Дайте понятие медицинского страхования: правовые основы и цель медицинского страхования. Виды медицинского страхования.

В России создана система медицинского страхования, содержащая систему мер, предназначенных для социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование осуществляется в двух видах – обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС) – в соответствии с программами медицинского страхования.

В настоящее время созданы необходимые правовые основы для введения медицинского страхования в России. Они включают следующие важнейшие документы:

- Конституция (основной закон) Российской Федерации;- Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан;- Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28.06.91;- Закон «О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 02.04.93;- Закон «О страховании» от 27.11.92;- Федеральный закон «О тарифах страховых взносов в Пенсионный Фонд РФ».

Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопления средств и финансировать профилактические мероприятия.

Граждане имеют право на:

1. обязательное и добровольное медицинское страхование;

2. выбор медицинской страховой организации;

3. выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

4. получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

5. получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

6. предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

7. возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Обязательному медицинскому страхованию в настоящее время подлежат все граждане России (работающие и неработающие) с самого рождения. На работающего гражданина с момента заключения трудового договора распространяются нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» и принятыми в соответствии с ним нормативными актами. Иными словами, работодатель обязан обеспечить работника полисом обязательного медицинского страхования. Неработающие граждане самостоятельно получают полис ОМС в страховой медицинской организации.

Гражданин, обладая полисом обязательного страхования, при обращении за медицинской помощью в лечебное учреждение получает бесплатно медицинские услуги. Однако бесплатно он имеет право получить лишь определенный законом перечень медицинских услуг. Медицинские услуги бесплатны для граждан потому, что они оплачиваются из фондов обязательного медицинского страхования.

Государство разработало базовую программу обязательного медицинского страхования, на основе которой утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с договором обязательного медицинского страхования, определяется утвержденной территориальной программой обязательного медицинского страхования населения. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

В нее в частности включены:

§ экстренная медицинская помощь;

§ амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневном стационаре (лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС);

§ стационарная помощь при:

· острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

· патологии беременности, родах и абортах;

· плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах, отделениях и палатах дневного пребывания.

Программа ОМС НЕ ВКЛЮЧАЕТ лечение социально значимых заболеваний (ВИЧ, туберкулеза и т.д.). Лечение этих заболеваний оплачивается из средств городского и федерального бюджетов. Из бюджета также оплачиваются деятельность Скорой медицинской помощи, льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, ушное, глазное), дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования, которые не регламентирует государство, но их самостоятельно разрабатывают страховщики, имеющие лицензию на медицинское страхование, в рамках своей собственной деятельности.

Клиентами-страхователями при добровольном медицинском страховании могут быть граждане, обладающие гражданской дееспособностью, и (или) предприятия, представляющие интересы граждан. При этом оплата взносов на добровольное медицинское страхование осуществляется за счет личных средств граждан или прибыли (доходов) предприятий. Размеры страховых взносов для граждан или предприятий, представляющих интересы граждан и организаций, которые желают заключить договор добровольного медицинского страхования, устанавливаются по соглашению сторон (страхователя и страховщика). Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Билет № 23.

1. Задача №1. Повод к вызову: "мужчина 30 лет - высокое АД".

По прибытии на место вызова, со слов соседей установлено, что в течение дня у больного отмечены странности поведения: возбужден, агрессивен, угрожает родственникам и соседям. Состоит на учете в районном ПНД. Подобное состояние наблюдается впервые. Больной находится в квартире, предлагает войти только одному врачу.

Задание:

1. Составьте план организационной и правовой тактики выездного персонала бригады в подобной ситуации.

2. Задача №2. Население г. Э. 220000. Количество штатных врачебных должностей 320. Количество штатных должностей средних медицинских работников 1000, больничных коек 2400.

Задание: Рассчитайте показатели обеспеченности населения медицинскими кадрами: врачами и средним медперсоналом и койками.

3. Расскажите об организации статистического учета и отчетности ЛПУ: отделение медицинской статистики, группы учётной медицинской документации.

Эталон ответов к билету № 23.

 

1.Эталон ответа к задаче№1:

1. В квартиру не входить.

2. Через диспетчера подстанции вызвать специализированную психиатрическую бригаду и сотрудников милиции ("Должностные Инструкции выездного

персонала скорой помощи").

2. Эталон ответа к задаче№2:

Обеспеченность врачебными кадрами:

= ×1000‰= ×1000= 1,4‰

Обеспеченность средними медицинскими работниками:

= ×1000‰= ×1000= 4,5‰

Обеспеченность койками:

= ×1000‰= ×1000=10,9 ‰

3. Расскажите об организации статистического учета и отчетности ЛПУ: отделение медицинской статистики, группы учётной медицинской документации.

Функциональным подразделением ЛПУ, отвечающим за организацию статистического учета и отчетности, является отделение медицинской статистики, структурно входящее в организационно-методический отдел. Возглавляет отделение заведующий – врач-статистик. В структуру отделения могут входить следующие функциональные подразделения в зависимости от формы ЛПУ: 1) отделение статистики в поликлинике – отвечает за сбор и обработку информации, получаемой от амбулаторно-поликлинической службы; 2) отделение статистики стационара – отвечает за сбор и обработку информации, получаемой из подразделений клинической больницы; 3) медицинский архив – отвечает за сбор, учет, хранение медицинской документации, ее подбор и выдачу по требованиям. Отделение статистики должно быть оборудовано автоматизированными рабочими местами с подключением в локальную сеть ЛПУ. На основе полученных данных ОМС разрабатывает предложения и мероприятия по улучшению качества медицинской помощи, организует ведение статистического учета и отчетности во всех ЛПУ области, проводит подготовку персонала по этим вопросам и осуществляет статистические ревизии. Кабинеты учета и статистики в ЛПУ проводят работу по организации системы первичного учета, отвечают за текущую регистрацию деятельности, правильное ведение учетной документации и обеспечение руководства учреждения необходимой оперативной и итоговой статистической информацией. Они составляют отчеты и работают с первичной документацией. Для всех органов и учреждений здравоохранения существуют единые формы статистической отчетности, утверждаемые Федеральной службой государственной статистики (Росстат), а также единые формы учета и инструкции по их заполнению. Медицинская отчетность представляет собой государственную общеобязательную программуобобщения сведений, накопленных в процессе ведения медицинского учета. Без правильно организованного учета невозможно составление достоверных сведений государственной медицинской статистической отчетности. Анализ данных учета и отчетности позволяет изучить деятельность ЛПУ на основе данных медицинского учета, выявить достижения и недочеты в работе и понять их причины. Учет деятельности ЛПУ осуществляется на основе медицинской документации, содержащей большое количество характеристик. Существуют 13 групп медицинской документации: 1. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах. 2. Медицинская учетная документация, используемая в поликлиниках (амбулаториях). 3. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях). 4. Медицинская учетная документация для других типов лечебно-профилактических учреждений. 5. Медицинская учетная документация для учреждений судебно-медицинской экспертизы. 6. Медицинская учетная документация для лаборатории в составе лечебно-профилактических учреждений. 7. Медицинская документация, используемая при комплектовании и медицинском освидетельствовании доноров. 8. Медицинская документация, используемая при заготовке крови и ее компонентов. 9. Медицинская документация, используемая в экспедиции. 10. Медицинская документация, используемая в резус лаборатории (клинической лаборатории). 11. Медицинская документация, используемая в лаборатории стандартных сывороток. 12. Документация, используемая в отделении по изготовлению сухой плазмы и высушиванию препаратов крови лиофильным методом. 13. Документация, используемая в отделе технического контроля Учреждения здравоохранения в зависимости от вида своей деятельности составляют соответствующие отчетные формы, которые представляют собой государственную или отраслевую отчетность. Билет № 24. 1. Задача №1. Повод к вызову: "женщина 30 лет - боли в животе". По прибытии на место вызова и обследовании пострадавшей выездным фельдшером выставлен диагноз: " Тупая травма органов брюшной полости" Со слов пострадавшей, около 2-х часов назад муж употреблял спиртные напитки, но к полученной травме отношения не имеет, вместе с тем женщина не хочет, чтобы муж сопровождал ее в стационар и знал диагноз, с которым женщина госпитализируется. Муж пострадавшей требует от фельдшера бригады, чтобы его взяли для сопровождения жены. Задание: 1. Составьте план организационной и правовой тактики выездного персонала бригады в подобной ситуации.   2. Задача №2. При проф. осмотре коллектива работников (897 чел.), было выявлено 25 человек с гипертонической болезнью. Задание: Рассчитайте патологическую пораженность гипертонической болезнью. 3. Нормативно-правовое регулирование отношений в сфере здравоохранения: иерархия правовой системы, основные правовые институты в области здравоохранения. Основные принципы охраны здоровья граждан. Эталон ответов к билету № 24.   1.Эталон ответа к задаче№1: 1.Оказать необходимую медицинскую помощь и госпитализировать пострадавшую в стационар. 2.Отказать мужу в сопровождении пострадавшей (Соблюдение требований ст.61 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" - "Врачебная тайна") 2. Эталон ответа к задаче№2: Патологическая поражённость гипертонической болезнью: = ×1000‰= ×1000= 27,8‰ 3. Нормативно-правовое регулирование отношений в сфере здравоохранения: иерархия правовой системы, основные правовые институты в области здравоохранения. Основные принципы охраны здоровья граждан. В настоящее время на правовое регулирование здравоохранения направлены десятки и сотни разноуровневых нормативных актов (различных отраслей права, как частного, так и публичного). Конституция Российской Федерации – основной закон страны, базисный акт в сфере охраны здоровья, закрепляет следующие принципы (ст.41): «1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. 2. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию». Действующее законодательство данной области, базируется на общепризнанных международных нормах. В соответствии с п.4 ст.15 Конституции РФ и ст.7 ГК РФ, общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры Российской Федерации являются составной частью ее правовой системы. Вышесказанное означает, что приоритет над национальным законодательством имеют ратифицированные РФ международные акты. Если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные законом, то применяются правила международного договора. Среди актов направленных на регулирование здравоохранение можно выделить: - Конвенция Международной Организации Труда №120 о гигиене в торговле и учреждениях (Женева, 8 июля 1964 г.) - Хартия социальных прав и гарантий граждан независимых государств (утв. Межпарламентской Ассамблеей государств-участников Содружества Независимых Государств 29 октября 1994 г.) - Соглашение о сотрудничестве в области охраны здоровья населения (Минск, 26 июня 1992 г.) - Соглашение о сотрудничестве в области санитарной охраны территорий государств - участников Содружества Независимых Государств (Минск, 31 мая 2001 г.) - Европейское Соглашение о предоставлении медицинского обслуживания лицам, временно пребывающим на территории другой страны (Женева, 17 октября 1980 г.). Центральным актом национального законодательстваРоссийской Федерации, направленным на установление основ здравоохранения в РФ, является: Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. №5487-1 (с изменениями от 2 марта 1998 г., 20 декабря 1999 г., 2 декабря 2000 г., 10 января, 27 февраля, 30 июня 2003 г.). Наряду с Основами на правовое регулирование здравоохранения в РФ направлены многие другие законодательные акты (специальные федеральные законы). Это несколько десятков актов. В частности можно выделить: - Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. №157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" (с изменениями от 7 августа 2000 г., 10 января 2003 г.)[12]; - Федеральный закон от 8 января 1998 г. №3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (с изменениями от 25 июля 2002 г., 10 января, 30 июня 2003 г.)[13]; Законы субъектов Российской Федерации В настоящее время в субъектах РФ принято около 300 законодательных актов в сфере здравоохранения. Федеральный закон от 10 января 2002 г. №2-ФЗ "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" подзаконные акты (указы Президента РФ и постановления Правительства РФ), Указ Президента РФ от 20 апреля 1993 г. №468 "О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения Российской Федерации" (с изм. и доп. от 7 ноября 1997 г.); - Постановление Правительства РФ от 13 августа 1996 г. №965 "О порядке признания граждан инвалидами" (с изм. и доп. от 21 сентября, 26 октября 2000 г.); - Положение о военно-врачебной экспертизе (утв. постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. №123) и др.   ведомственные акты. Постановление Совета Министров - Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. №377 "О реализации Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (с изменениями от 23 мая, 31 июля 1998 г., 21 июля 2000 г., 8 мая, 23 сентября 2002 г.); - Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 30 мая 2003 г. №108 "О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 3.4.1328-03";

Основные институты

Институт права или правовой институт — обособленная группа юридических норм, регулирующих качественно однородные общественные отношения внутри одной отрасли права.

Виды правовых институтов в системе медицинского права:

· медицинское страхование;

· лекарственное обеспечение (лекарственные средства, наркотические и психотропные вещества);

· нормы в области различных заболеваний (ВИЧ, психические и инфекционные заболевания);

· санитарно-эпидемиологическое благополучие;

· отдельные виды медицинской деятельности (трансплантация, генная инженерия, санаторно-курортное дело) и другие.

Основными принципами охраны здоровья граждан являются (ст.2 Основ):

1) соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

2) приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан;

3) доступность медико-социальной помощи;

4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

5) ответственность органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

Билет № 25.

1. Задача №1. Повод к вызову: "мужчина 33 лет - легочное кровотечение". По прибытии на место: пациент болен туберкулезом легких в течение года, лечился в стационаре, выписан под расписку. Состояние средней тяжести:бледен, выраженный акроцианоз. Изо рта выделяется алая кровь, больной выплевывает ее каждые 3-5 минут.

Задание:

1. Составьте план организационной и правовой тактики выездного персонала бригады в подобной ситуации.

 

2. Задача №2. Поликлиника обслуживает 20000 жителей. В 2014 году в ней было заполнено 1100 статистических талонов для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов на больных с заболеваниями нервной системы, в том числе 630 талонов заполнено со знаком «+» на больных, у которых в 2014 году эти заболевания выявлены впервые.

Задание:

1.Рассчитайте показатель первичной заболеваемости.

2. Рассчитайте показатель общей заболеваемости.

3. Ответственность медицинских работников: понятие и виды юридической ответственности. Материальная, дисциплинарная и административная ответственность медицинских работников.

Эталон ответов к билету № 25.

 

1.Эталон ответа к задаче№1:

1. При легочном и внелегочном туберкулезе возможно сочетание сВИЧ-инфекцией. Поэтому необходимо анамнез у данного больного собирать прицельно: перенесенные заболевания, профессия, социальный статус, группа риска по ВИЧ-инфекции. При оказании медицинской помощи данному больному считать его
потенциально ВИЧ инфицированным и строго соблюдать правила личной профилактики: надеть халат, маску, очки, перчатки и клеенчатый фартук. (Соблюдение требований закона "О предупреждении распространения в РФ заболевания, называемого ВИЧ.

2. Эталон ответа к задаче№2:

Показатель первичной заболеваемости:

= ×1000‰= ×1000= 31,5‰

Показатель общей заболеваемости:

= ×1000‰= ×1000= 55‰

3. Ответственность медицинских работников: понятие и виды юридической ответственности. Материальная, дисциплинарная и административная ответственность медицинских работников.