках [13, 15].

З уведенням в Україні страхової медицини кожний лікар загальної практи­ки та лікар-терапевт повинен знати стандарти діагностики та особливо стан­дарти лікування терапевтичних захворювань, оскільки невиконання стан­дартів лікування може призводити до скарг хворих, юридичних конфліктів і відшкодувань значних матеріальних коштів за рахунок лікаря. Щоб ліквіду­вати цю прогалину, нами вперше в Україні запропонований важливий інфор­мативний підручник з доказової внутрішньої медицини, який буде корисним не тільки для студентів, лікарів-інтернів, лікарів загальної практики, терапев­тів, курсантів, а також для викладачів високої кваліфікації, побудований за такою схемою:

1) визначення захворювання;

2) етіологія та основні ланки патогенезу захворювання;

3) класифікація захворювання (без скорочень) з прикладами формулюван­ня діагнозу;

4) діагностичний алгоритм з можливим відображенням основних та друго­рядних критеріїв розпізнавання;

5) фактори ризику резистентності до лікування захворювання;

6) стандарти лікування у вигляді алгоритму згідно доказової медицини;

7) алгоритм лікування резистентної форми захворювання (при певних захворюваннях) згідно з рекомендаціями доказової медицини;

8) принципи первинної та вторинної профілактики.

При підготовці підручника авторами використані багаточисельні РКД з до­казової медицини, найновіші джерела закордонної літератури, рекомендації робочих груп, рішення профільних асоціацій і накази МОЗ України, а також інформативні підручники, посібники та монографії провідних українських та закордонних вчених.

Автори сподіваються, що цей підручник буде корисним для студентів стар­ших курсів медичних вузів, лікарів загальної практики та сімейної медицини, лікарів-інтернів, у майбутньому резидентів, а також терапевтів, кардіологів, пульмонологів, гастроентерологів, ревматологів, науковців, лікарів інших спеціальностей і викладачів медичних вузів.

Усі зауваження щодо змісту та методики викладення матеріалу в підруч­нику будемо сприймати з вдячністю.

 

Висловлюємо вдячність співробітникам кафедри та університету доцен­ту Г. І. Коцуті, доценту Е. С. Осядлій, доценту І. Ф. Семененко, лаборанту Н. М. Даньковій за допомогу у підготовці до друку цього підручника.

 

Автори