Выявление больных внелегочным туберкулезом. Группы с повышенным риском заболевания внелегочным туберкулезом.

группы риска развития туберкулеза внелегочных локализаций

К группам риска в отношении внелегочного туберкулеза прежде всего относятся: больные активными формами туберкулеза органов дыхания, состоящие в I и II группах учета, особенно бактериовыделители, лица, ранее болевшие активным туберкулезом органов дыхания и относящиеся к III группе наблюдения, находящиеся в контакте с бактериовыделителями; дети и подростки с виражом туберкулиновых проб.

К группе риска по туберкулезу костей и суставов относятся больные: с длительно текущими артритами, полиартритами, остеомиелитами эпифизарной локализации, в том числе осложненными свищами; а также с жалобами на упорные боли в спине, суставах и нарушение походки.

Таким пациентам проводят ККФ, пробу Манту, рентгенографию суставов или позвоночника в двух проекциях; исследование отделяемого из свищей и пунктата на МБТ.Фтизиоостеолог осматривает их 1 раз в год.

К группе риска по туберкулезу мочеполовой системы относятся пациенты с хроническим пиелонефритом, хроническим циститом, калькулезным пиелонефритом, мочекаменной болезнью. С приступами почечной колики, с гематурией и гипертонией неясной этиологии, с радикулитами, хроническим орхоэпидидимитом и эпидидимитом. Больных обследуют, делая ККФ, пробу Манту, общий анализ мочи, посев мочи и обзорную рентгенографию органов брюшной полости. Наблюдение ведут до выздоровления или установления этиологии заболевания. Фтизиоуролог осматривает таких больных 1 раз в год.

К группе риска по туберкулезу женских половых органов относятся больные с длительными воспалительными заболеваниями женских половых органов, не поддающимися неспецифической терапии, с первичным и вторичным бесплодием, стойким нарушением менструальной функции.

Больных обследуют, делая ККФ, пробу Манту, обзорную рентгенографию органов брюшной полости, гистеросальпингографию, посев мазков из влагалища, цервикального канала и уретры на МБТ. Наблюдают до выздоровления или установления этиологии заболевания. Фтизиогинеколог осматривает таких больных 1 раз в год.

К группе риска по туберкулезу глаз надо отнести пациентов с хроническими рецидивирующими воспалительными заболеваниями оболочки глаза: иритами, иридоциклитами, хориоидитами. Заболевания хориоидеи с вовлечением других оболочек: кератоконьюктивиты, склероувеиты, хориоретениты и др.

Таким пациентам проводят ККФ, анализ крови на реакцию Вассермана; дополнительные обследования по назначению районного окулиста и фтизиоофтальмолога. Наблюдают до выздоровления или установления этиологии заболевания. Фтизиоофтальмолог осматривает таких больных 1 раз в год.

К группе риска по туберкулезу кожи надо отнести пациентов с инфекционными и паразитарными заболеваниями кожи (туберкулезная форма кожного лейшманилеза, хромомикоз, актиномикоз, споротрихоз, хроническая неспецифическая язвенная или вегетирующая пиодермия, хронические угри, инфекционно-аллергические васкулиты кожи с папулонекротическими или нодозными высыпаниями, хроническая дискоидная красная волчанка, мелко- и крупноузелковые формы саркоидоза кожи, инфильтративные поражения рта и носоглотки, мигрирующие одонто- генные гранулемы лица, флебиты и трофические язвы у женщин молодого и среднего возраста).

Больных обследуют, делая ККФ, пробу Манту, диагностическую биопсию кожи или края язвы для гистологического и бактериологического обследования. Наблюдают до выздоровления или установления этиологии заболевания. Дерматовенеролог осматривает таких больных 1 раз в год.

К группе риска по туберкулезу перифирических лимфатических узлов надо отнести пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями лимфатических узлов, в том числе с длительно текущими незаживающими свищами. Увеличение лимфатических узлов неустановленной этиологии — шейной, подмышечной, паховой и других локализаций.

Таким пациентам проводят ККФ, анализ крови на реакцию Вассермана, пробу Манту, диагностическую биопсию лимфатического узла для гистологического и бактериологического обследования, исследование отделяемого из свищей и пунктата на МБТ. Наблюдаются до выздоровления или установления этиологии заболевания. Необходимо стационарное обследование до установления этиологии, а затем — наблюдение специалиста по лимфолюмбальному туберкулезу 1 раз в год.

К группе риска по туберкулезу органов брюшной полости относят пациентов с хроническими холециститами, аппендицитами, колитами, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, частичной непроходимостью кишечника, опухолевидными образованиями в малом тазу, атипичной картиной острого живота.

Больных обследуют, делая ККФ, пробу Манту, обзорную рентгенографию органов брюшной полости, проводят анализ желудочного сока. Применяют пункцию брюшной полости с исследованием экссудата на цитоз и МБТ. Наблюдают до выздоровления или установления этиологии заболевания. Стационарное обследование необходимо при остром животе и непроходимости. Наблюдение специалиста по лимфолюмбальному туберкулезу 1 раз в год.

 

К группе риска по туберкулезному менингиту относятся пациенты с менингиальной симптоматикой, с прогрессирующими головными болями. Больным необходимо сделать рентгенографию легких и черепа, провести пробу Манту, обследование глазного дна, люмбальную пункцию. Наблюдают до выздоровления или установления этиологии заболевания. Срочное стационарное обследование. Наблюдение фтизиатра, невропатолога, инфекциониста.

 

Выявление больных костно-суставным туберкулезом

 

 

Туберкулез позвоночника, крупных суставов в настоящее время остается одним из самых тяжелых и калечащих заболеваний опорно-двигательного аппарата с высокой степенью инвалидизации больных. Увеличение количества атипично протекающих форм заболевания, недостаточное применение современных методов диагностики приводит к возрастанию процента диагностических ошибок и, соответственно, запущенных и осложненных форм заболевания.

 

Костно-суставной туберкулез, как и другие локализации внелегочного туберкулеза, возникает в результате гематогенной диссеминации микобактерий туберкулеза, которая наступает либо при первичном инфицировании организма, либо в более поздние сроки, когда ее источником являются скрытые латентные очаги отсева, локализующиеся в том или ином органе. Костные фокусы возникают первично в губчатом веществе костей, которое в наибольшей степени сосредоточено в телах позвонков и эпиметафизарных зонах трубчатых костей. Первичный костный очаг представляет собой скопление эпителиоидных бугорков, которые, развиваясь, образуют туберкулезную гранулему. Острое инфекционное заболевание или травма иногда играют роль провоцирующего фактора, способствуя выявлению, скрыто текущего процесса. Обычно он развивается на фоне выраженных дегенеративных изменений в костной ткани. Чаще всего туберкулезные очаги возникают в участках, богатых миелоидным костным мозгом (эпифизы, метафизы костей, тела позвонков). В течение 1-2 лет туберкулезный очаг, развивающийся внутрикостно, может давать только малую симптоматику: гипотрофия мышц, локальный остеопороз, нарушение трабекулярной структуры костной ткани.

 

Туберкулезное поражение позвоночника встречается в 50-70% всех туберкулезных поражений костно-суставной системы. При типичном течении клинические симптомы туберкулезного спондилита отличаются постоянством. Основные жалобы, которые предъявляют данные пациенты, - это выраженные опоясывающие и локальные боли в пораженном отделе позвоночника, которые сопровождаются симптомами умеренной туберкулезной интоксикации (субфебрильная температура, умеренная слабость, потливость, похудание). При объективном исследовании отмечается выстояние остистых отростков позвонков, ригидность мышц спины в обе стороны от пораженного участка позвоночника (симптом «вожжей» П.Г. Корнева). При осложненном течении туберкулезного спондилита формируются паравертебральные и эпидуральные абсцессы, которые сопровождаются развитием тяжелой неврологической патологии с нарушением функции тазовых органов и нижних конечностей.

 

При поражении крупных суставов (тазобедренного, коленного), больные жалуются на приступы болей в суставе с временным ограничением подвижности и легкой припухлостью, ночные боли, возникающие в результате расслабления во сне мышц, рефлекторно иммобилизирующих сустав, или боли, появляющиеся при движении, давлении на капсулу сустава. Возможно локальное повышение температуры, возникающее охранительное напряжение мышц, развитие миогенных контрактур с ограничением подвижности в суставе, неполное распрямление конечности. При поражении нижней конечности появляется аритмия походки, легкая, а затем выраженная хромота. В дальнейшем развивается атрофия мышц и похудание конечности. Со временем боль усиливается, сустав деформируется, увеличивается в размерах. На рентгенограммах отмечается неравномерное сужение суставной щели, характерная для туберкулеза деструкция контактных отделов костей.

 

Запущенные стадии костно-суставного туберкулеза часто сопровождаются длительно незаживающими язвами и свищами.

 

Туберкулезное поражение костей и суставов необходимо дифференцировать с тремя основными группами заболеваний:

 

1. Неспецифические артриты и остеомиелиты, т.е. воспалительные процессы, вызванные банальной микрофлорой, а также посттравматические артриты, постинфекционные (после перенесенной скарлатины, ангины, туляремии), поражения суставов системного характера (ревматоидный артрит).

 

2. Дистрофические заболевания - деформирующий артроз, асептический некроз, хондродисплазии (врожденные нарушения роста ткани).

 

3. Опухолевые поражения - доброкачественные: киста, остеома, хондрома, хондробластома, гемангиома, а также злокачественные: саркома.

 

Для первой группы заболеваний характерно острое начало, с повышением температуры тела до фебрильных цифр, выраженные признаки интоксикации с первых дней и быстро появляющиеся местные признаки воспаления (отек, гиперемия) и утрата двигательной функции в пораженном суставе. При объективном обследовании сустав горячий на ощупь, любое прикосновение к суставу вызывает резкую боль, быстро формируется болевая контрактура. При рентгенологическом исследовании характерно отсутствие остеопороза, преобладает остеосклероз, деструктивные процессы в смежных тканях носят поверхностный характер, а суставная щель равномерно сужена. Для туберкулеза характерны: хроническое течение, постепенное начало, смазанность клинической картины, появление легкой припухлости, болезненности и функциональной неполноценности сустава с 3-4 недели от начала заболевания. При рентгеновском исследовании преобладает остеопороз, деструкция носит глубокий характер, а суставная щель изменяется неравномерно в разных отделах.

 

Для второй группы заболеваний начало еще более смазанное и размытое. Болевой синдром формируется в течение 5-8 лет, боли усиливаются при физической нагрузке (ДОА). При объективном обследовании отсутствует факт воспаления (припухлость, краснота, безболезненность при пальпации). Процесс течет волнообразно. Рентгенологически характерно наличие следующих признаков: деформация суставных концов, т.е. утрата анатомической формы, сужение суставной щели, субхондральный склероз, т.е. уплотнение костной ткани, и наличие краевых костно-хрящевых разрастаний.

 

В третьей группе доброкачественные опухоли, как правило, являются предметом случайной рентгенологической находки, клинические проявления заболевания отсутствуют. При рентгенологическом обследовании отсутствует остеопороз, кисты окружены ободком склероза и находятся в костной ткани с преобладанием склеротических процессов, располагаются в диафизе и метаэпифизарной части. Злокачественные процессы очень похожи на туберкулез, но, однажды начавшись, деструктивные процессы всегда будут нарастать, в независимости от проводимого лечения. Характерным является однополюстность поражения, изменения локализуются в одном из суставных концов. При опухолях позвоночника первичные очаги располагаются в теле позвонка, отсутствуют паравертебральные абсцессы, при вторичном метастазировании более выражен болевой синдром и рано развиваются спинномозговые нарушения. Тактика в этих случаях обусловлена поиском первичного очага опухоли. Обязательна в таких случаях консультация онколога.

 

Для выявления туберкулезной этиологии заболевания врач обязан провести следующие мероприятия: сформировать группы риска и провести в них клинический минимум обследования.

 

Группы риска для туберкулеза костей и суставов это:

 

1. Больные, обратившиеся к врачам общей лечебной сети и состоящие на учете по поводу: а) деформирующих артрозов,

 

б) хронических, рецидивирующих артритов, полиартритов, синовиитов, остеомиелитов,

 

в) имеющие длительно незаживающие язвы и свищи.

 

2. Больные, состоящие на учете в поликлиниках и страдающие болями и нарушениями функции позвоночника:

 

а) остеохондрозы, радикулиты,

 

б) спондилиты, спондилезы,

 

в) миозиты,

 

г) при синдромах связанных с рефлекторным нарушением функции внутренних органов неясной этиологии - парезы кишечника, холецистопатии, панкреопатии.

 

Диагностический минимум обследования больных с подозрением на туберкулез костей и суставов:

 

1. Сбор жалоб больного: наличие признаков общей интоксикации, особое внимание обращают на местные симптомы: боль в очаге поражения непостоянная, носит периодический характер, может усиливаться после физической нагрузки, постепенно возникает ограничение функции (движения в суставе, позвоночнике). Следует обратить внимание на боли иррадиирущего характера, носящие корешковый характер. Очень рано могут появиться симптомы сдавления спинного мозга, которые проявляются парестезиями в конечностях. Для туберкулеза характерно постепенное начало заболевания. Разгар клиники проявляется к концу 4-й недели или на 2-3-й месяцы. Контрактуры в суставах появляются в отдаленные сроки.

 

2. Тщательный сбор анамнеза: а) туберкулезный анамнез - болел ли пациент туберкулезом других органов, наличие контактов с бактериовыделителями; б) факт перенесенной травмы данного места (ушиб и т.д.); в) профессиональная занятость (тяжелый физический труд, нагрузки); г) у женщин обратить внимание на периоды гормональной перестройки (беременность, менопауза); д) лечение гормонами (СКВ, бронхиальная астма), особенно проводились ли внутрисуставные введения гормонов! е) вредное производство; ж) наличие патологии органов и систем, связанных с вторичным иммунодефицитом; з) стресс.

 

3. Объективный осмотр (St. localis). При исследовании пораженного сустава определяется припухлость, нечеткость и сглаженность контуров сустава, повышение местной температуры без гиперемии кожи - «белая опухоль», неопределенность болевой пальпации, нарушение функции сустава в виде появления контрактуры.

 

4. Обзорная Rg-графия пораженного отдела в 2-х проекциях, прицельная его томография, а также Rg-графия симметричного сустава. При оценке полученных рентгеновских данных обратить внимание на наличие остеопороза, очага деструкции носящего глубокий контактный характер, неравномерное сужение суставной щели.

 

5. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л.

 

6. Флюорография или Рентгенография легких.

 

7. Лабораторные методы обследования - OAK, биохимические анализы сыворотки крови, иммунологическое обследование - ИФА крови, ПЦР биоптатов.

 

8. Патоморфологическое и бактериологическое исследование биоптатов.

 

9. При возможности - КТ или МРТ.

 

Причинами появления запущенных форм туберкулезного поражения костей и суставов являются снижение настороженности и отсутствие специальных знаний у врачей общей лечебной сети. Если имеется хотя бы часть признаков, позволяющих заподозрить туберкулез, больного следует направить к специалисту по костно-суставному туберкулезу для дальнейшего обследования и уточнения диагноза.

 

 

Выявление больных туберкулезом женских половых органов

 

 

Среди внелегочных локализаций туберкулез женских половых органов занимает особое положение. Специфика данного заболевания диктует необходимость решения не только медицинских, но и социальных проблем у женщин репродуктивного периода.

 

Для современного течения туберкулеза женских половых органов характерны стертая клиническая картина и преобладание латентных форм, протекающих на фоне нормальной температуры тела и неизмененной картины крови. Заболевание часто встречается у внешне здоровых женщин, так как в большинстве случаев не сопровождается характерной для туберкулеза интоксикацией (повышение температуры тела, похудание, ночной пот).

 

Характерной особенностью генитального туберкулеза является значительная вариабельность патологоанатомнческих изменений (продуктивная форма, фиброз, казеоз, рубцевание) и клинических проявлений. У большинства больных процесс протекает на фоне скудной симптоматики и единственной жалобой является бесплодие.

 

Группы риска:

 

 

Лица с первичным бесплодием.

 

 

Лица с вторичным бесплодием (в случае если заболевание возникло после родов или аборта).

 

 

Лица, имевшие в анамнезе выкидыши, неразвивающиеся беременности, внематочные беременности.

 

 

Девочки - подростки, имеющие положительную пробу Манту, позднее менархе, стойкую аменорею, воспалительные заболевания придатков матки до начала половой жизни.

 

 

Лица с аменореей в молодом возрасте.

 

 

Лица, страдающие хроническим сальпингоофоритом, бактериальным вагинозом, часто рецидивирующим, не поддающимся традиционной антибактериальной терапии.

 

 

Лица с гипоменструальным синдромом, альгодисменореей и другими нарушениями менструального цикла.

 

 

Лица имеющие «фтизиатрический анамнез» (контакты с туберкулезными больными, положительную пробу Манту, перенесенный туберкулез любых локализаций).

 

Клиническая картина туберкулеза женских половых органов отличается полиморфизмом и определяется активностью воспалительного процесса (острое, подострое и хроническое течение), фазой воспалительного процесса (инфильтрации, нагноения, рубцевания, обызвествления), а также его локализацией. К основным симптомам туберкулезного поражения половых органов относятся: ухудшение общего состояния, появление болей в брюшной полости без четкой их локализации, метеоризм, периодическое повышение температуры тела, нарушение менструальной функции, бесплодие, интоксикационный синдром (слабость, головная боль, недомогание, снижение аппетита, плохой сон), сезонные обострения заболевания и низкая эффективность неспецифической терапии.

 

В связи с широким использованием антибактериальных препаратов чаще стали встречаться малосимптомные, стертые формы туберкулеза женских половых органов с единственной жалобой на бесплодие.

 

Диагностика туберкулеза женских половых органов представляет значительные трудности. Это объясняется тем, что туберкулез помимо многоочаговости и полиморфизма, характеризуется наличием клинических проявлений, сходных с другими гинекологическими заболеваниями, что приводит к затруднениям в его распознавании, особенно на ранних стадиях развития.

 

Последовательность мероприятий при обследовании групп риска:

 

На первом этапе выявление туберкулеза женских половых органов происходит в женской консультации. Гинеколог формирует «группы риска» среди больных (см. выше).

 

На втором этапе больные с подозрением на туберкулезный аднексит направляются для дальнейшего обследования к фтизиогинекологу противотуберкулезного диспансера, где проводятся: рентгенологическое иммунологическое, бактериологическое исследования, а также проба Манту.

 

Третий этап - больных для окончательного уточнения диагноза госпитализируют в противотуберкулезный стационар, где проводят полный комплекс диагностических мероприятий.

 

Выявление больных туберкулезом периферических лимфатических узлов

 

 

Туберкулез периферических лимфатических узлов (ТПЛУ) в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации занимает одно из ведущих мест в структуре внелегочных локализаций туберкулеза. Чаще всего при туберкулезе периферических лимфатических узлов поражаются лимфатические узлы шеи (от 60 до 86%), реже подмышечные (15-20%) и паховые (5%), что свидетельствует о поражении тех узлов, которые по своей локализации являются регионарными к местам проникновения туберкулезной инфекции.

 

Среди различных видов лимфаденопатий, распространенность которых растет, ТПЛУ выявляется в 25-65%. Из всего массива лимфаденопатий около 40% попадает в категорию «неспецифических» лимфаденитов невыясненной этиологии, далее в структуре лимфаденитов чаще всего выявляются злокачественные заболевания, саркоидоз, фелиноз, СПИД. При обнаружении отдельных или множественных увеличенных (более 1 см в диаметре) периферических лимфатических узлов, если это увеличение сохраняется относительно долго без острых признаков воспаления, больной должен быть обязательно обследован на туберкулез. Различают острый, подострый и малосимптомный торпидный лимфаденит. При последнем единственной жалобой больного является увеличение лимфоузла. При подостром, кроме увеличенных лимфоузлов, отмечаются симптомы интоксикации. Острое течение может сопровождаться гипертермией, слабостью, сильной головной болью. При таком течении быстро возникает казеоз и гнойное расплавление со свищами.

 

Клиническое течение заболевания, обычно хроническое, сравнительно мало отражается на общем состоянии. Основной жалобой является наличие увеличенного лимфатического узла определенной локализации. Осложнениями являются образование абсцессов и свищей.

 

При ТПЛУ выделены четыре стадии эволюции заболевания:

 

1 - начальная или пролиферативная, которая включает в себя гиперплазию лимфатических узлов без специфических изменений в них, когда формируются туберкулезные бугорки.

 

2 - казеозная, без размягчения и распада.

 

3 - абсцедирующая.

 

4 - свищевая.

 

Определение по стадиям помогает оценить уровень диагностики как:

 

1 - раннее выявление, 2 - своевременное выявление, 3 - позднее выявление, 4 - запущенное заболевание.

 

К «группе риска» относятся больные, обратившиеся к врачам (хирургам, травматологам, оториноларингологам, онкологам) по поводу хронических рецидивирующих лимфаденитов, незаживающих язв и свищей в этих зонах.

 

Дифференциальная диагностика ТПЛУ проводится с группой следующих заболеваний:

 

1) неспецифические лимфадениты,

 

2) злокачественные заболевания,

 

3) саркоидоз,

 

4) фелиноз.

 

В практической медицине единственным общепринятым методом, позволяющим установить точный диагноз, принято считать гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов, а также поиски в их ткани МБТ,

 

Особенности ТПЛУ на современном этапе:

 

1 - заболевание протекает без выраженных симптомов.

 

2 - сложность дифференциальной диагностики.

 

Выявление больных абдоминальным туберкулезом

 

 

Абдоминальный туберкулез - специфическое поражение органов пищеварения, лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства, брюшины. Абдоминальный туберкулез развивается главным образом при лимфогенном, гематогенном и контактном распространении МБТ из очагов первичной или латентной инфекции. Изолированное поражение одного органа встречается редко, чаще в специфический процесс вовлекаются несколько анатомических образований.

 

Преимущественно туберкулезный процесс развивается в брыжеечных и забрюшинных лимфатических узлах.

 

Клинические проявления абдоминального туберкулеза многолики, патогномоничные симптомы отсутствуют. Поэтому он протекает под маской других заболеваний и обнаруживается лишь у некоторых больных, а у большинства пациентов остается нераспознанным.

 

К «группе риска» относят больных, обратившихся к врачам (хирургам, терапевтам, онкологам) по поводу: атипичных форм хронических заболеваний органов брюшной полости - аппендицита, колита, язвённой болезни желудка, холецистита, длительно существующих опухолевидных образований в брюшной полости.

 

Диагноз устанавливается почти в 100% интраоперационно. Гистологическое исследование биопсийного материала остается ведущим методом диагностики туберкулеза. Способы получения различны: при эндоскопии, лапароскопии, лапаротомии. При исследовании операционного материала не всегда подтверждается абдоминальный туберкулез, что связано с патоморфозом, длительностью химиотерапии, преобладанием L-форм МБТ.

 

В таких случаях ведущее значение приобретает клиническое течение заболевания.

 

Выявление больных туберкулезом мозговых оболочек и центральной нервной системы

 

 

Туберкулезный менингит сегодня, как и в прошлые времена, является одним из наиболее труднодиагностируемых заболеваний. Своевременное выявление его (в срок до 10 дней) наблюдается лишь у 25% больных.

 

Клинические проявления туберкулеза мозговых оболочек чрезвычайно многообразны. В типичном варианте клиническая картина укладывается в следующую схему:

 

- на первой неделе заболевания наблюдается развитие менингеального синдрома. Появляется головная боль, с которой и начинается отсчет дней заболевания, лихорадка, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига.

 

- на второй неделе присоединяется базальная неврологическая симптоматика.

 

- на третьей неделе появляются параличи, оглушенность сменяется сопором, затем комой. К началу четвертой недели от начала заболевания может наступить летальный исход.

 

Факторами риска, нарушающими защитную функцию сосудов мозга и способствующими развитию туберкулезного менингита, являются:

 

- черепно-мозговые травмы;

 

- перегревание или переохлаждение;

 

- избыточная инсоляция;

 

- облучение кварцем;

 

- простудные заболевания и вирусные инфекции;

 

- отравление алкоголем, другими нейротропными веществами;

 

- массивная реинфекция микобактериями туберкулеза;

 

- хроническое течение деструктивного туберкулеза;

 

- наличие гематогенного диссеминированного туберкулеза.

 

Туберкулезный менингит в современных условиях отличается большим полиморфизмом клинических и ликворологических проявлений. О многообразии симптомов-предвестников говорят диагнозы больных, с которыми они лечились до попадания в туберкулезный диспансер: токсический грипп, травма черепа, коллагеноз, сепсис, лептоспироз. Нередко до поступления в туберкулезный диспансер больные лечились в нескольких больницах.

 

Ведущим симптомом заболевания является головная боль (90%).

 

Для туберкулезного менингита характерно постепенное развитие менингеального синдрома и прогрессирующее течение заболевания. В продромальном периоде больные предъявляют жалобы на общее недомогание, слабость, боли в мышцах, повышенную утомляемость, субфебрильную температуру тела, непостоянные головные боли по вечерам. Часто эти явления сопровождаются катаральным состоянием дыхательных путей, гиперемией кожи, непереносимостью света, шума.

 

Общее сравнительно удовлетворительное состояние позволяет больному продолжать профессиональную деятельность, учебу и лечиться в домашних условиях, а также у терапевта. Под влиянием жаропонижающих и болеутоляющих лекарств температура может снижаться, но головные боли постепенно продолжают нарастать, становятся постоянными, присоединяется тошнота, на высоте приступа головной боли возникают рвота, «вскрикивания», обморок. В этом периоде нарастающей мозговой гипертензии пропадает аппетит, появляются брадикардия, изменения психики.

 

Температура достигает высоких цифр и мало снижается от действия антибиотиков.

 

В связи с этим особенно актуально знание масок туберкулезного менингита, к которым можно отнести:

 

- грипп или ОРЗ с явлениями менингита;

 

- парагрипп;

 

- лихорадка неясной этиологии;

 

- острое нарушение мозгового кровообращения;

 

- абсцесс мозга;

 

- опухоли диффузного характера.

 

Решающим для диагностики туберкулеза мозговых оболочек является исследование цереброспинального ликвора. Люмбальная пункция показана при подозрении на менингит. Ликвор серозный, преимущественно лимфоцитарный. По мере утяжеления процесса увеличивается число нейтрофилов. Цитоз исчисляется в сотнях, нередко параллельно с цитозом увеличивается белок. Характерным является снижение сахара и хлоридов. Возможно выпадение тонкой фибриновой пленки. Патогномоничным для диагноза является обнаружение МБТ в ликворе.

 

Прогноз для данной формы туберкулеза всегда серьезный, о чем говорит высокий процент летальности, особенно при несвоевременной, запоздалой диагностике.

 

Ранняя диагностика туберкулеза мозговых оболочек зависит от настороженности врачей общей лечебной сети в отношении этого заболевания, так как большинство больных впервые обращаются в поликлиники и госпитализируются в инфекционные, неврологические, терапевтические стационары.

 

Туберкулез глаз

 

 

Туберкулез глаз является одним из проявлений общей туберкулезной инфекции и характеризуется хроническим, часто рецидивирующим или вялотекущим течением, нередко приводящим к снижению зрительных функций.

 

Окулист общей лечебной сети должен знать, что если у любого больного увеитом в течение 3-4 недель не достигается улучшение от неспецифической антибактериальной и кортикостероидной терапии, то следует подумать о возможности туберкулеза.

 

К «группе риска» по туберкулезу глаз должны быть отнесены больные с поражениями сосудистой оболочки глаза (хронические вялотекущие или рецидивирующие воспалительные заболевания неясной этиологии: увеиты - передние, задние, периферические, а также заболевания хориоидеи с вовлечением в процесс других оболочек - кератоувеиты, склероувеиты, кератосклероувеиты и др.).

 

Общепризнанна необходимость комплексного обследования больных с подозрением на туберкулезную этиологию заболевания глаз.

 

При выявлении вышеперечисленной офтальмологической патологии необходимо провести максимально возможное дообследование на месте в пределах диагностического минимума.

 

Туберкулиновые пробы при подозрении на туберкулез глаз в общей лечебной сети проводить не следует. Их проводит только фтизиоокулист.

 

Большое диагностическое значение принадлежит клинической офтальмологической картине и ее динамике на специфические воздействия (туберкулин). При наличии характерной для туберкулеза глаз клинической офтальмологической картины, а также в сомнительных случаях больного направляют на дообследование в противотуберкулезный диспансер к фтизиоофтальмологу.

 

Диагностика туберкулеза кожи

 

 

Диагностика туберкулеза кожи всегда сопровождается существенными трудностями. Это связано, с одной стороны, с большим многообразием форм туберкулеза кожи. Другая причина кроется в вариабельности клинических и патоморфологических проявлений этой патологии. Нередко заболевание протекает торпидно и малосимптомно. Ситуацию усугубляет рост атипичных форм заболевания, клинически сходных с иными дерматозами, патоморфоз туберкулеза и его сочетание с другими инфекциями. Перечисленные факторы приводят к преобладанию неспецифических изменений над специфическими.

 

Туберкулез кожи более чем в 80% диагностируется в сроки более 5 лет от начала заболевания. Способствует этому недостаточная осведомленность врачей относительно клинических проявлений и методов диагностики этой патологии.

 

Основным методом диагностики туберкулеза кожи было и остается гистологическое исследование биоптатов кожи. Основополагающими для фтизиодерматологов явились диагностические критерии, наиболее четко сформулированные J Darier еще в 1928 году. К абсолютным критериям отнесены следующие:

 

1. Присутствие МБТ в очаге (культуральный метод).

 

2. Биологическая проба (заражение экспериментального животного).

 

3. «Очаговая» реакция на туберкулин.

 

Группой риска заболевания туберкулезом кожи являются больные васкулитами инфекционно-аллергического генеза, в том числе узловатой эритемой, фолликулитами, тромбофлебитами, трофическими язвами, фурункулезом, периоральным дерматитом, вульгарными и розовыми угрями лица. У этих больных наиболее часты ошибки диагностики диссеминированных форм туберкулеза кожи.

 

При возникшем подозрении на туберкулез кожи дерматологу общей лечебной сети необходимо воспользоваться консультацией специалиста по туберкулезу кожи.