Особливості консультування хворих на туберкульоз

 

За результатами дослідження Українського центру профілактики та боротьби зі СНІДом туберкульоз є основною причиною смерті серед ВІЛ-інфікованих і становить 30-50% в структурі померлих від СНІДу. За прогнозами вчених зростання туберкульозу у розвинутих країнах може відбуватись за рахунок нових випадків серед ВІЛ-інфікованих.

Нагальними проблемами в Україні залишаються своєчасне виявлення туберкульозу серед контингенту ВІЛ-інфікованих та ВІЛ-інфекції у хворих на туберкульоз. Тому консультування та тестування на ВІЛ-інфекцію повинні бути доступними для кожного хворого на туберкульоз.

 

Метою первинного передтестового консультування хворого на туберкульоз є інформування з питань ВІЛ-інфеції/СНІДу і туберкульозу, усвідомлення ним важливості знання ВІЛ-статусу, від якого залежить порядок призначення лікування хворого, та отримання інформованої згоди пацієнта на проведення тесту на ВІЛ-інфекцію.

Метою післятестового консультування хворого на туберкульоз є повідомлення його ВІЛ-статусу, при необхідності надання психологічної підтримки і розроблення плану лікування та поведінки пацієнта на період лікування.

Консультування хворих на туберкульоз мають право проводити консультанти, що добре обізнані з питань туберкульозу і підтримують постійний зв’язок із лікарем-фтизіатром, який лікує даного хворого. Консультування перед та після тесту на ВІЛ-інфекцію може проводитись як у протитуберкульозних закладах (диспансерах, лікарнях, санаторіях), так і в інших закладах охорони здоров’я.

Перед- та післятестове консультування хворих на туберкульоз повинно проводитись з дотриманням загальних вимог цього Порядку та урахуванням таких відмінностей:

соціальний статус пацієнтів, серед яких значна кількість осіб, що звільнились з місць відбування покарання, не мають постійного місця проживання, сім’ї, не працевлаштовані, мають низький рівень культури, освіти, обізнаності з питань ВІЛ-інфекції/СНІДу та нахил до ризикованої поведінки;

необхідність тривалого лікування хворих на туберкульоз та диспансерного спостереження за ними дає змогу медичним працівникам контактувати з ними протягом значного проміжку часу;

можливість вилікування туберкульозу в разі своєчасного виявлення ВІЛ-інфекції та своєчасно розпочатого лікування, і навпаки, більш тяжкого перебігу СНІДу та негативного прогнозу в разі приєднання до нього туберкульозу та відсутності необхідного лікування одного з них. Цей фактор повинен бути основним у переконанні пацієнта щодо доцільності тестування;

поширеність хронічних форм туберкульозу та наявність хіміорезистентного туберкульозу, що значно погіршує прогноз для пацієнтів із ВІЛ-інфекцією/СНІДом, створює додаткове навантаження на консультанта та призводить до виникнення ряду етичних та психологічних проблем.

 

Консультування проводиться у такій послідовності:

ПЕРЕДТЕСТОВЕ КОНСУЛЬТУВАННЯ
Обговорення переваг обізнаності щодо свого ВІЛ-статусу	Пояснити: про високу ймовірність приєднання ВІЛ-інфекції у хворих на туберкульоз у зв’язку із зниженням захисних функцій організму; що несвоєчасне виявлення ВІЛ-інфекції у хворого на туберкульоз може призвести до прогресуючого перебігу обох захворювань і має негативний прогноз. Надати інформацію стосовно переваг знання свого ВІЛ-статусу відповідно до розділу 4.2 цього Порядку; що в разі негативного ВІЛ-статусу, він отримає додатковий стимул щодо використання необхідних заходів безпеки для попередження інфікування
Пояснення процедури тестування та його результатів	Роз’яснити: що в спеціальній лабораторії проведуть дослідження зразка його крові на наявність антитіл до ВІЛ; значення негативного, позитивного, невизначеного (сумнівного) результату, значення періоду „вікна”; необхідність повторного тесту в окремих випадках; термін отримання результату тесту; різницю між інфікуванням ВІЛ та захворюванням на СНІД
Переконання в усвідомленні пацієнтом результатів тесту Отримання згоди на обстеження	Встановити відношення пацієнта до позитивного та негативного результату, можливої необхідності повторного тестування. Запропонувати заповнити форму № 503-1/о
Визначення наступних дій при відмові пацієнта від обстеження	Провести сеанс профілактичного консультування та ретельно оцінити його ризик зараження. Запропонувати йому пройти тест на ВІЛ-інфекцію через деякий час, за який пацієнт обміркує отриману інформацію; а також можливості профілактики та лікування ВІЛ-інфекції, впливу її на перебіг туберкульозу та переваги знання ВІЛ-статусу.
Призначення точного терміну наступного візиту	Узгодити з пацієнтом та записати для нього точний час його наступного візиту
ПЕРВИННЕ ПІСЛЯТЕСТОВЕ КОНСУЛЬТУВАННЯ
ПРИ НЕГАТИВНОМУ РЕЗУЛЬТАТІ Проводиться відповідно до розділу 4.2 цього Порядку.
Інформування щодо необхідності подальшого періодичного консультування і тестування та важливість виконання рекомендацій лікаря стосовно лікування основного захворювання	Наголосити на доцільності подальшого періодичного консультування та тестування, необхідності обов’язкового контрольованого лікування туберкульозу, важливості дотримання режиму лікування, особливо на амбулаторному етапі
ПРИ ПОЗИТИВНОМУ РЕЗУЛЬТАТІ
Представлення результату тесту	Повідомити в чіткій та простій формі про результат тесту. За вимогою пацієнта видати йому довідку про результат тесту на ВІЛ-інфекцію (форма № 503-2/о)
Пояснення значення результатів	Пояснити: що позитивний результат тесту означає, що пацієнт інфікований ВІЛ; що це не означає наявність СНІДу, як кінцевої стадії ВІЛ-інфекції, але поєднання активної форми туберкульозу та ВІЛ-інфекції розцінюється як СНІД до моменту виліковування туберкульозу; що туберкульоз можливо вилікувати, від результатів його лікування залежить перебіг СНІДу; про зниження ефективності лікування як туберкульозу, так і СНІДу в разі вживання хворим алкоголю або наркотиків
Надання можливості усвідомлення значення результату	Пояснити про можливість обговорення результату тесту. З’ясувати стан та почуття пацієнта після повідомлення про результат тесту. Оцінити здатність пацієнта прийняти результат
Надання йому необхідної підтримки	Пояснити пацієнту, що через певний час він зможе прийняти позитивний результат та усвідомити можливість продовження активного життя. З’ясувати наявність осіб для надання необхідної підтримки
Обговорення особливостей перебігу туберкульозу у ВІЛ-інфікованих та особливості лікування	Пояснити: щодо впливу ВІЛ-інфекції на тривалість лікування туберкульозу та про необхідність обов’язкового дотримання рекомендацій лікаря стосовно регулярного прийому ліків; що після лікування туберкульозу у разі необхідності буде призначена антиретровірусна терапія. Це надасть можливість підвищити якість та подовжити термін його життя
Визначення можливостей отримання лікування проти туберкульозу	Пояснити пацієнту про оптимальний для нього режим та схему лікування туберкульозу. Проговорити можливі варіанти. Впевнитись у готовності пацієнта виконувати призначення лікаря. При призначенні амбулаторного лікування уточнити доступність медичної допомоги (транспорт, ресурси тощо)
Вивчити ступінь доступності інших медичних послуг для пацієнта	Обговорити можливість отримання ним інших медичних послуг після виписки із стаціонару
Визначення планів пацієнта після одужання від туберкульозу	Обговорити плани пацієнта після одужання від туберкульозу, наголосити на можливості нормального подальшого життя та подолання хвороби, важливості дотримання режиму лікування з акцентом на позитивних моментах лікування та покращанні стану його здоров’я
Обговорення подальшого життя пацієнта з позитивним ВІЛ-статусом (якщо пацієнт не готовий до розмови, дати йому буклет)	Розповісти про можливість продовження активного життя для людей, інфікованих ВІЛ. Переконати у необхідності піклування про своє здоров’я та емоційний стан (раціональне харчування, періодичне медичне обстеження стану здоров’я з метою профілактики інших опортуністичних хвороб, підтримку друзів та близьких)
У залежності від стану пацієнтапроведення цього пункту консультування можливе при подальших сеансах підтримуючого консультування після того, як стан пацієнта покращиться в результаті лікування від туберкульозу. Інакше пацієнт може агресивно сприйняти спробу обговорити тему активного життя з ВІЛ-позитивним статусом у той час, як він почуває себе погано та хворіє на небезпечну хворобу
Визначення найближчих планів дій пацієнта	Чітко пояснити, що саме необхідно зробити пацієнту в найближчу добу, до кого звернутися, які ліки прийняти та коли. З’ясувати незрозумілі питання та надати відповіді на них. Призначити наступну зустріч
1. Подальше консультування ВІЛ-позитивного пацієнта проводиться відповідно до розділу 4.3 цього Порядку з визначенням осіб, які можуть на даний час надати пацієнту допомогу. При наявності ризикованої поведінки консультант під час першої консультації (якщо пацієнт перебуває на стаціонарному лікуванні) має розглянути питання зміни ризикованої поведінки лише настільки, наскільки пацієнт готовий обговорити це. Під час наступних консультацій необхідно повернутись до цього питання. 2. Особливе значення має поведінка медичного персоналу у відношенні до пацієнта. Під час стаціонарного лікування життєвий простір пацієнта обмежений стінами лікувального закладу, тому психологічна атмосфера в закладі має дуже велике значення. Необхідно постійно відпрацьовувати із середнім та молодшим медичним персоналом питання важливості збереження конфіденційності інформації про пацієнта, необхідності доброзичливого та рівного ставлення до всіх пацієнтів