Розрізняють три тини кінцевих точок: первинні (прямі), вторинні (сурогатні) і третинні.

Первинні (прямі) кінцеві точки є провідними показниками, які вказують на можливе подовження життя хворого. До них відносять: зменшення загаль­ної летальності, смертності від самого захворювання (наприклад, ІМ чи ін­сульту), видужання, скорочення терміну і кількості госпіталізацій.

Вторинні (непрямі або сурогатні) кінцеві точки характеризують покра­щення якості життя хворого або через зменшення захворюваності неле-тальними формами ІМ чи інсульту, або через полегшення клінічних ознак захворювання (зменшення частоти нападів, стадії і ФК ХСН, збільшення пере-носимості фізичного навантаження, нормалізація AT тощо). На жаль, більшість досліджень присвячено вивченню сурогатних точок (динаміці деяких інстру­ментальних показників — ФВ, ХОК, сегмента ST Fia ЕКГ), або лабораторно-біохімічних параметрів (тропоніни, КФК-МВ, лейкотрісни тощо). Однак роби­ти висновки по сурогатних точках слід обережно [7].

Третинні кінцеві точки — це такі показники, які не мають відношення до покращення якості життя чи його подовження, але можуть вказувати на мож­ливість попереджувати ІХС через усунення факторів ризику [3].

Отже, сурогатні кінцеві точки віддзеркалюють дві важливі характеристи­ки їх застосування:

— знижують величину вибірки, тривалість і фінансування клінічних ви­пробувань;

— дозволяють оцінити ефективність лікування в ситуації, коли використан­ня основних показників є складним або неетичним.

З метою визначення ефективності лікарських засобів часто вивчають на­ступні сурогатні точки:

— кількісне визначення параметрів фармакокінетики (вимірювання кон­центрації препарату або його активних метаболітів);

— макроскопічна картина ерозії слизової оболонки шлунка при ендоско­пічному дослідженні;

— рівень «біологічних маркерів захворювання» (тропоніни, КФК —MB фракції);

— рентгенологічні, ЕКГ, ЕхоКГ дані тощо.

Зростання вартості лікування певних захворювань у деяких країнах ство­рило серйозну суспільну та економічну проблему, що потрібно враховувати в лікуванні таких пацієнтів.

Згідно з доказовою медициною лікування слід призначати з урахуванням дії його на кінцеві точки.

Таблиця 1.1

Рекомендовані кінцеві точки в дослідженнях у хворих з ССЗ [Temple R., 1999]

 

Стан	Рекомендовані кінцеві точки
Артеріальна гіпертензія Гіпсрліпідемія	Зміни АТ, смертність, частота ІМ
Серцева недостатність	Смертність, частота госпіталізацій
Стенокардія Безбольова ішемія міокарда	Симптоматика, иереносимість навантаження
Шлуночкові аритмії Суправентрикулярі аритмії Аритмії, небезпечні для життя	Смертність, частота розвитку ІМ Симптоматика, смертність
Гострі коронарні синдроми	Смертність, частота розвитку ІМ, хірургічне лікування
Гострий ІМ	Смертність

Отже, кінцеві точки можуть бути суворими, коли результат проведеного лікування оцінюють на основі рівня смертності, та сурогатними, коли резуль­татом лікування є зміна клінічних і функціональних характеристик хворих. Сурогатні точки використовують як предик юри ризику розвитку ускладнень хвороби і смерті в тих випадках, коли вимагається скорочення часу апроба­ції препарату. Застосування сурогатних точок можливе тільки в лікуванні АГ, стенокардії, деяких видів шлуночкових і сунравентрикулярних аритмій тощо. При цьому застосування сурогатних точок грунтується на тому, що корекція факторів ризику смерті (АТ, холестерин, шлуночкові аритмії) призводить до зниження смертності. В інших випадках слід застосовувати суворі точки. Між іншим, призначені препарати можуть понизити АТ і рівень холестерину, змен­шити частоту шлуночкових аритмій, покращити ФВ за даними ЕхоКГ. Але цс не означає, що смертність автоматично буде знижена (хоча вірогідність її роз­витку при адекватному та тривалому лікуванні зменшується). При тривалому дослідженні, яке вимагає оцінки впливу препарату на смертність, можуть ви­никати приховані побічні реакції препарату, які подекуди збільшують смерт­ність. Тому сурогатні кінцеві точки в дослідженнях не є цінними предиктора­ми наслідку лікування.

Для оцінки впливу препарату на основні кінцеві точки необхідні великі та тривалі дослідження. Отже, орієнтація на сурогатну, швидку ефективність не дозволяє в повній мірі визначити безпечність препарату.

Для лікування ССЗ застосовують також нові препарати. Однак нове не означає краще. Деякі нові препарати мають потенційну небезпеку, для знят­тя якої потрібно провести широкі рандомізовані дослідження.

Фармацевтичний ринок України перенасичений препаратами-генериками, які виробляють за ліцензією фірми-розробника даного препарату (бренд чи оригінальний препарат), які набагато дешевші. Для хворого це добре з матері­ального боку, але ефективність більшості генериків не вивчена. Тому необхід­но перевіряти генерики з визначенням: 1) хімічної еквівалентності (однакова кількість і біодоступність активного інгредієнту оригінального препарату); 2) біоеквівалеитності — параметри абсорбції повинні знаходитись у межах 80-125%. Якщо ці вимоги не виконані, то про ефективність генерика слід го­ворити дуже обережно.

Доказову медицину в Україні вже розпочали активно впроваджувати в практику.

Для впровадження доказової медицини в Україні необхідно:

— створити державний фармакологічний центр МОЗ України в Києві і його філіали у вищих медичних закладах;

— організувати українське відділення Кокранівського співтовариства та електронну бібліотеку при ньому;

— реформувати систему охорони здоров'я з урахуванням досягнень дока­зової медицини;

— створювати клінічні рекомендації, проводити написання систематичних оглядів і мета-аналізів на основі рандомізованих плацебо-контрольованих до­сліджень;

— налагодити видавництво монографій, довідників та навчальних посіб­ників з доказової медицини;

— негайно ввести та активно впроваджувати доказову медицину і клінічну епідеміологію в навчальний процес медвузів країни;

— регулярно проводити курси та науково-практичні конференції з доказо­вої медицини;

— підвищувати професійний рівень лікарів і науковців з доказової медицини;

— вміло поєднувати досягнення доказової медицини з досвідом високо­класних лікарів і старших колег;

— своєчасно інформувати про роботу міжнародного Регламенту наукових досліджень у медицині —Good Clinical Practice (GCP) — належна клінічна практика;

— створити «Міжнародний журнал» з доказової медицини;

— щороку видавати довідник з доказової медицини;

— створити алгоритми фармакотерапії, куди належать: а) основні (базові); б) за спеціальними показаннями та в) додаткові препарати;

— на державному рівні покращити фінансування медицини.

Слід відзначити, що в Великій Британії доказову медицину визнали 80% практичних лікарів, у Швеції — 50%.

 

Впровадження доказової медицини в навчальний процес:

Студентам слід засвоїти та постійно пам'ятати провідну вимогу клінічної епідеміології: будь-яке клінічне рішення повинно грунтуватись на доказах і клінічних фактах, отриманих у результаті обстеження хворих.

Кожен студент повинен добре засвоїти культуру клінічної оцінки науко­вих публікацій.

Замість авторитетів у медицині наступила пора висококласних лікарів і на­уковців з глибоким знанням доказової медицини.

Рекомендується застосування 10 принципів доказової медицини [5]:

1. Принцип використання наукової медичної інформації лише найвищого рівня доказовості.

2. Принцип постійного оновлення інформації щодо досягнень науки і клі­нічної практики.

3. Принцип постійного знайомства усіх учасників медичної галузі з досяг­неннями науки і практики.

4. Принцип оптимальної діагностичної доцільності.

5. Принцип раціональної фармакотерапії.

6. Принцип постійного підвищення безпеки медичних втручань.

7. Принцип мінімалізації економічних затрат.

8. Принцип постійної оптимізації діяльності національної системи охорони здоров'я.

9. Принцип міжнародної стандартизації медичних втручань.

10. Принцип колективної відповідальності.

Клінічні аспекти доказової медицини слід викладати на всіх клінічних ка федрах, починаючи з кафедри пропедевтики внутрішньої медицини. На ка­федрах терапевтичного профілю особлива увага повинна приділятись сучас­ним діагностичним критеріям захворювань та фармакотерапії пацієнтів.

Перелік практичних навичок і вмінь, якими повинен оволодіти студент, лікар-інтерн, курсант під час вивчення основ доказової медицини у медвузах України:

1. Засвоїти основні принципи і технологію пошуку наукової інформації у фахових журналах, її оцінки, узагальнення і прийняття рішень щодо можли­вості використання їх на практиці.

2. Оволодіти технікою комп'ютерного пошуку інформації в електронних базах світу, кокранівських бібліотеках, через відповідні загальні та фахові сайти.

3. Оволодіти навичками використання світового досвіду щодо діагности­ки, профілактики і лікування хворих, а також адаптації його відповідно до соціально-економічного статусу, що склався в Україні.

4. Оволодіти технологією написання повідомлення для журналу за фа­хом, доповіді на засіданні студентського наукового гуртка чи конференції, оформлення навчальної історії хвороби.

5. Оволодіти принципами створення алгоритму фармакотерапії певного захворювання і на його основі — індивідуальної програми лікування згідно з принципами доказової медицини.

6. Лікарям-інтернам, курсантам і практичним лікарям оволодіти принци­пами створення алгоритму лікування пацієнтів з урахуванням дії препаратів на кінцеві точки.

Резюме. Доказова медицина — це нова ера розвитку науки та практичної охорони здоров'я, яку необхідно впроваджувати на різних етапах навчання студентів, лікарів, курсантів з метою підвищення ефективності і безпеки діаг­ностики, лікування та профілактики внутрішніх захворювань.

Список рекомендованої літератури

1. Доказательная медицина: точный инструмент оценки информации. — Тпегаріа, 2006. — № 4. — С. 18-20.

2. Доказова медицина та огляди міжнародних консенсусів в лікуванні хвороб органів кровообігу / За ред. В. М. Коваленко. — К., 2003. — 211 с.

3. Метелица В. И. Что означает «кардиология, основанная на доказатель­ствах» для практической деятельности врача? — Тер. архив. — 1999. — № 9. — С. 46-52.

4. Митник 3. М. Доказова медицина у спектрі наукової медичної інформа­ції. — К.: Здоров'я, 2010. — 128 с.

5. Передерни В. Г., Безюк Н. Н. Медицина, основанная на доказатель­ствах, или эмпирическое, интуитивное лечение, что предпочтительнее сегод­ня? — Укр. кардиол. журнал. — 2001. — С. 73-78.

6. Скакун М. П. Основи доказової медицини. — Тернополь: Укрмедкии-га, 2005. — 244 с.

7. Царенко С. В., Болякина Г. К. Доказательная медицина неотложных состояний. — 2007. — № 1(8). — С. 29-32.