Розділ 1. Основні принципи доказової медицини («evidence-based medicine»)

Фармакотерапія (лікування хворих медикаментозними засобами) відома дуже давно. Вітчизняна фармакотерапія завжди відрізнялась перш за все ін­дивідуальним підходом і демократичними засадами. Дуже влучно у цьому ви­падку сказав відомий російський клініцист Б. Вотчал у 1963 p.: «Лікар повинен через вузький фарватер поміж мілинами надмірної обережності та скелями не­розсудливої сміливості провести корабель фармакотерапії».

До появи поняття «доказова медицина» існувала думка, що медицина — це друга за точністю наука після богослужіння. Однак тепер критерієм діагнос­тики, лікування та профілактики є доказова медицина.

Відома річ, що можливості лікування нині різко зросли за рахунок великої кількості нових фармацевтичних засобів, а ефективність фармакотерапії зросла значно менше.

Практичний лікар отримує величезний обсяг медичної інформації про застосування фармацевтичних препаратів при різних внутрішніх захворюван­нях. У зв'язку з цим розроблений новий підхід до оцінки ефективності методів діагностики та лікування захворювань згідно з доказовою медициною.

«Evidcnce-Based Medicine» (доказова медицина) стала відомою ще на рубежі 80-90-х років XX століття завдяки роботам канадських вчених університету МакМастер (Торонто). В 1998 р. опубліковано монографію провідних кардіологів Канади, СШ А, Великої Британії під назвою «Evidence-Based Cardi-ology». Доказова медицина грунтується на медичній інформації, достовірність якої не викликає жодних сумнівів; спрямована вона на ефективне лікування конкретного пацієнта. Нова програма клінічної медицини відрізняється від по­передніх тим, що зменшується вплив суб'єктивного фактору на вибір критеріїв діагностики та лікування відповідно до рекомендованих алгоритмів, що вима­гає від лікаря критичної оцінки поглядів різних експертів і результатів клініч­них досліджень. Для цього використовується найбільш достовірна інформація, отримана із якісних клінічних досліджень і систематичних оглядів.

Доказова медицина — це нова галузь медицини, яка характеризується без­перервним навчанням практичних лікарів на основі результатів проведених багатоцентрових плацебо-контрольованих досліджень.

М. П. Скакун вважає, що доказова медицина — це стратегічний напрямок сучасної медичної науки і практики, який грунтується на бездоганній науко­вій інформації і зорієнтований на підвищення рівня наукових досліджень, сут­тєве поліпшення діагностики, профілактики, лікування і прогнозу захворювань людей, оптимізацію діяльності органів державної системи охорони здоров'я [5].

В Україні існує значна кількість стандартів (у вигляді переліків ме­дичних послуг) і протоколів лікування (детальних настанов з лікувально-діагностичної тактики), проте якісний рівень цих розробок не відповідає між­народному, а впровадження їх у клінічну практику обмежується пілотними проектами. Основою надання медичної допомоги мають стати принципи дока­зової медицини та клінічної епідеміології. Однак золотим стандартом у конт­ролі за лікуванням є рандомізовані контрольовані дослідження (РКД) з по­двійним або потрійним сліпим контролем.

Доказова медицина має на мсті вирішення таких завдань [4, 5, 6]:

1. Стандартизувати діяльність науковців, лікарів та організаторів охорони здоров'я на принципах доказової медицини.

2. Підвищити ефективність фармакотерапії і виліковування гострих за­хворювань і синдромів (особливо невідкладних станів), а стосовно хронічних захворювань — стабілізувати тривалу ремісію, зменшити летальність і поліп­шити якість життя хворих.

3. Підвищити безпечність лікування та понизити ризик появи ускладнень і погіршення перебігу захворювання шляхом раціонального призначення лікар­ських засобів і методів лікування.

4. Оптимізувати діяльність національних систем охорони здоров'я.

5. Оптимізувати економічне забезпечення лікування, надаючи перевагу менш дорогим і водночас достатньо ефективним лікарським засобам, методам діагностики і лікування.

А в переносному розумінні доказова медицина призвана звільнити медич­ну науку і лікувальну практику від застарілих і неефективних методів діагнос­тики та лікування з практичною перевіркою наукових гіпотез розвитку різних захворювань.

У цьому напрямку більше 50 років тому один з героїв книги «Діти Гіппо­крата» Джузеппе Д'Агата зазначав: «Поки всі лікарі не будуть здатні постави­ти ідентичний діагноз одному і тому ж хворому і призначити йому однакову терапію, про медицину як про науку не можна говорити всерйоз». Мабуть, точніше і більш влучно сказати про завдання доказової медицини дуже важко.

Новизна доказової медицини полягає в тому, що нею розроблені критерії доказовості результатів клінічних досліджень численних методів діагности­ки, профілактики та лікування, а також нових методів управління системою охорони здоров'я. Тому наразі, згідно з концепціями доказової медицини, кож­не відповідальне рішення лікаря або чиновника повинно базуватись на основі тільки наукових фактів, що виключає суб'єктивізм у медицині.

Одним з постулатів доказової медицини є ствердження, що потрібно мак­симально обережно і критично підходити до прийняття лікарських рішень. Доказова медицина не замінює собою клінічне судження.

Відомо, що отримані лікарем знання з певним часом неминуче забувають­ся. Сучасна система післядипломної безперервної освіти в Європі, СШ А, Росії, Україні малоефективна. На лекціях студенти та лікарі-інтерни мало засвою­ють прочитаний матеріал, більше засвоюють під час науково-практичних конференцій. Тому доцільно друкувати навчальні посібники або довідники з доказової внутрішньої медицини з доповненнями в них кожні 1-2 роки.

На думку Шведської ради з технологій систем охорони здоров'я, якість доказів залежить від таких важливих вимог:

1. Рандомізоване контрольоване дослідження є найбільш об'єктивним до­слідженням, оскільки можливість виникнення систематичної помилки знач­но менша, ніж при інших дослідженнях. Вони проводяться на великій по­пуляції хворих, часто в різних країнах при тривалому (1-25 і більше років) спостереженні. У цих випадках часто застосовують плацебо або «пустушку» (індиферентний засіб терапії) чи лікарські засоби з відомою активністю.

2. Когортні дослідження проводяться з формуванням двох чи більше груп пацієнтів, коли спостереження проводять роками чи десятиліттями. У деяких випадках когортні дослідження мають перевагу над РКД, але їх висновки зав­жди будуть менш обгрунтованими.

3. Поперечні дослідження проводяться шляхом опитування здорових людей чи хворих для визначення рейтингу метода дослідження або частоти застосування препарата.

4. Дослідження «випадок-контроль» проводиться спочатку з формуванням групи осіб з окремих випадків відповідного захворювання чи клінічного ефек­ту, а вже потім формується група контролю із осіб без такої хвороби чи стану, але схожа за важливими прогностичними характеристиками (вік, стать, наяв­ність супутніх захворювань тощо).

5. Описання випадку чи серії випадків — це короткі повідомлення про успішне лікування хворих або появу загрозливих побічних ускладнень фар­макотерапії. Незважаючи на те, що докази такого повідомлення вважаються слабкою доказовістю, вони необхідні саме через свою оперативність.

Градації та рівні доказів наведені у вступі підручника.

Клінічна епідеміологія — це методологічна основа доказової медицини. Вона вивчає закономірності розповсюдження будь-яких захворювань, а також здійснює прогнозування їх у кожного конкретного пацієнта на основі вивчен­ня клінічного перебігу хвороби. Клінічна епідеміологія проводиться тільки на людях, а не на тваринах.

Клінічна епідеміологія забезпечує доказову медицину необхідними мето­дами біостатистики, об'єктивними критеріями достовірності об'єктивних ла­бораторії ін и, і і 111 і руділу І^іьїїйх досліджень та способами їх узагальнення. По­ряд із цим клінічна епідеміологія вивчає ускладнення та прогнозування захво­рювань, результати багатоцентрових плацебо-контрольованих досліджень з визначення об'єктивності різних методів лікування та побічної дії препаратів.

Суть клінічної епідеміології на Заході в англомовному варіанті зводиться до п'яти «Д»:

1) смерть (Death) пацієнта, особливо коли вона передчасна;

2) захворювання (Disease), яке завжди сприймається пацієнтом як небез­печна хвороба;

3) дискомфорт (Discomfort) у вигляді болю, нудоти, задишки, набряків тощо;

4) незадоволеність (Dissatisfaction), емоційна реакція на хворобу;

5) інвалідизація (Disability) — нездатність пацієнта до звичайної діяльності вдома, на роботі, під час відпочинку.

Захворювання слід розглядати як гіпотези, які повинні пройти клінічні випробовування.

Практичний лікар на основі клінічної епідеміології повинен:

— постійно отримувати інтелектуальне задоволення та почуття впевненос­ті (замість здивування та розчарування);

— отримувати інформативну та ефективну медичну інформацію (які пре­парати можуть бути використані для підвищення ефективності і безпеки лікування);

— отримувати єдину наукову базу, яка ґрунтується на добре організованих та достовірних результатах клінічних випробувань;

— судити про те, якою мірою його зусилля в боротьбі з біологічними, фі­зичними та соціальними факторами здатні позитивно впливати на результати лікування (лікар переконується в тому, що він у змозі зробити і чого не в силі);

— оцінювати фінансові можливості хворого та суспільства, якщо воно може йому допомогти.

Отже, основною метою клінічної епідеміології слід вважати активне про­ведення методів клінічного спостереження і аналізу даних, які забезпечують прийняття правильних та адекватних рішень у лікуванні хворих з урахуван­ням економічного забезпечення.

Розрізняють такі наукові дослідження: експериментальні (в яких вивча­ється ефективність лікування) та обсерваційні. У свою чергу обсерваційні дослідження діляться на проспективні та ретроспективні; одномоментні (по­перечні) та поздовжні (впродовж певного часового інтервалу). Дослідження «випадок-контроль» дає ретроспективну оцінку різних груп пацієнтів.

РКД діляться на відкрите та сліпе (хворому не повідомляють про вид лікування). Подвійне сліпе дослідження — це коли ні лікар, ні хворий не зна­іоть, яке проводиться лікування. Сліпі дослідження належать до І класу. Добре сплановане відкрите експериментальне дослідження, обсерваційне проспек-тивне і ретроспективне дослідження відносяться до II класу, а дослідження, в яких допущені помилки або коли враховується індивідуальний досвід лікаря-науковця — до III класу.

Пошук нових лікарських засобів проводиться спочатку на експерименталь­них тваринах (доклінічні дослідження). Після завершення експериментальних досліджень їх результати надходять до Державного фармакологічного центру МОЗ України, в США — Управління по контролю за харчовими продуктами і лікарськими препаратами (FDA), в Європі — Європейського агенства по оцін­ці лікарських препаратів (ЕМЕА) та ін. В середньому на розробку нового лі­карського засобу від стадії пошуку до повного схвалення необхідно витратити понад 12-15 років. Приблизно 1 із 15 досліджуваних речовин, які переходять у стадію розробки, досліджуються в III фазі і отримують схвалення. В Україні в 2002 р. створена громадська організація «Міжнародний фонд клінічних досліджень» (МФКД), яка планує надавати допомогу в створенні відповід­ної бази у сфері проведення клінічних досліджень (організація виставок, се­мінарів, симиозиумів, створення проектів, програм досліджень, матеріальне фінансування досліджень і підтримка членів фонду).

Клінічні випробовування проводяться в 4 фази:

Перша фаза проводиться на 20-80 здорових добровольцях, звичайно моло­дих чоловіках, з метою встановлення діапазону доз препарату, його переноси-мості та безпеки.

Друга фаза клінічного випробовування — це перший досвід застосування діючої речовини у пацієнтів з захворюваннями. Головна мета — довести клі­нічну ефективність при дослідженні 200-600 хворих, визначити рівні терапев­тичних доз речовини, схеми дозування.

Третя фаза клінічних випробувань являє собою суворі контрольні до­слідження, які проводяться з метою визначення безпечності і ефективнос­ті діючих речовин в умовах, найближчих до застосування їх для терапії пацієнтів. У таких дослідженнях беруть участь більше 2000 (понад 10 000 — мегадослідження) пацієнтів. Вивчають дію речовини у поєднанні з іншими препаратами. Проводять контрольовані дослідження з плацебо, референтним препаратом чи стандартом лікування. Можуть проводитись також неконтро-льовані клінічні дослідження (сліпі та відкриті).

Четверта фаза клінічних випробувань (постмаркетингові дослідження) проводиться після реєстрації (ліцензування) лікарського препарату з метою отримання ще більшої інформації в плані безпечності та ефективності.

Під час проведення дослідження встановлюють:

— удосконалення схем та строків дозування препарату;

— взаємодію з їжею або іншими лікарськими препаратами;

— вплив окремих факторів лікарського засобу на виживання тощо.

Для контролю за проведеним лікуванням використовують метод об'єктив­ного контролю — порівняльне дослідження (comparative study), рандомізацію (randomization) і осліплення (blinding masking). Дослідження порівнюють зі стандартом.

Для визначення ефективності проведеного дослідження використовують плацебо — фармакологічний препарат, який не має активних інгредієнтів, а за зовнішнім виглядом не відрізняється від основного засобу.

За останні десятиліття в США витрати на дослідження і розробку одного препарату різко зросли (з 54 млн доларів в 1976 р. до 450 млн в 2001 p., тобто за 25 років збільшились у 8 разів).

Етичні принципи таких випробувань сформульовані після II світової вій­ни на Нюрнберзькому процесі (коли відбувався суд над фашистами). Якість наукових досліджень у країнах СНД не відповідає загальноприйнятим кри­теріям GCP (доскональної клінічної практики). Для монополізованого етич­ного контролю існують комітети з біомедичної етики. Хворий повинен дати згоду про включення його в наукове дослідження, і це стверджується доку­ментально.

Але практична медицина — це не тільки лікарські засоби, але й хірургічні операції, різні процедури, нагляд за хворими, організація охорони здоров'я. Зазначені методи лікування теж використовуються в доказовій медицині.

На Заході проблема доказовості вирішена однозначно; на жаль, в Ук раїнідосі проводяться переважно відкриті, неконтрольовані, нсрандомізовані клі­нічні дослідження, тому їх цінність невисока. Такі дослідження не дають від­повіді про вплив фармакотерапії на виживання хворих, якість їх життя, ризик розвитку ускладнень тощо.

Слід підкреслити, що клінічним випробовуванням не підлягають харчові добавки, оскільки вони не є лікарськими засобами. Із них найбільш ефективні ті, до складу яких входять вітаміни та мікроелементи, що позитивно вплива­ють на метаболічні процеси в організмі людей.

Відомо, що практичні лікарі щоденно стикаються з величезним об'ємом ме­дичної інформації. У світі щоденно публікуються близько 6 тис. медичних жур­нальних статей. Світова бібліографічна база MEDLINE вже тепер має у своїх фондах понад 12,5 млн рефератів статей з медицини. Безумовно, жоден лікар не спроможний перечитати (пропустити через себе) таку інформацію. З цією метою досвідчені спеціалісти по профілю складають клінічні (не методичні, як у нас) рекомендації. Клінічні рекомендації — це дуже серйозні медичні доку­менти, в яких відображені технології дії лікарів у певних клінічних ситуаціях. Це повинні бути найкращі стандарти клінічної практики для підвищення якості діагностики, лікування та профілактики захворювань, а також покращення ді­яльності органів системи охорони здоров'я. Доказова медицина перешкоджає застосуванню неефективних методів діагностики та лікування. Отже, клінічні рекомендації — один з найважливіших інструментів підвищення якості медич­ної допомоги. Слід відзначити, що клінічні рекомендації — це дуже дорогий документ (на його підготовку та видання в США витрачається 500-750 тис. до­ларів). Але ці затрати виправдовуються високою економічною ефективністю. Відомо, що в Німеччині щомісячно з'являються до 100 наукових рекомендацій, у США їх уже нараховується понад 5 тис. Вони зручні у використанні, створю­ються за певною сучасною методологією з узагальненням кращого світового досвіду і знань, з можливістю застосування їх в клінічній практиці. Ці риси надають перевагу клінічним рекомендаціям над нашими методичними. У Ро­сії розробкою клінічних рекомендацій займаються переважно ентузіасти — професійні асоціації та групи експертів. В Україні клінічні рекомендації ще не створені, а рекомендації «Стандарти діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги», створені в 1999 р., застарілі і в них не висвітлюються досягнення доказової медицини.

Створені протоколи надання медичної допомоги хворим із захворюван­нями внурішніх органів (збірка наказів МОЗ України від 2.12.2004 р. № 593; 13.06.2005 р. № 271; 3.07.2006 р. № 436 та 12.10.2006 р. № 676) значно підвищу­ють ефективність діагностики, лікування та профілактики захворювань.

Клінічні рекомендації ґрунтуються на рівнях достовірності А, В, С і Д:

А — висока достовірність;

В — помірна достовірність;

С — обмежена достовірність;

Д — незначна достовірність.

На сьогодні рівень достовірності А мають близько однієї третини клініч­них рекомендацій, всі інші ґрунтуються на менш якісних дослідженнях.

Слід підкреслити, що найбільш високий рівень доказовості забезпечують РКД. Поряд з цим в окремих випадках, особливо в оцінці небезпечних реак­цій, кращий рівень можна отримати від ретроспективних «випадок-контроль» або когортних досліджень.

Останнім часом нерідко проводять мета-аналіз досліджень — це особлива форма статистичного аналізу, в процесі якого об'єднують результати багатьох клінічних досліджень будь-якого методу лікування. Такий підхід забезпечує велику статистичну потужність у порівнянні з окремими випробовуваннями. У цілому мета-аналіз дозволяє узагальнити інформацію, отриману із різно­манітних джерел з певною достовірністю (або без неї).

В доказовій медицині часто використовують «золотий стандарт» — це добре проведене клінічне випробовування відповідного дизайну і розміру вибірки, організоване з метою оцінки ефективності лікарського засобу. Для цьо­го використовують відомий найбільш ефективний фармакологічний препарат.

У залежності від ефективності розрізняють базове, спеціальне та додаткове лікування:

1) базове лікування дозволяє перервати перебіг захворювання і сприяти виліковуванню;

2) спеціальне лікування дозволяє попередити та усунути можливе загост­рення основного захворювання чи появу рецидивів супутніх патологічних процесів, прояви можливої побічної дії лікарських засобів за спеціальними показаннями;

3) додаткове лікування сприяє доліковуванню хворого, часто вже після виписки його зі стаціонару.

Дуже відповідальним рішенням лікаря є вибір методу лікування пацієнта, який повинен:

— перервати перебіг захворювання і сприяти виліковуванню (базове ліку­вання);

— попередити та усунути можливе загострення основного захворюван­ня або появу рецидивів супутньої патології та побічних реакцій препаратів (лікування за спеціальними показаннями);

— сприяти доліковуванню хворого після виписки зі стаціонару (додаткове лікування) шляхом застосування адекватних доз фармакологічних засобів.

Вартість і ефективність лікування вираховують так:

1. Проводять аналіз мінімальної вартості економічної ефективності терапії, коли більш ефективним вважається те лікування, яке вимагає використання меншої кількості ресурсів.

2. Вартісно-утилітарний аналіз дозволяє в грошовому еквіваленті оцінити вплив будь-якого медичного втручання, особливо при захворюваннях з висо­кою летальністю, на показник тривалості життя в поєднанні з показником його якості.

3. Вартість аналізу прибутку — це метод економічної оцінки ефективності лікування, при якому його вартість та ефективність оцінюють тільки в грошо­вому еквіваленті, коли вартість затрат зіставляється з прибутком.

4. Оцінка економічної ефективності затрат є найбільш розповсюдженим методом в економічній оцінці ефективності лікування. Але йому притаман­ні певні недоліки, особливо коли використовується декілька критеріїв ефек­тивності медичного втручання, наприклад, збільшення тривалості життя і покращення його якості за рахунок проявів захворювання.

У доказовій медицині застосовують 4 вказаних методи визначення фарма­кологічного аналізу для вибору препаратів із групи аналогів.

Нерідко лікар призначає хворому дешеві препарати, або, навпаки, дорогі. Саме тому дуже важливим є проведення фармакологічного аналізу лікарських засо­бів, де враховується як вартість лікарських засобів, так і ефективність лікуван­ня ними. Особливо важливий цей метод при оцінці ефективності дорогих хірур­гічних методів лікування захворювань серця (аорто-коронарного шунтування, транслюмінальної балонної ангіопластики коронарних артерій і стентування).

Нині активно розробляються нові методи діагностики та лікування внут­рішніх захворювань. їх обов'язково слід порівнювати із «золотим стандартом», який відзначається високою точністю.

Клінічні випробування нових лікарських засобів розпочались ще напри­кінці 40-х років минулого століття. За цей час проведено понад 500 000 та­ких випробувань. Однак багато з цих методів терапії, описаних в журнальних статтях, залишились неефективними і не застосовуються. Існує 3 категорії первинних досліджень:

1) експериментальні дослідження на тваринах;

2) клінічні випробування (clinical trial), при яких фармацевтичні, хірургіч­ні, променеві методи лікування проводяться за спеціальною методикою і про­токолом на групах спостереження;

3) дослідження (survey), які проводяться на невеликих групах пацієнтів.

Вторинними дослідженнями вважають літературні огляди, мста-аналізи де­кількох рандомізованих досліджень, клінічні рекомендації, економічний аналіз, описані методи діагностики, лікування та профілактики захворювань тощо.

Важливою умовою оцінки об'єктивності результатів дослідження є засто­сування «сліпого» методу. Коли хворий не повинен знати, яке лікування він отримує, то така організація клінічного випробування називається «простимсліпим випробуванням» (single-blind trial). Ідеалом таких досліджень вважа­ється «подвійне сліпе випробування» (double-blind trial). У цьому випадку ні лікар, ані хворий не знають, який препарат був призначений пацієнту. Про це знають лише організатори клінічного випробування. В Україні проводяться переважно відкриті дослідження, що зменшує їх значущість, а останнім часом закордонні фірми залучають медиків і науковців країни до проведення РКД.

Слід критично і вимогливо відноситись до фірм, які пропонують нові пре­парати і вимагають публікацій, в яких описано ефективність і побічні реакції препаратів.

Для підвищення ерудиції та поглиблення знань лікаря широко застосову­ють інтернет в медицині. Але лікарю для роботи в інтернеті потрібно знати сайти. Він повинен вміти здійснювати певний медичний пошук з використан­ням ключових слів. Серед сайтів, які забезпечують доступ до баз даних, безу­мовним лідером вважається PubMed MEDLINE. В ньому пошук здійснюєть­ся за словами, які зустрічаються у назвах статей, в рефератах, за прізвищами авторів, назвами журналів. Електронна бібліографічна база даних на сайті MEDLINE організована і підтримується Національною медичною бібліотекою США. Платний доступ до багатьох ресурсів, включаючи журнали, підручни­ки і посібники, можна отримати на сайті MD Consult.

Up ToDate — навчальна база даних, яка поновлюється кожні 4 міс та існує в електронному форматі. Поряд з цим Clinical Evidence — база даних, доступ­на в друкованому та електронному варіантах. Це не навчальний посібник, а ко­роткий аналіз найсучасніших знань з профілактики і лікування найбільш роз­повсюджених і клінічно значущих захворювань чи станів.

Вперше в світі в 1979 р. відомій англійський епідеміолог Арчі Кокран об­ґрунтував необхідність використання у практичній медицині лише тих даних, які можуть бути отримані в процесі правильно організованих і перевірених на­укових досліджень. Він запропонував написання наукових медичних оглядів на основі систематизованого збору і аналізу фактів з регулярним поповненням нових даних. Мрію А. Кокрана після його смерті було втілено в життя. Було створене Кокранівське товариство і Кокранівська бібліотека, де зберігається ця інформація. Це велике надбання медицини. У Росії створений філіал Ко-кранівського співтовариства (127238, Москва, Дмитрівське шосе, буд. 46, корп. 2, 7 поверх). Електронний варіант Кокранівської бібліотеки має значні пере­ваги щодо пошуку, розповсюдження інформації та її поповнення, оновлення і виправлення помилок. Спонсорами Кокранівської бібліотеки є державні уста­нови, університети, різні фонди.

Незважаючи на дуже короткий термін існування (всього 17 років), доказова медицина досягла значних успіхів. Основна її мета — застосування в медичній практиці лише тих методів і рекомендацій, які отримані або ще будуть отри­мані в результаті проведення клінічних досліджень на людях.

Для цього доказова медицина створила єдину методологію наукового по­шуку, до якого належать:

1) етап доклінічних досліджень через використання міжнародних стандар­тів GLP — високоякісної лабораторної практики;

2) етап клінічних досліджень через використання міжнародних стандартів GCP — високоякісної клінічної практики;

3) етап планування і проведення клінічних досліджень, обробка та аналіз їх результатів через використання міжнародних стандартів GSP — високоякісної статистичної практики.

Згідно з принципами доказової медицини, гарантом будь-якого високо­якісного дослідження є беззаперечне дотримання єдиної методології пошуку у вигляді міжнародних стандартів GLP, GCP, GSP, а дороговказом —- алго­ритм: ідея —► гіпотеза —> результат клінічного випробування —>■ клінічна реко­мендація. При цьому ідея народжується в голові науковця (наукового керівни­ка чи консультанта), гіпотеза формується згідно з даними експериментального дослідження, а результати клінічного випробування сприяють трансформа­ції гіпотези в клінічну рекомендацію або відкиданню її. Слід відзначити, що не слід вживати вислів «експериментальне обґрунтування» певного методу лікування чи діагностики, в літературі чи дисертаціях. В списках джерел ди­сертацій не повинно бути методрекомендацій, мета-аналізів, систематичних оглядів тощо.

У доказовій медицині в першу чергу слід спиратись на результати рандомі-зованих плацебо-контрольованих подвійних клінічних випробувань, на клінічні рекомендації і державні стандарти лікування, систематичні огляди, мета-аналізи та алгоритми фармакотерапії. Комп'ютер у повсякденній роботі лі­карів повинен стати таким самим обов'язковим атрибутом, як фонендоскоп, то­нометр тощо. Доказова медицина дозволяє створювати науково обґрунтовані індивідуальні програми високоефективного, безпечного і економічно вигідно­го лікування хворого та запобігати поліпрагмазії (шкідливий напрямок фарма­котерапії). Один із основних постулатів доказової медицини — мінімальною кількістю препаратів досягти максимального ефекту. Призначати потрібно достатню кількість препаратів і жодного більше.

Доказова медицина дозволяє створювати індивідуальні програми терапії захворювань на будь-якому рівні надання медичної допомоги, навіть націо­нальних стандартів якості. Відомо, що пацієнти прагнуть отримати найкращу медичну допомогу за мінімальних витрат.

Отже, доказова медицина охоплює всесвітній досвід діагностики та ліку­вання внутрішніх захворювань в економічно розвинутих країнах. Доказову ме­дицину знають не тільки медичні працівники і пацієнти, але й урядовці усіх рівнів. Тому зростає відповідальність за планування та проведення реформ в сфері медицини. Велику роль у цьому відігріють досягнення науки (перш за все доказової медицини), пропаганда здорового способу життя, первинна та вторинна профілактика захворювань.

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) часто зустрічаються в кардіологічній практиці. Відомо, що смертність від ССЗ в Україні найвища в Європі. Постала необхідність її суттєвого зниження. У Фінляндії теж була висока смертність від ССЗ, проте в цій країні відбулось суттєве зниження смертності завдяки ціле­спрямованій корекції факторів ризику (гіперхолестеринемії, АГ, тютюнопалін-ня) та пропаганді здорового способу життя, від чого вона за 40 років знизилась на 75%.

Лікування хворих з ССЗ повинно бути: 1) ефективним; 2) безпечним; 3) до­ступним завдяки невисокій вартості.

Є тільки дві основні мети лікування:

— зменшення смертності;

— покращення якості життя.

В будь-якому випадку при детальному роз'ясненні хворому про стан і прогноз його захворювання остаточне рішення про метод лікування повинен прийняти хворий, а не лікар [4].

При лікуванні хворих з ССЗ можлива така дія препаратів:

— некардіальні побічні реакції;

— органна токсичність;

— кардіальні побічні реакції (аритмогенез, негативний інотропний ефект). Аналіз причин зниження захворюваності і смертності від ССЗ у країнах

Західної Європи та Америки показав, що 70-80% успіху досягається за раху­нок реалізації заходів з первинної профілактики ССЗ, до яких слід віднести [1,2, 3,4]:

1. Суворе наукове обґрунтування підходів до профілактики та лікуван­ня ССЗ (доказова медицина). Наявність програми боротьби та стандартів лікування основних ССЗ.

2. Підвищення професіоналізму лікарів.

3. Медична поінформованість населення.

4. Виявлення факторів ризику ССЗ.

5. Ефективна первинна профілактика ССЗ.

6. Раннє виявлення ССЗ.

7. Виявлення хворих з ССЗ з високим ризиком смерті.

8. Своєчасний початок лікування, що зменшує смертність.

9. Ефективна вторинна профілактика ССЗ.

Відомо, що в кардіології та інших розділах внутрішньої медицини вико­ристовують наступні типи наукових досліджень:

1. Малодоказові:

— описання випадку;

-— описання серії випадків.

2. Проміжні з доказовості:

— випадок-контроль;

— мета-аналіз.

3. Високодоказові (більше 1000 хворих):

— подвійне сліпе плацебо-контрольоване рандомізованс дослідження;

— рандомізоване порівняльне дослідження.

Мета лікування різних хворих визначається сурогатними кінцевими точками — параметрами захворювання, які передбачають безпосередній або віддалений результат дії токсичного фактору.

Сурогатна кінцева точка повинна бути надійною, відтворюваною, доступ­ною клінічно та економічно, істинним предиктором захворювання, чутливою до позитивного результату, специфічною, швидко і точно відображати ефек­тивність лікування (особливо при ремісії чи виліковуванні).