Осложнения первичной сифиломы.

1. присоединение инфекции (баланит, баланопостит; вульвит, вульвовагинит)

2. фимоз, парафимоз

3. гангренизация - распространение процесса вглубь

4. фагоденизм - распространение процесса вглубь и вширь

 

Регионарный лимфаденит.

Появляется через 5-7 дней после твердого шанкра. Представляет собой увеличенный пакет регионарных лимфоузлов, при этом самый ближний узел будет плотно-эластической консистенции, кожа не изменена, лимфоузлы при пальпации безболезненны, не спаяны с кожей.

Лимфангит.

В 28% случаев. Встречается на дорсальной поверхности пениса или по краю больших половых губ.

Периоды сифилиса.

I. Первичный сифилис

1. первичный серонегативный (lues primaria seronegativus). Имеется шанкр, серологические реакции отрицательные)

2. первичный серопозитивный (lues primaria seropositivus). Имеется шанкр, серологические реакции положительные)

3. первичный скрытый

II. Вторичный сифилис

1. вторичный свежий (lues secundaria recens). Имеется первичый шанкр, появляется сыпь, чаще в виде розеол.

2. вторичный скрытый (lues secundaria latens). Проявления сифилиса исчезают.

3. Вторичный рецидивный (lues secundaria recedivia). Проявляется в виде сыпи, но шанкра нет.

III. Третичный сифилис (lues tertiaria)

1. третичный активный

2. третичный скрытый

 

Вассерман предложил серологическую реакцию. Он полагал, что в крови больных есть реагины. В присутствии специфического антигена (вытяжки из печени ребенка с врожденным сифилисом) происходила маркерная реакция. Это была революция в диагностике сифилиса.

Диагноз ставится на основании положительной реакции Вассермана (RW+) и нахождении возбудителя в первичном аффекте (на предметное стекло наносится капля теплого физиологического раствора, петлей берется материал и проводится темнопольная микроскопия).

Лекция № 9

Тема: “Вторичный сифилис ”

Продромальные явления.

1. Полиаденит (лимфоузлы по линии nuche и грудиноключичнососцевидной)

2. Повышение температуры до 39 - 40° с,когда снижается до нормальных цифр, то появляются элементы сыпи (также скарлатина, корь, ветрянка)

3. ночные боли в плоских костях (40%)

4. Анемия (у 50 % больных) -гемоглобин до 40%; эритроциты до 2 млн.

Вторичный сифилис.

Через 6-7 недель после первичной сифиломы и длится до 5 лет.

Диссеминация инфекции (печень, сердце, желудок, почки, суставы, кости).

Течет волнообразно:

1. сифилис вторичный свежий

2. сифилис вторичный скрытый

3. сифилис вторичный рецедивный (до 8-10 раз).

Диагностика.

Свежий отличается от рецидивного:

Ö остатки первичной сифиломы,

Ö остатки бубона,

Ö остатки лимфангита.

Сыпь при свежем сифилисе симметричная, обильная, мелкая, яркая, не склонная к группировке.

Сыпь при рецидивном бледная, кпупная, мало, склонна к образованию колец, фигур, т. е. к группировке.

Сыпь:

1. roseola syphilitica

2. papulesa syphilitica

3. везикулезная

4. гнойничковая

Розеола — сосудистое пятно, ярко-красного цвета, в диаметре до 1 см, не шелушится, не болит, исчезает при надавливании. Локализация: боковые поверхности, рот, половые органы.

Варианты розеол:

1. возвышающаяся (r. elevator) - уртикарии

2. сливная (r. confluens)

3. фолликулярная или зернистая (r. granulata)

4. шелущащиеся

5. recidiva

Дифференциальный диагноз.

Þ разноцветный (отрубьевидный) лишай - пятна на верхней половине туловища, не шелушатся, не исчезают при надавливании, проба с йодом “+”

Þ розовый лишай Жибера - первичный элемент материнская бляшка - симптом “медальона” — пятна красного цвета, поверхность с чешуйками, напоминают гофрированную бумагу, сильный зуд

Þ токсикодермии - анамнез (недоброкачественная пища, лекарства), локализация (складки кожи), пятна островоспалительного характера, склонны к шелушению, могут разрыхлятся в течении первой недели

Þ мраморная кожа - физиологичный вариант кожи (расширенные капилляры), надо растереть ладонью кожу при этом розеола усиливается, а мраморная кожа исчезает, прием Смельникова - 0,5 % никотиновой кислоты. Розеола проходит через 3-4 недели.

Папула это бесполостной инфильтративный элемент, располагается в эпидермисе и сосочковом слое дермы и оставляющим депигментацию или гиперпигментацию.

Папулы бывают:

1. Лентикулярные - плотной консистенции, величиной с зерно чечвицы, в диаметре 0,5 см, ветчинно-красного цвета, в дальнейшем шелушится, из центра к переферии - воротничок Биетта.

a) Себорейные - покрыты желтыми корками, располагается где много сальных желез: волосистая часть головы, лоб, corona veneris.

b) Псориазеформный сифилид - на поверхности белые чешуйки как при псориазе.

c) Мокнущие - в местах повышенного трения (половые органы, анус).

d) Э розивные - если эрозируются мокнущие.

e) Ладонно-подошвеный - папулы не возвышаются над кожей, покрыты роговыми массами (всплеск у 50% больных это моносимптом)

Различают следующие типы:

Þ лентикулярный (чечевицеобразный)

Þ кольцевидный

Þ роговой

Þ широкий

2. Милиарные - величиной с горошину, плотной консистенции, около устьев волосяных фолликулов, на верхушке роговые шипики — атрофические рубцы

3. Нумулярные - с 20 копеечную монету, цвет синюшно-красный, мало, группируется.

4. Бляшковидный - в подмышечной области или под молочными железами, вокруг заднего прохода, пахово-бедренных складках, папулы сливаются в бляшку размером с ладонь

5. вегетирующие (широкие кондиломы) - на малых половых губах, вокруг ануса, (разрастание сосочков дермы, часто мацерируются и изъязвляются)

Дифференциальный диагноз

¨ красный плоский лишай - папулы имеют полигональную форму, синюшно-красного цвета, восковидный блеск, при боковом освещении пупкообразное вдавление в середине, “+” симптом Уикхема; локализация - сгибательные поверхности предплечий, разгибательные поверхности голеней, слизистые оболочки, “+” симптом Кебнера, сильный зуд.

¨ псориаз - локализация: разгибательные поверхности конечностей, волосистой части головы, папулы отличаются перефирическим ростом, тенденцией к сливанию, покрыты серебристо-белыми чешуйками, в основании их отсутствует плотный инфильтрат, “+” псориатическая триада (Цумгумс)

¨ остроконечные кондиломы - вирусное заболевание, распогается на коже, в виде цветной капусты или петушиного гребня, не имеют плотного инфильтрата, не изъязвляются и не мокнут.

Пустулезный сифилид встречается в 2% случаев. Часто бывает у людей склонных к употреблению алкоголя, наркотиков, страдающих ТБЦ.

Виды:

1. поверхностные формы

a) угревидный

b) оспеновидный

c) импетигинозный

2. глубокие формы

a) эктима

b) рупия

Любой из этих видов имеет по перефирии элементов валик медно-красного цвета.

a) Угревидный (acne syphilitica): волосистая часть головы, шея, лоб, грудь,межлопаточная область; пустулы конической формы, сидящие на плотном резко отграниченном основании, содержимое ссыхается в желтые корки — вдавленные рубцы

Диагностику проводят стакими патологическими состояниями как:

Ö вульгарные угри

Ö ТБЦ кожи

b) Оспеновидные (varicela syphilitica) пустулы величиной с горох, в центре вдавленная корочка, количество 10 -20.

Особенности:

начинается внезапно, с повышения температуры до гектических цифр, сыпь обильная и начинается всегда с лица, в основании оспенного элемента нет плотного инфильтрата

c) Импетегиозный сифилид

Локализация: волосистая часть головы, складки кожи. В начале папулы темно-вишневого цвета, который через несколько дней переходят в пустулы, покрытые толстой, рыхлой коркой Þ рубец

2. Эктима и рупия - после них образуется улиткообразный рубец (патогномонично - можно поставить ретроспективно диагноз).

 

 

Пигментный сифилид (лейкодерма).

Показатель поражения ЦНС у больного сифилисом.

1854 г Гарди.

Локализация: поверхность шеи - ожирелье Венеры, передняя стенка подмышечной впадины и груди.

Виды:

1. пятнистая, каждое пятно отдельно от других

2. сетчатая, имеет тенденцию к слитию - кружева

3. мраморная, слабовыраженная пигментация вокруг отдельных белых пятен, кожа кажется грязной (пигментация существует от нескольких месяцев до нескольких недель).

Необходимо дифференцировать с:

Ö ложная лейкодерма (после лечения)

Сифилитическая плешивость.

1. мелкоочаговая.

Дифференцильный диагноз:

Ö микроспория

Ö трихофития

2. диффузная.

Волосы выпадают начиная с висков, затем после лечения восстанавливаются. Если волосы выпадают на бровях это трамвайный сифилид (омнибусный сифилид Фурнье).

Если ресницы и после этого они неравномерно вырастают имеют ступенчатообразный вид - признак Пинкуса.

3. смешанная.

Поражения слизистых оболочек.

1. пятнистый (эритематоз) сифилид

2. папулезный (эрозивный) сифилид

3. пустулезный (язвенный) сифилид

 

1. пятнистый

a) одиночные - пятна с горох, красного цвета, резкие границы

b) сливные (angina erytematosa syphilitica)

Диф.диагноз:

Ö ангина - при сифилисе процесс всегда двухсторонний, границы эритемы четкие, цвет медно-красный, миндалины не отекают, нет темпиратуры, нет болезненности

2. папулезный сифилид во рту

a) изолированный - папулы величиной с чечевицу плоские, овальной формы, насыщено красного цвета, с плотным основанием, безболезненные. При мацерации эпителий разрыхляется, становится белым, а по перефирии - красный венчик

b) сгруппированый (angina syphilitica) - охриплый голос

Дифференциальный диагноз:

Þ (лейкоплакия) - пятна молочно-белого цвета, с синеватым оттенком, поверхность сухая, без восполительных явлений, без инфильтрата в основании, неправильной формы

Þ афтозный стоматит - первичный элемент - пузырек, который лопается переходя в эрозию; дно эрозии покрыто гноем, по перефирии воспалительный венчик, нет инфильтрата в основании, боль.

3. Язвенный сифилид.

Встречается редко, начинается с возникновения разлитого инфильтрата, который постепенно распадается с образованием язвы. Нет характерных для сифилиса признаков.

Поражение костей.

1. остеомиелит (кости черепа, голени, грудина, ребер)

2. периоститы (большеберцовая кость, череп), болезненность при пальпации, высокая местная болезненность

3. остеомиелиты

Поражения суставов

1. артралгии

2. синовииты

При сифилисе боли увеличиваются в покое, и уменьшаются при движении.

Внутренние органы:

печень - ранняя сифилитическая желтуха; почки - нефроз, альбуминурия; нервная система - невралгии, головные боли, мигрени, невриты; сердце - тахикардия, сердцебиение.

Скрытый сифилис.

Ставится на основании отсутствия клинических проявлений, и наличия положительных серологических реакций.

Причины:

Þ неконтролируемое применение антибиотиков

Þ бессимптомное течение сифилитической инфекции

Классификация:

1. Ранний скрытый (приобретенная форма сифилиса с давностью до двух лет, без клинических проявлений, “+” серологические реакции)

2. поздний скрытый сифилис (приобретенная форма сифилиса с давностью более двух лет, без клинических проявлений, нормальной спинномозговой жидкостью, “+” серологические реакции)

3. неуточненный(luis latentis ignorata)

Ранний скрытый - период от первичного серопозитивного до вторичного рецидивного включительно, без клинических проявлений.

Предпринимаемые меры:

Þ изоляция в стационаре

Þ исследование половых и бытовых контактов

Þ принудительное лечение

Критерии:

Þ возраст до 40 лет (66 % несемейные имеют беспорядочные половые контакты)

Þ пути выявления - половые партнеры, которые лечатся от манифестных форм

Þ декретированные группы населения (врачи и т.д.)

Þ обращающиеся по поводу гонореи

Þ 7 % являются самостоятельно

Анамнез

Больной в течении последних двух лет имел эрозию или язву на гениталиях или во рту; сыпь на теле, выпадение волос, пигментации на шее, или был прием антибиотиков.

Результаты конфронтации: у полового партнера имеется ранняя форма сифилиса.

Данные клинического осмотра: уплотнение или рубец на месте бывшей сифиломы.

Результаты серологического исследования: все реакции положительны, в высоком титре (1:160, 1:320, у некоторых больных 1:20, 1:10); РИФ - “+” у 100 %; реакция Лукашевича-Ярыша-Герксгеймера (повышение температуры на первые введения пенициллина) “+” у 100 %.

Динамика негативации серологических реакций.

 

Поздний скрытый сифилис.

Больные в эпид. плане не опасны.

Критерии:

Þ возраст старше 40 лет

Þ все семейные

Þ пути выявления: случайные

Анамнез отсутствует.

Конфронтация: половой партнер здоров или же имеет в 1 % случаев также поздней скрытый сифилис.

Клинический осмотр ничего не дает. NB! Алопеция, лейкодерма.

Серология: весь комплекс “+”, но в низком титре 1:5, 1:10. РИМБТ в 100 % “+”, РИФ в 100 % “+”.

Серонегативация очень медленная, спустя много месяцев после окончания лечения, а у многих на всю жизнь “+” реакции.

Формируется гиперчувствительность замедленного типа — не контагиозны.

Лекция № 10

Тема: “Третичный сифилис. Врожденный сифилис.”

I. Третичный сифилис.

Проявляется после последнего рецидива вторичного сифилиса, в частности вторичного рецидивного сифилиса, через тот или иной промежуток времени, чаще через 3-5 лет (описаны случаи более ранних проявлений 2-3 года, и более поздних 10-15 лет и даже 30-40 лет).Проявления третичного сифилиса в отличие от сифилидов первичного и вторичного периодов характеризуются более значительной глубиной поражения образованием язв и рубцеванием с вовлечением в процесс окружающих тканей. Сроки существования третичных сифилидов также отличаются (от нескольких месяцев до нескольких лет), в отличие от первичных и вторичных сифилидов (несколько недель).

Бледная трепонемa как правило находится в глубине инфильтрата и обнаружить ее традиционными методами исследования очень затруднительно, поэтому принято говорить о третичном сифилисе как о мало контагиозном заболевании. Комплекс серологических реакций (КСР), а в частности реакция связывания комплемента (РСК) при третичном сифилисе отрицательная в 50-70% случаев, поэтому особо актуальной становится диагностика с помощью специфических реакций: реакция иммуннофлюоресценции (РИФ), реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ),иммунноферментный анализ, реакция пассивной гемаглютинации (РПГА) и т.д.. Переходу сифилиса в третичный период способствует множество факторов: неполноценное лечение или отсутствие такового вообще, различные вредные привычки (алкоголизм, наркомания), тяжелые интеркурентные изнуряющие организм заболевания (туберкулез, малярия), различные воспалительные процессы, травмы, некоторое значение имеет возраст,-­ т.е. все те состояния, которые ведут к ослаблению иммунной резистентности организма. По данным Григорьева третичный сифилис развивается у 50% всех нелеченных больных или тех больных которые не получали должного и своевременного лечения. Проявления третичного сифилиса на коже и слизистых оболочках можно подразделить на две большие группы:

1. Бугорковый сифилид (syph. tuberculosa, s. nadosa superficialis);

2. Гуммозный сифилид (s. gummosa, s. nadosa profunda).

Весьма редким и своеобразным проявлением третичного сифилиса является поздняя третичная розеола Фурнье, которая представляет собой розовое кольцо концентрированного характера диаметром 10-15 см.

Бугорковый сифилид.

Основным морфологическим элементом является бугорок: плотное полушаровидное бесполостное образование величиной с вишневую косточу или горошину, выступающее над уровнем окружающего кожного покрова на 1/3-1/4 часть своего объема. Цвет бугорка варьиьуется от темно-красного до багрово-синего или как описывается во многих монографиях - медно-красного цвета с синюшным оттенком. Бугорок имеет четкие границы, гладкую блестящую поверхность. В таком виде на высоте своего развития бугорок существует значительно долго, затем начинается его эволюция или разрешение, или обратное развитие которое может идти двумя путями:

Ö постепенное рассасывание (сухое разрешение), с образованием рубцовой атрофии и пигментации;

Ö изъязвление (размягчение образовавшей его ткани и некроз) при удалении или отторжении гнойно-некротического содержимого язва приобретает кратереобразную форму с плотными, слегка возвышающимися краями. В дальнейшем дно язвы покрывается грануляциями и формируется специфический рубец.

Разновидности бугорковых сифилидов:

1. Сгруппированный(s. tuberculosa agregata);

2. Ползучий (s. tuberculosa serpigenosum);

3. Площадкой (s. tuberculosa unnappae);

4. Карликовый (s. tuberculosa nana).

Каждая из вышеперечисленных разновидностей имеет свои характерные физические особенности.

Сгруппированный бугорковый сифилид - относится к наиболее часто встречающимся проявлениям бугоркового сифилида при третичном сифилисе, который на высоте развития сравнивают с "выстрелом дробью с близкого расстояния", т.к. патологический процесс характеризуется сгруппированностью высыпаний, изолированным расположением бугорков, хотя и близко друг от друга, что создает иллюзию их слияния. Количество бугорковых сифилидов в этом случае 30-40 (некоторые авторы описывают до 200 и более сифилидов). Особо типичным является то, что бугорки, как правило, появляются как бы толчкообразно, последовательными вспышками, и, соответственно, находясь на разных стадиях своего развития, создают "пеструю" картину заболевания, наблюдается ярко выраженная картина ложного или эволюционного полиморфизма. Образующийся рубец в результате разрешения патологического процесса, тоже носит опусный характер, причем отдельные мелкие рубчики составляющие его отличаются друг от друга и по цвету, и по рельефу, и по глубине - мозаичный рубец. Новые бугорки никогда не появляются на месте образовавшихся рубцов, что является одним из важнейших дифференциально-диагностических признаков.

Ползущий бугорковый сифилид - выделяется в особую форму на основании специфического характера высыпаний. Характеризуется частыми повторными высыпаниями, причем новые высыпания зачастую соседствуют со старыми, т.е. бугорки здесь сливаются в один общий инфильтрат, при этом образуется валик из слившихся бугорков подковообразной, дельтовидной, гирляндообразной формы по краю которого появляются новые бугорки, т.е. по переднему фронту постоянно наблюдаются новые высыпания, а сзади наблюдается разрешение патологического процесса, т.о. разрешаясь на одном конце серпегинирующий бугорковый сифилид шаг за шагом "ползет", захватывая все новые и новые участки кожного покрова и может пройти значительные участки кожи.

По форме распространения процесса различают две разновидности бугоркового сифилида:

Þ эксцентрическая форма характеризуется тем, что по периферии имеются свежие очаги, а в центре - разрешение процесса;

Þ линейная форма напоминает движение "змейки".

По способу обратного развития ползучий бугорковый сифилид, как правило - язвенный, и развившаяся вследствие изъязвления слившихся бугорков язвы принимают вид полулуния, рва или канавы. Рубец оставшийся после серпегинирующего бугоркового сифилида можно назвать сплошным мозаичным рубцом, т.е. здесь отсутствуют прослойки здоровой, как при разрешении сгруппированного бугоркового сифилида. Характеризуется особой торпидностью течения и при отсутствии специфического лечения патологический процесс может длиться продолжительное время (месяцы и даже годы).

Бугорковый сифилид площадкой - редко встречающаяся разновидность бугоркового сифилида, характеризуется тем, что отдельных бугорков не видно, т.е. они сливаются в так называемый бляшковидный (бляшкообразный) инфильтрат размером 6-8 см в диаметре округлой, овальной или неправильной формы, как бы приподнят над уровнем окружающего кожного покрова. Разрешение процесса либо по пути рубцовой атрофии, либо по пути язвообразования.

Карликовый бугорковый сифилид - получил свое название благодаря маленьким размерам составляющих его элементов, т.е. здесь бугорки более похожи на папулы и по размерам напоминают просяное зерно или средних размеров чечевицу. Бугорки обычно ветчинно-красного цвета, склонны к группировке, плотной консистенции и отличительной чертой этих сифилидов является то, что они появляются, как правило, в позднем периоде заболевания, т.е. через 10-15 лет после начала заболевания, а иногда и через 30-40 лет.