По истории болезни больного иванова ивана ивановича, 70 лет,

находящегося на лечении в кардиологическом отделении ЖДБ с диагнозом:

ИБС. Стенокардия напряжения ФК II. Пароксизмальная мерцательная тахиаритмия. ХСН II А ст.., IФК. Гипертоническая болезнь III. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 4 (очень высокий). Обострение хронического панкреатита. Ожирение II.

Работу выполнил

Студент Y курса лечебного факультета

Группы Сидоров Максим Максимович.

ВОЛГОГРАД 2005 год.

 

СХЕМА УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ*

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Домашний адрес.

4. Место работы, выполняемая работа или должность.

5. Дата поступления в клинику.

6. Диагноз при направлении.

II. ЖАЛОБЫ

Подробно описываются каждый признак заболевания (кашель, мок­рота, боль т.п.), причины и время возникновения, частота, выраженность, локализация, иррадиация, продолжительность, методы купирования (покой, поза, медикаменты и пр.). Вначале описываются жалобы (признаки) специфические - обязательные, затем специфические - необязатель­ные, неспецифические - обязательные и последними неспецифические - необязательные/*

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Состояние здоровья до настоящего заболевания.

Начало заболевания (острое, бурное или постепенное), связь его с внешним фактором (охлаждение, стресс и т.д.). Появление и развитие основных симптомов болезни. Лечение (амбулаторное или стационарное -причина госпитализации), сроки, продолжительность. Применявшиеся лекарственные средства, эффективность лечения.

Период от начала заболевания до последнего обострения. Описы­вается динамика основных, ведущих симптомов и синдромов заболева­ния. Появление новых, их развитие. Осложнения. Появление признаков

*При оформлении курсовой истории болезни персональные сведения, в целях соблюдения анонимности, не указываются.

**Признаки (жалобы, симптомы, синдромы, лабораторно-инструментальные показатели) - специфические - встречающиеся при данном заболевании; обяза­тельные - без которых не бывает данного заболевания (например цветной показа­тель значительно больше единицы характерен, практически, только для гипер-хромной, злокачествееной анемия - Адисона-Бирмера); неспецифические - при­знак встречающийся при очень многих, самых разнообразных заболеваниях (например, лихорадка- может быть специфической и неспецифической, обязатель­ной и не обязательной, или "общая слабость", недомогание). Последовательность описания признаков сохраняется при оформлении всей истории болезни.

 

декомпенсации, функциональной недостаточности органа или системы. Обострения, основная причина, частота, интенсивность и возможная сезонность. Частота, продолжительность стационарного и амбулаторного лечения. Диспансеризация, профилактическое лечение, его полноцен­ность, лечение реабилитация в профилакториях, санаториях. Санаторно-курортное лечение, его частота и эффективность. Профориентация. ВТЭК, инвалидизация, группа инвалидности.

Последнее ухудшение описывается подробно, аналогично началу заболевания. Причина, симптоматика, лечение, его эффективность, при­чина госпитализации, изменение состояния под влиянием лечения.

IV. ЛЕКАРСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ

Уточняются методы предшествующей лекарственной терапии, наи­более эффективные препараты, непереносимость отдельных препаратов или групп, в чем это выражается. Гормональная терапия. Переливание крови. Наследственность.

 

V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Оценка общего состояния. Положение в постели: активное, пас­сивное, вынужденное. Сознание ясное, спутанное (ступор), безучастное (сопор), бессознательное (кома).

Выражение лица возбужденное, безразличное, страдальческое, не представляющее каких-либо болезненных процессов.

Телосложение: нормостеническое, астеническое, гиперстеническое. Рост. Вес.

Кожа и слизистые оболочки: окраска, влажность, эластичность,, тургор, наличие сыпей, кровоизлияний, "сосудистых звездочек", язв, теле-ангиоэктазий, расчесов. Волосы: тип оволосения, раннее поседение, блеск, ломкость, выпадение.

Пальцы и ногти. Форма в виде: "барабанных палочек", "часовых стекол", "ложкообразные", исчерченность, ломкость ногтей и т.п.

Подкожная клетчатка: равномерность и степень развития. Отеки: локализация, плотность, выраженность, подвижность.

Лимфатические узлы: величина, форма, консистенция, болезнен­ность, подвижность, спаенность с кожей и окружающими тканями.

Мышцы: степень развития, тонус, болезненность при пальпации.

Кости: деформация, болезненность при ощупывании или поколачи-вании.

Суставы: конфигурация ее изменение, движения активные и пас­сивные, объем, болезненность, хруст, наличие жидкости в суставных полостях.

Помните! Каждый клинико-физикальный показатель (симптом или синдром), помимо диагностической ценности служит надежным критери­ем оценки эффективности и безопасности фармакотерапии конкретного больного.

 

 

VI. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Осмотр системы органов дыхания. Дыхание: свободное или затруд­ненное, ритм, частота, тип. Характер и количество отделяемого из носа.

Форма грудной клетки, ее деформация, асимметрия, западание или выбухание над и подключичных ямок, положение ключиц и лопаток, эпи-гастральный угол, ширина межреберных промежутков, расположение ребер.

Одышка и ее характер: экспираторная, инспираторная, смешанная.

Пальпация грудной клетки. Резистентность, болезненность,, отеч­ность кожи, голосовое дрожание.

Перкуссия - сравнительная. Изменение перкуторного тона, локали­зация участков с измененным звуком, топографическая граница легких, высота стояния верхушек, ширина полей Кренига, подвижность легочных краев.

Аускульт[ация. Характер дыхательных шумов (везикулярное ",-жест-кое, бронхиальное, амфорическое, длительность выдоха и т.п.), хрипы, крепитация, шум трения плевры, бронхофония - с указанием мест их локализации.