На всех лиц входящих в группы риска заболевания туберкулезом, по которой осуществляется контроль за регулярностью прохождения флюорографии.

Знание терапевтами групп риска, умение их формировать, правильно обследовать и активно направлять их в противотуберкулезный диспансер является залогом своевременного выявления больных туберкулезом среди различных групп населения.

Флюорография – рентгенологический способ выявления скрыто протекающего заболевания у человека и используется как метод отбора при обследовании здоровых людей.

Рентгенография более полно отображает патологический процесс, указывает сторону, распространенность и локализацию поражения по долям легких. Рентгенографические снимки являются важным объективным документом, позволяющим проводить сравнительное наблюдение в динамике при установлении диагноза и лечения больного.

Различают обзорную рентгенографию в передней и задней прямой проекции, две боковые (правый и левый). Обзорная рентгенография является плоскостным отображением всех органов и систем грудной клетки. Боковая проекция обзорных снимков уточняет характер поражения в сегментарной ее локализации, междолевых плевральных пространствах, в области корней и т.д.

Томографические снимки позволяют исследовать более детально патологический участок легкого. По боковой рентгенограмме от кожи спины сантиметровой линейкой отмеряется глубина залегания патологической тени и на этой глубине проводят томографию легких. При этом получают послойное изображение в зоне поражения, где более четко отражаются мелкие очаги, конгломераты очагов, фокусы, полости и их контуры.

Это основные методы исследования, наиболее часто применяемые в диагностике туберкулеза. Но существуют и дополнительные методы, уточняющие те или иные детали патологических изменений в легких – прицельные снимки, обзорные снимки в косых проекциях, суперэкспонированные снимки, боковая томография, бронхография, фистулография, электро-рентгенография, ангиопульмография и т.д.

 

При осмотре флюорограммы и рентгенограммы легких необходимо последовательность осмотра и описание патологической тени. Такая единообразная система позволяет отразить все изменения, меньше риска пропустить те или иные изменения. Прежде всего указывается локализация и протяженность изменений, затем характер теней, их величина, форма, интенсивность, граница. Эти пункты осмотра и описание соблюдаются последовательно для легочной ткани, плевральной полости, корней легких и области средостения.

 

При просмотре рентгенограмм следует оценить качество снимка:

Исключить артефакты, возникающие при повреждении поверхности пленки, плохой обработки ее.

Оценивается жесткость, контрастность – при стандартной жесткости в грудном отделе позвоночника определяют 3-4 межпозвоночных промежутка. В контрастной рентгенограмме ясно различимы тени тканей различной плотности (кожа, мягкие ткани, кости).

Правильность установки больного судят по грудино-ключичным сочленениям при одинаковом расстоянии их от срединной тени.

Симметричность легочных полей.

Положение куполов диафрагмы на высоте вдоха – справа на уровне пятого межреберья по среднеключичной линии, слева – на 1-1,5 см ниже глубины синусов.

 

Легочный рисунок на рентгенограмме может быть – не изменен, усилен, ослаблен, обеднен, деформирован, отсутствовать. При описании патологических теней, полости, просветлений, необходимо последовательно указать – локализацию по долям и сегментам, форму, величину, количество теней, однородность (гомогенность), контуры, протяженность. Затем отражают тень средостения – наличие смещения, контуры аорты, сердце. Диафрагма – в описании указывают форму, контуры, высоту стояния, характер синусов. В завершении описания рентгенограммы, можно перечислить предполагаемые сходные заболевания. При рентгенологическом исследовании при туберкулезе могут быть выявлены: очаги, инфильтраты, полости распада, фиброз, пневмосклероз.

 

При туберкулезе различают следующие рентгенологические синдромы:

Синдром поражения корня легких и внутригрудных лимфоузлов.

Синдром диссеминации.

Синдром полости.

Синдром круглой тени.

Синдром затемнения –ограниченного, тотального, субтотального.

Синдром просветления – ограниченного, обширного.

Указывая тот или иной синдром, предлагаются сходные заболевания для дифференциации.

 

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ПРОТИВОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

5. 1. Применение вакцины (БЦЖ) сухой для внутрикожного введения при массовой вакцинации и ревакцинации против туберкулеза

Препарат представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Пористая масса, порошкообразная или в виде таблетки белого или кремового цвета, гигроскопична.

Одна ампула, запаянная под вакуумом, содержит 1,0-0,1 мг вакцины БЦЖ, что составляет 20 доз, каждая по 0,05 мг препарата.

Биологические и иммунологические свойства:

Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привито, приводят к развитию длительного специфического иммунитета к туберкулезу.

Препарат предназначен для активной специфической профилактики туберкулеза. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым доношенным детям на 4-7 день жизни.

Ревакцинации подлежат здоровые дети подростки и взрослые в декретированных возрастах, имеющих отрицательную реакцию Манту с 2 т.е. ППД-Л (реакция считается отрицательной при полном отсутствии папулы и гиперемии или при наличии уколочной реакции – 1 мм. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Ревакцинация проводится в возрасте:

6-7 лет учащиеся 1-х классов

11-12 лет учащиеся 5-х классов

16-17 лет учащиеся 10-х классов

Последующие ревакцинации проводятся с интервалом в 5-7 лет до 30 летнего возраста (в 22-23 года и 27-30 лет).

 

ОПРОС БОЛЬНОГО

Большинство случаев туберкулеза выявляется при обращении больного к врачам общей практики.

Пациент, отмечая недомогание, обычно не сразу направляется в поликлинику. Больной жалуется на субфебрильную температуру до 37,5 °C, более или менее постоянную. Если туберкулез легкого продолжает развиваться, присоединяется сухой кашель или кашель с выделением небольшого количества мокроты. Интенсивные курильщики обычно не придают значения кашлю и объясняют его наличием вредной привычки.

 

Врач любой специальности должен помнить о распространенности туберкулеза и в связи с этим задать пациенту следующие контрольные вопросы:

 

1. Болел ли ранее данный пациент туберкулезом?

2. Были ли его (ее) родственники больны туберкулезом?

3. Имел ли пациент контакт с больными туберкулезом или животным (домашнее хозяйство, профессиональный контакт)?

4. Состоит ли пациент на учете в противотуберкулезном учреждении по любому поводу, например, из-за наличия гиперергической реакции на туберкулин, контактировал ли с больными туберкулезом или с подозрением на туберкулез?

5. Когда пациент проходил флюорографическое обследование?

6. Приглашался ли больной после флюорографии на дополнительное исследование?

7. Находился ли пациент в тюрьме или проживал с людьми, ранее находившимися в тюрьме?

8. Является ли данный пациент бездомным, беженцем, мигрантом или находится в других неблагоприятных социальных условиях?

 

За последние годы ВИЧ-инфекция стала одним из важных факторов увеличения риска заболевания туберкулезом. Среди лиц, одновременно инфицированных ВИЧ и МБТ, риск развития туберкулеза в течение жизни составляет 50%.

 

Собирая анамнез, необходимо обратить внимание на повторные респираторные инфекционные заболевания. Это явление обычно рассматривается больными как простуда. Если у больного, перенесшего грипп, температура в течение длительного времени остается субфебрильной, сохраняются кашель, недомогание, необходимо думать, что это не грипп, а одно из проявлений туберкулеза.

 

Если пациент перенес экссудативный или сухой плеврит, то это может свидетельствовать о наличии туберкулеза.

Изучая анамнез у подростков, взрослых и пожилых лиц, чрезвычайно важно установить, имели ли они хронический конъюнктивит, узловую эритему и другие признаки скрытой туберкулезной интоксикации.

При сборе анамнеза необходимо выяснить, когда результаты туберкулинового теста стали положительными.

Тщательно собранный анамнез облегчает установление диагноза туберкулеза.

 

2.2. СИМПТОМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА

 

Если пациент имеет любой из нижеследующих симптомов, его можно считать «больным с подозрением на туберкулез»:

1. Кашель в течение 3 нед и более.

2. Кровохарканье.

3. Боль в груди в течение 3 нед и более.

4. Лихорадка в течение 3 нед и более.

 

Все указанные симптомы могут быть связаны с другими заболеваниями; необходимо исследовать мокроту при наличии любого из вышеуказанных симптомов.

 

Кашель и выделение мокроты наблюдаются часто. Эти симптомы встречаются при острых респираторных заболеваниях и продолжаются в течение 1-2 нед.

 

Случаи хронического кашля связаны с распространенностью хронических бронхитов (часто называемыми «хроническая обструктивная болезнь легких» - ХОБЛ). Это состояние главным образом является следствием курения, но может быть обусловлено атмосферными причинами (бытовым задымлением или промышленным загрязнением).

 

Поскольку специфических симптомов туберкулеза не существует, окончательно установить диагноз этого заболевания часто не удается. Единственным способом подтверждения диагноза является исследование мокроты не менее 3 раз на наличие МБТ у каждого пациента, имевшего кашель в течение 3 нед и более.

 

Ниже представлены некоторые ориентиры для установления диагноза туберкулеза легких.

 

Общие симптомы:

++ - Потеря массы тела.

++ - Лихорадка и потливость.

+ - Потеря аппетита.

+ - Одышка.

 

Респираторные симптомы:

+++ - Кашель.

+++ - Мокрота.

++ - Кровохарканье.

+ - Чувство усталости.

+ - Боли в грудной клетке.

+ - Ограниченные хрипы в легких.

+ - Частые простуды.

 

(Чем больше обозначений «+», тем симптом представляется более значимым в отношении туберкулеза.)

 

Важно помнить, что все признаки могли быть обусловлены другими болезнями.

Одним из наиболее важных признаков, который должен заставить думать о наличии туберкулеза, - это то, что симптомы развивались постепенно, на протяжении недель, месяцев.

Кашель является обычным симптомом после острых инфекционных заболеваний органов дыхания, часто встречается у курильщиков. В некоторых регионах, где дома не имеют дымоходов и внутренние помещения часто заполнены дымом, когда открытый огонь используется для согревания и приготовления пищи, также страдают от кашля.

Курение и дым оказываются причиной хронического бронхита.

Кашель может постепенно усиливаться у больного раком легких. Эта болезнь достаточно распространена в странах, где много курящих.

 

В некоторых странах бронхоэктатическая болезнь имеет особое распространение: в таких случаях пациент с детства может иметь

 

хронический кашель с гнойной мокротой. Но если пациент кашляет более 3 нед, необходимо обследовать его мокроту на наличие МБТ и удостовериться, что кашель не связан с туберкулезом.

 

Мокрота не имеет особых признаков, которые могли бы прямо указывать на туберкулез. Она может содержать слизь, гной или кровь. При туберкулезе содержание крови в мокроте может варьировать от нескольких пятен до внезапного кашля с большим количеством крови. Иногда потеря крови настолько велика, что пациент быстро погибает, обычно от асфиксии из-за аспирации крови.

 

Если в мокроте имеется кровь, всегда необходимо обследовать мокроту больного на наличие МБТ.

 

Боли в груди при туберкулезе встречаются часто. Иногда это только тупая боль. Порой она усиливается при вдохе (из-за плеврита), при кашле в связи с напряжением мышц грудной клетки.

 

Одышка при туберкулезе обусловлена обширным поражением легочной ткани или массивным плевральным выпотом при осложнении туберкулеза легких.

 

В некоторых случаях пациент имеет симптомы острой пневмонии. Но эта пневмония не купируется обычными антибиотиками. Кашель и лихорадка в таких случаях могут сохраняться. При тщательном опросе выясняется, что больной отмечал кашель и потерю массы тела в течение последних недель или месяцев, прежде чем проявилась пневмония.

 

Необходимо помнить, что у курильщиков со стажем кашель и похудание развиваются постепенно, что может быть также следствием рака легкого. Однако при такой динамике симптомов необходимо обследовать мокроту на туберкулез.

 

У женщин при развитии туберкулеза может исчезнуть менструация (аменорея).

 

Физикальные признаки. Часто они не являются достаточно информативными. Вместе с тем необходимо тщательно обследовать больного. Могут обнаружиться характерные симптомы.

 

1. Общее состояние. Иногда оно бывает удовлетворительным, несмотря на далеко зашедшее заболевание.

2. Лихорадочное состояние может быть любого типа, проявляться только небольшим повышением температуры по вечерам. Температура может быть высокой и непостоянной. Часто лихорадочное состояние отсутствует.

3. Пульс обычно учащен пропорционально температуре.

4. Утолщение концевых фаланг пальцев рук («барабанные палочки»). Этот симптом может присутствовать, особенно при далеко зашедших случаях. Необходимо помнить, что «барабанные палочки» часто встречаются у больных раком легкого.

5. Обследование грудной клетки. Обычно характерные признаки отсутствуют. Наиболее часто встречаются мелкопузырчатые хрипы (крепитирующие хрипы) в верхних отделах одного или обоих легких. Они особенно слышны при глубоком вдохе после покашливания. Позже может выявиться бронхиальное дыхание в верхних отделах обоих легких. Иногда имеются ограниченные свистящие хрипы, обусловленные локальным туберкулезным бронхитом или сдавлением бронха лимфатическим узлом. При хроническом туберкулезе легких с выраженным фиброзом (рубцеванием) может быть смещение трахеи или сердца в одну сторону. В любой фазе заболевания могут проявляться симптомы плеврита.

 

Нередко патологические симптомы в грудной клетке могут отсутствовать.

 

2.3. ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

 

Туберкулинодиагностика является ценным методом, дополняющим клинический диагноз туберкулеза. Она указывает на наличие специфической сенсибилизации организма, обусловленной вирулентными МБТ или вакциной БЦЖ.

 

Для туберкулиновых проб применяют туберкулин. Впервые туберкулин был выделен из продуктов жизнедеятельности микобактерий туберкулеза Р. Кохом в 1890 г. Он представляет собой водно-глицериновый экстракт из бульонной культуры туберкулезных бактерий.

 

Туберкулин не обладает полными антигенными свойствами, т.е. не сенсибилизирует здоровый организм и не вызывает образования противотуберкулезного иммунитета. Его действующим началом является туберкулеопротеин. Главным термостабильным компонентом туберкулина считается антиген А60.

 

Туберкулин вызывает ответную реакцию только у людей, предварительно сенсибилизированных МБТ или вакциной БЦЖ. На месте внутрикожного введения туберкулина через 24-48 ч развивается специфическая аллергическая реакция замедленного типа в виде формирования инфильтрата. Патоморфологически инфильтрат

 

характеризуется отеком всех слоев кожи с мононуклеарной и гистиоцитарной реакцией. Эта реакция характеризует степень аллергии - изменение чувствительности или реактивности организма на туберкулин, но не является мерой иммунитета.

 

Препараты туберкулина

 

К препаратам туберкулина относятся: ППД-Л (автор М. Линникова); диагностикум туберкулезный эритроцитарный сухой и тестсистема иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза.

В России выпускается 2 вида очищенного туберкулина ППД-Л:

 

1. В форме готовых к употреблению растворов - аллергена туберкулезного, очищенного, жидкого в стандартном разведении для внутрикожного применения (очищенного туберкулина в стандартном разведении).

2. Аллергена туберкулезного, очищенного сухого (сухой очищенный туберкулин).

 

Туберкулин - жидкий аллерген, представляет собой раствор туберкулина в 0,85% растворе натрия хлорида, с фосфатным буфером, с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта. Препарат выпускается в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл, имеет вид бесцветной прозрачной жидкости. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Срок годности - 1 год.

 

Очищенный туберкулин в стандартном разведении предназначен для постановки единой внутрикожной туберкулиновой пробы Манту. Производственный выпуск готовых растворов ППД-Л позволяет использовать для массовой туберкулинодиагностики стандартный по активности препарат и избежать ошибок при разведении туберкулина в момент его применения.

 

Сухой очищенный туберкулин имеет вид компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе - карболизированном физиологическом растворе. Выпускается в ампулах по 50 000 ТЕ. Срок годности - 5 лет. Сухой очищенный туберкулин используют для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.

Специфическая активность туберкулиновых препаратов устанавливается и контролируется национальными стандартами соответствующих видов туберкулинов.

ВОЗ и Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких рекомендуют использовать PPD-RT23 - очищенный туберкулин.

 

Тест Манту

Тест Манту выполняется следующим образом: предварительно на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывается 70% этиловым спиртом и просушивается стерильной ватой.

Тонкая игла срезом вверх вводится в верхние слои кожи параллельно ее поверхности - внутрикожно. При введении отверстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну дозу, содержащую 2 ТЕ ППД-Л.

При правильной технике в коже образуется папула в виде лимонной корочки размером 7-8 мм в диаметре беловатого цвета (рис. 2-1, см. вклейку).

 

Пробу Манту ставит по назначению врача специально обученная медицинская сестра, имеющая документ - допуск к производству.

Результаты туберкулиновой пробы могут быть оценены врачом или специально обученной медсестрой.

Оценка результатов пробы Манту проводится через 72 ч и начинается с внешнего осмотра места введения туберкулина на предплечье. При этом можно установить отсутствие реакции, наличие гиперемии или инфильтрата. Необходимо отличать инфильтрат от гиперемии. Для этого вначале пальпаторно определяют толщину складки кожи предплечья над здоровым участком, затем - на месте введения туберкулина. При инфильтрате кожная складка над ним утолщена по сравнению со здоровым участком, при гиперемии - одинаковая (рис. 2-2, см. вклейку). После внешней оценки проводится измерение реакции прозрачной линейкой (в мм).

 

Ответная реакция на туберкулин может быть:

1) отрицательная - отсутствие инфильтрата и гиперемии или иначе уколочной реакции (0-1 мм);

2) сомнительная - наличие инфильтрата размером 2-4 мм или только гиперемия любого размера;

3) положительная - наличие инфильтрата размером 5 мм и более.

Положительные реакции на туберкулин по размерам инфильтрата в диаметре разделяют:

Рис. 2-3. Определение размера инфильтрата через 72 ч после введения туберкулина

- на слабоположительные - размер инфильтрата 5-9 мм;

- средней интенсивности - 10-14 мм;

- выраженные - 15-16 мм;

- гиперергические - к таким реакциям у детей и подростков относят реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также везикулонекротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него;

- усиливающиеся - реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.

 

Применение туберкулинового теста

Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика), а также в клинической практике для диагностики туберкулеза (индивидуальная туберкулинодиагностика).

 

Цели массовой туберкулинодиагностики:

1. Выявление групп повышенного риска заболевания туберкулезом, к которым относятся дети и подростки:

1.1. первично инфицированные МБТ;

1.2. инфицированные МБТ более 1 года с гиперергическими реакциями;

1.3. инфицированные МБТ более 1 года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более, без гиперергии;

1.4. инфицированные МБТ с неустановленным сроком инфицирования.

2. Отбор контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза.

3. Определение инфицированности и риска заражения населения с целью анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА

Лабораторная диагностика обеспечивает выполнение главной задачи диагностики и лечения туберкулеза - выявление у больного МБТ. В лабораторную диагностику на современном этапе входят следующие методики:

1) сбор и обработка мокроты;

2) микроскопическая идентификация МБТ в выделяемых субстанциях или тканях;

3) культивирование;

4) определение резистентности к препаратам;

5) серологические исследования;

6) использование новых молекулярно-биологических методов, включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и определение полифиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ).

 

При сборе образцов риск инфицирования очень большой, особенно когда больной выкашливает мокроту. В связи с этим процедуру необходимо проводить как можно дальше от посторонних лиц и в специальном помещении.