Алгоритм выбора лекарственного средства

(В.А. Гусель и соавторы, 1989)

* - помечены собственные комментарии и добавления.

(В курсовой работе, написанной студентом, обязательно подробное описание всех шагов алгоритма выбора лекарственного средства. В случае отсутствия описания одного или нескольких «шагов» алгоритма, курсовая работа возвращается студенту на доработку)

ШАГ 1. Выбор КРУГА ПРЕПАРАТОВ, показанных при конкретном заболевании (СИНДРОМЕ) с учетом:

а. этиологии и патогенеза заболевания (синдрома);

б. механизма действия препаратов.

ШАГ 2. СУЖЕНИЕ КРУГА выбранных препаратов путем исключения:

а. препаратов, противопоказанных в связи с возрастной незре­лостью или патологией элиминирующих органов (* почки, печень и желу­дочно-кишечный тракт и др.);

б. препаратов, активность которых недостаточна с учетом тяже­сти течения заболевания;

г. препаратов, на которые в прошлом отмечались аллергические ре­акции; при наличии аллергической реактивности - препараты, обладающие высокой антигенностью (пенициллины, белковые препараты и т.п.);

д. высокотоксичных препаратов;

*е. органотоксичных препаратов (у конкретного больного);

ж. препаратов, использованных в лечении конкретного заболе­вания и оказавшихся неэффективными (при условии адекватного их при­менения).

ШАГ 3. ОБСНОВАНИЕ ВЫБОРА КОНКРЕТНЫХ ПРЕПАРАТОВ:

1) Обоснование выбора конкретных фармакологических групп для лечения данного больного с учетом особенностей индивидуального этиопатогенеза и функционального состояния организма (выбор конкретных групп препаратов производится на основе составленного Вами индивидуального этиопатогенеза);

 

2) Обоснование выбора конкретного препарата для лечения данного больного из выбранных фармакологических групп с учётом особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний. Вначале обязательно перечислить основные препараты данной группы работающие (находящиеся) на фармацевтическом рынке Волгоградской области, а затем объяснить выбор определенного препарата для лечения своего больного используя принципы рациональной фармакотерапии (формулярный справочник для врачей и провизоров);

 

ШАГ 4. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ВЫБОР 1-2 препаратов, исходя из их стоимости И КЛИНИКОФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КАЖДОГО ИЗ ВЫБРАННЫХ ПЕРПАРАТОВ.

Клинико-фармакологическая характеристика каждого препарата (по справочнику): всегда вначале приводится структурная формула препарата, а далее фармакодинамика (подробный механизм действия), фармакокинетика (всасывание и распределение по органам и системам, связь с белками плазмы, обезвреживание и выведение из организма, указываются основные фармакокинетические параметры прапарата), возможные побочные эффекты каждого выбранного препарата (включая явления кумуляции, привыкания, тахифилаксии) и пути их коррекции, т. е. на основе справочной литературы приводится клиническая фармакология на каждый выбранный препарат. Характеристика каждому препарату дается по схеме ответа на 3 вопрос экзаменационного билета (работы, в которых просто перекопированы файлы из РЛС или Видаля, т.е. написанные не по данной схеме приниматься преподавателем для рецензирования и оценки не будут)

ШАГ 5. Выбор ПУТИ ВВЕДЕНИЯ препарата с учетом:

а. тяжести заболевания;

б. локализации очага поражения;

в. функционального состояния желудочно-кишечного тракта;

г. возраста больного.

ШАГ 6. ВЫБОР ДОЗЫ препарата и КРАТНОСТИ ЕГО ПРИМЕНЕНИЯ с учетом:

а. возраста больного;

б. фармакокинетической характеристики препарата (биодоступ­ность, распределения, клиренс, время полувыведения);

в. тяжести течения заболевания;

* г. степени кумуляции в пораженном органе;

* д. возраста больного.

Расчет доз препаратов и основных фармакокинетических показателей с использованием знаний фармакокинетики (обязательное приведение основных формул, констант, обоснование вычислений, расчет равновесной концентрации, терапевтического диапазона и т.п.). Произвести выбор режима дозирования лекарственного средства на основе математического моделирования и указать какая модель Вами использовалась. Укажите какой вариант кинетики препарата Вы выбрали для расчетов (линейную кинетику или дозозависимую). Обоснуйте выбор Вами междозового промежутка приема препаратов (на основе терапевтической широты препарата и величины периода полувыведения). Обоснуйте выбор лекарственной формы препарата и пути введения. Укажите необходимо ли учитывать приемы пищи при назначении рассчитанных Вами доз препаратов.

 

ШАГ 7. Планирование ДЛИТЕЛЬНОСТИ КУРСА лечения с учетом:

а. характера заболевания;

б. тяжести заболевания;

в. потенциальной опасности выбранного препарата (препаратов).

ШАГ 8. Выбор критериев и сроков для оценки ЭФФЕКТИВНОСТИ и БЕЗОПАСНОСТИ

проводимой терапии с учетом:

а. лечебных эффектов препарата;

б. характера и тяжести заболевания;

в. нежелательных эффектов, свойственных применяемому препарату.

Выбор методов контроля эффективности и безопасности лекарственной терапии. Необходимо указать, как проводить предварительный, выборочный, повторный выборочный контроль качества лекарственных средств. Обязательно в этом разделе указать по каждому из выбранных Вами для лечения больного препаратов методы контроля их эффективности применения и методы контроля безопасности их применения. Укажите предположительный риск развития возможных побочных действий выбранных лекарств.

 

ШАГ 9. Решение вопроса о необходимости (целесообразности) назначе­ния лекарственных средств, ПОТЕНЦИРУЮЩИХ ЛЕЧЕБНЫЙ ЭФФЕКТ выбранного для лечения основного заболевания препарата (препаратов).

ШАГ 10. Выбор препаратов для ЛЕЧЕНИЯ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ с учетом:

а.. степени необходимости их применения в остром периоде болезни;

б. последствий их фармакодинамического, фармакокинетического и фармацевтического взаимодействия с препаратами, выбранными для лечения основного заболевания (синдрома).

ШАГ 11. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ВЫБРАННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ:

1 ) Взаимодействие препаратов. По каждым двум из выбранных препаратов учитываются все виды взаимодействия (физико-химическое, в процессе всасывания в желудочно-кишечном трате, в процессе метаболизма в печени, на уровне эффекторного органа - фармакодинамика, в процессе элиминации). Т.е. по каждой паре препаратов нужно ответить на 5 вопросов, подробно аргументировав свой ответ (не допускаются ответы типа IA, IIВ, IIIБ; все ответы пишутся словами с пояснением своих выводов, с приведением аргументов). Результат можно представить или в виде таблицы или текстом. Например, если назначены препараты 1,2,3, то оцениваем взаимодействие 1+2, 1+3, 2+3.

 

Например: Взаимодействие эналаприла и конкора.

I – физико-химическое взаимодействие данных препаратов (т.е. химическая реакция между ними пойдет) возможно только при условии ……………….(температура, катализаторы и т.п.). В виде растворов в одном шприце между этими препаратами……….. В сосудистом русле при рН ….. между ними реакция……

II – В процессе всасывания в желудочно-кишечном тракте между препаратами ………

III –

IY –

Y –

 

Взаимодействие эналаприла и аспирина

И т.д. по каждой паре препаратов словами, с пояснениями.

 

 

Или результаты можно представить в виде таблицы (но в ней так же по каждой паре препаратов все ответы нужно давать подробно. Нельзя писатьIA или IБ).

ТАБЛИЦА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВЫБРАННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ.

НАЗВАНИЕ ВЫБРАННОГО ПРЕПАРАТА
1.	_____________	I.- пояснения ответа II.- пояснения ответа III.- пояснения ответа IV.-пояснения ответа V.-пояснения ответа	I. II. III. IV. V.
2.		_____________	I. II. III. IV. V.
3.			__________

в таблицу записывается результат взаимодействия, т.е. ответ с объяснением- словами, подробно

Вопросы по каждой паре препаратов:

(в таблицу или в тексте записывается результат взаимодействия, т.е. ответ с объяснением- словами, подробно)

I. В ИНФУЗИОННОМ РАСТВОРЕ – результат физико-химического взаимодействия:

А) совместимы (почему);

Б) несовместимы, т. к. образуется: осадок, новое химическое вещество и т. д.

II. В ПРОЦЕССЕ ВСАСЫВАНИЯ В ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ:

А) повышение биодоступности первого или второго препаратов (почему);

Б) снижение биодоступности первого или второго препаратов(почему);

В) отсутствие влияния на всасываемость (почему).

III. В ПРОЦЕССЕ МЕТАБОЛИЗМА В ПЕЧЕНИ:

А) ускорение метаболизма – снижение терапевтической концентрации в крови (почему);

Б) замедление метаболизма – повышение терапевтической концентрации в крови (почему);

В) отсутствие взаимодействия в процессе метаболизма (почему).

IV. НА УРОВНЕ ЭФФЕКТОРНОГО ОРГАНА (фармакодинамическое, по механизму действия):

А) синергизм фармакодинамического эффекта (почему);

Б) антагонизм фармакодинамического эффекта (почему);

В) отсутствие влияния (почему).

V. В ПРОЦЕССЕ ЭЛИМИНАЦИИ:

А) замедление (почему);

Б) ускорение(почему);

В) отсутствие влияния (почему).

 

2) Анализ результатов взаимодействия назначенных лекарств (выводы из таблицы). Необходимая коррекция методики их применения для достижения достаточной терапевтической концентрации и предупреждения возникновения побочных и токсических влияний. Обоснование дозы, пути и кратность введения назначенных препаратов с учётом возраста больного и тяжести заболевания, результатов анализа взаимодействия;

ШАГ 12. СОСТАВЛЕНИЕ ЛИСТА ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ НА ОДНИ СУТКИ:

Лист назначений (составить график приёма лекарственных препаратов в течение суток с учётом анализа результатов взаимодействия препаратов, их кинетики и расчетов доз). Представить в виде таблицы:

 

Часы приёма	Название препарата	Доза	Путь введения	Лекарственная форма
7.00
8.00
9.00	З А В Т Р А К
И т. д. 24.00

 

ШАГ 13. ВЫПИСАТЬ РЕЦЕПТЫ НА ВЫБРАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ:

Выписать рецепты на каждый препарат, рядом с каждым рецептом указать возможные заменители (аналоги) препарата в случае его индивидуальной непереносимости. Указание аналогов обязательно (желательно привести обоснование выбора аналоговой замены).

 

XVI. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ЗА ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ
И БЕЗОПАСНОСТЬЮ ФАРМАКОТЕРАПИИ

Разбираются клинические и параклинические (лабораторно-инструментальные) методы, позволяющие прогнозировать и выявлять положительные и отрицательные стороны фармакотерапии и служить надежными, документальными критериями оценки эффективности и безопасности фармакотерапии конкретного больного.

XVII. РЕАБИЛИТАЦИЯ И ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНОМУ ПРИ ВЫПИСКЕ ИЗ
СТАЦИОНАРА. ВТОРИЧНАЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ
ПРОФИЛАКТИКА

Освещаются общие вопросы первичной и вторичной профилактики заболевания, мер фармакологической реабилитации Даются конкретные рекомендации курируемому больному.

Примечание: По приказу № 500 МЗ СССР в описании истории болезни опускается история жизни (описываются только сведения, необходимые для диагностики и лечения). В разделе "Настоящее состояние" описывает­ся только пораженная система. Клинический диагноз обосновывается основными клиническими синдромами (включающими данные лабораторных и инструментальных исследований).

XVIII. ДНЕВНИК

Должен отражать только динамику проявлений болезни, поэтому в нем ежедневно отмечают характер общего состояния, изменения, пре­имущественно, пораженной системы, артериального давления, пульса, дыхания, физиологических отправлений, проводимой терапии.

Форма дневника выполняется от руки.

 

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ДНЕВНИКА

 

Дата / Течение заболевания	Лечение
8 марта. Общее состояние средней тяжести. Жалобы на кашель с отделением умеренного количества мокроты "ржавого" цвета, общую слабость, потливость, головную боль. Ощущение жара. Над легкими в нижних отделах правого легкого бронхиальное дыхание. Стул был самостоятельно, мочеиспускание свободное, безболезненное.	1. Режим общий 2. Стол 15 3. В.Penicillini 1 млн в/м х 6 раз в сутки. 4. Broncholytin 15 мл х 3 раза в сутки.
9 марта. Самочувствие улучшилось. Температура нормализовалась. Кашель стал реже, количество мокроты уменьшилось, она приобрела слизисто-гнойный характер. Уменьшилась общая слабость, потливость, головная боль. Над легкими: в нижних отделах правого легкого жесткое дыхание, крепитация и небольшое количество мелкопузырчатых хрипов. Физиологические отправления в норме.	1. 2. 3. 4.

XIX. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Графически отображает динамику температуры, пульса, дыхания, ар­териального давления и основных лекарственных средств. Температур­ный лист выполняется от руки.

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ТЕМПЕРАТУРНОГО ЛИСТА

Наименование лечебного учреждения…………………………………………………………………………….

Палата №....................................................................................................................................................................................

Фамилия, имя и отчество больного………………………………..………………………………………………

Диагноз:…………………………………………………………….……………………………………………….

 

XX. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ (обязательно приводится в конце работы)

XXI. РЕЦЕНЗИЯ (лист оставляется пустым, его заполнит преподаватель после проверки работы. Только нужно вверху написать заголовок «рецензия»).

Например:

КУРАТОР студент (слушатель) ………………………………………курса

………………………………………факультета ………………………группы

Дата курации "…..'"……………….........200…. г.