Государственная (общественная) система здравоохранения

 

К преимущественно государственной системе можно отнести здравоохранение Великобритании, Дании, Италии, Норвегии, Бельгии, Канаде и ряде других стран. В них большая часть всех средств на здравоохранение идет из государственного бюджета, формируемого за счет обязательных налогов с населения и предпринимателей.

История государственного здравоохранения относятся к периоду создания бывшего СССР, так называемой системы здравоохранения Семашко.

Медицинские услуги можно профинансировать с помощью различных методов взимания налогов: прямых налогов (например, подоходного налога), косвенных налогов (налога на добавленную стоимость), целевых налогов (например, медицинских налогов на заработки или доход вообще) или за счет иных (второстепенных) источников государственных доходов. В некоторых промышленно развитых странах в качестве источника средств для финансирования социальной защиты все чаще прибегают к целевым налогам на все доходы.

Способность налогообложения служить удовлетворительным механизмом для мобилизации достаточных и устойчивых средств для здравоохранения, все чаще ставится под сомнение. В странах с низкими доходами финансирование на основе налогообложения часто оказывается недостаточным для покрытия расходов на базовый пакет медицинских услуг для всего населения, а в странах с высокими доходами его способность обеспечить высококачественные услуги остается предметом дискуссии.

Финансирование на основе налогообложения можно осуществлять на нескольких уровнях управления (общенациональном, региональном или муниципальном). В Англии, Ирландии, Дании действуют государственные системы медицинского обслуживания, финансируемые из общих бюджетных поступлений. В Италии, Швеции, Исландии, Финляндии медицинское обслуживание построено по принципу государственного социального страхования. Медицинская помощь финансируется за счет целевых взносов на трехсторонней основе, с преобладанием государственных субсидий.

Страховая и частная системы здравоохранения

Страховая медицина - это система здравоохранения, финансирование которой осуществляется государством, предприятиями, гражданами. В условиях рыночной экономики страховая медицина является мобильной системой товарно-рыночных отношений, где в качестве товара выступает конкретная медицинская услуга, а «покупателем» является государство, предприятие, гражданин. Страховая медицина основана на методе страхования, когда обеспечение какого-либо риска осуществляется путем переложения его материальной тяжести на большое количество участников.

Обеспечение страховой медицины осуществляется путем медицинского страхования: заключение договоров, сбор денег, оплата услуг, другие мероприятия для обеспечения деятельности системы страховой медицины.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Государства, в которых финансирование здравоохранения осуществляется главным образом за счет поступления средств в систему обязательного медицинского страхования (ОМС), относятся к странам со страховой системой здравоохранения.

Государства, где фонды здравоохранения формируются в основном за счет личных взносов граждан или третьих лиц, т.е. за счет средств добровольного медицинского страхования (ДМС), относятся к странам с частной системой здравоохранения.

Системы страхования могут функционировать на региональном или государственном уровне либо обслуживать отдельные профессиональные группы. Некоторые системы страхования предлагают различные пакеты
услуг за разные размеры взносов, причем часто объем и состав услуг может существенно колебаться применительно к отдельным группам застрахованных.

Социальное (обязательное) медицинское страхование.

История социального медицинского страхования восходит к 1880-м годам, когда первая система была введена в Германии канцлером Бисмарком. Из числа различных видов страховых схем, эта более всего напоминает систему финансирования, основанную на налогообложении. Но, в отличие от системы здравоохранения, финансируемой за счет налогов, охваченные ею лица имеют право на определенный пакет услуг в обмен на уплаченные ими взносы. Взносы имеют обязательный характер и соотносятся с доходами страхуемых. Получение услуг зависит от потребности. Доходами системы социального медицинского страхования управляют самостоятельные учреждения, независимо и отдельно от общих поступлений в государственную казну. Во главе таких учреждений обычно стоят трехсторонние или двусторонние органы управления, включающие представителей тех, кто финансирует медицинское страхование (т.е. трудящихся, работодателей и - если участвует государство - правительство).

Как отмечено выше, социальное медицинское страхование (или общенациональные медицинские услуги) предусмотрено в большинстве промышленно развитых стран. На первых этапах его внедрения оно обычно распространяется на трудящихся формального сектора. Темп распространения охвата на более низкооплачиваемых трудящихся, фермеров и самозанятых лиц прямо соотносится с темпом экономического
развития. По мере охвата групп с более низкими доходами правительства обычно вынуждены субсидировать систему.

Многие развивающиеся страны рассматривают механизмы социального медицинского страхования в качестве средства увеличить общую ресурсную базу здравоохранения, требуя от сравнительно обеспеченных лиц (т. е. трудящихся формального сектора) оплаты своего медицинского обслуживания, увеличивая тем самым ресурсы, предназначенные для оказания услуг тем, кто не в состоянии
делать это. Схемами социального медицинского страхования охвачена значительная доля населения по меньшей мере в 13 африканских странах. Так, системой больничного страхования в Кении охвачены примерно 25% населения. Системы социального страхования имеются в большинстве стран Латинской Америки, где они получили развитие с 30-х годов ХХ века. Крупные азиатские страны (например, Индия, Индонезия, Филиппины) располагают социальным медицинским страхованием, которое распространяется на миллионы трудящихся и их семьи. В Республике Корея
введена система социального медицинского страхования, начало которой положила относительно небольшая система в 1977 г.; За 12 лет, к 1989 г., система практически охватила все население. Таиланд был одной из последних стран, где сложилась система социального медицинского страхования. Характерная черта этой системы - ее исключительный успех в области контроля над издержками благодаря подушному методу оплаты услуг больницы, выбранной застрахованным лицом для удовлетворения его медицинских нужд.

Системы социального медицинского страхования в развивающихся странах часто сталкиваются с трудностями при выработке политики сбора налогов и оказания услуг трудящимся с меняющимися, периодическими и сезонными доходами. Таких трудящихся часто относят к неформальному сектору и исключают из охвата системой. Во многих европейских странах проблему самозанятых и трудящихся с нерегулярными доходами решили путем предоставления возможности добровольного участия. Главная трудность при этом заключается в установлении справедливой ставки взносов, которая не лишала бы стимула к участию в системе и в то же время не налагала чрезмерного бремени на постоянных участников системы.

Чатное (добровольное) медицинское страхование.

Доступ к медицинскому обслуживанию в системе частного медицинского страхования определяется свободным выбором и способностью платить. Лица, которые могут позволить себе платить взносы строго с учетом риска заболеть, заключают договор о страховании с частной страховой компанией.

Частное медицинское страхование основано на том, что в принципе за плату можно застраховаться на любой случай, однако право решения о том, от какого риска можно застраховать, кого страховать, а кому отказать в этом, принадлежит страховщику. Система не предусматривает перекрестного субсидирования между группами по размерам дохода. Частное страхование,
как правило, сопряжено с высокими расходами на заключение сделок, так как оценка риска требует подробной информации и анализа. Системы частного медицинского страхования служат в лучшем случае инструментом для групп населения, которые хотят получить услуги выше средних, и для тех, кто стремится дополнить пакет услуг, предоставляемых национальными системами здравоохранения или системами социального медицинского страхования, особым набором услуг.

Смешанные социальные/частные системы медицинского страхования.

В большинстве стран медицинские системы редко бывают чисто социальными или частными, а чаще всего они включают аспекты тех и других. Существуют различные формы смешанных систем, при которых некоторые услуги финансируются на принципах солидарности, а другие - за счет дополнительных частных взносов. Примерами могут служить общества медицинской помощи в Зимбабве и системы медицинской помощи в ЮАР, которые предусматривают некоторое перекрестное субсидирование более бедных за счет богатых, но обеспечивают доступ к дополнительным
услугам при условии уплаты дополнительных взносов. В других странах многие люди увеличивают услуги системы социального медицинского страхования частными договорами о страховании. Или же обе системы могут функционировать бок о бок: одна из этих двух параллельных систем может функционировать на принципах платежеспособности, привлекая клиентов преимущественно более качественными услугами по более высоким ценам; другая система может обслуживать население на основе солидарности. Пример такой модели можно найти и в США. Там допускается преобладание
на рынке частного медицинского страхования, тогда как две системы социального обеспечения — Медикэр и Медикэйд — охватывают так называемые группы высокого риска, т. е. пенсионеров по старости и инвалидности, с одной стороны, и бедных, с другой. Те, кто не охвачен частным медицинским страхованием и не подпадает под
условия Медикэр или Медикэйд, остаются неохваченными страхованием. По данным 1999 г., не охвачены медицинским страхованием были 43 млн. человек, или 16% населения США.

Микрострахование.

Микрострахование - это дополнительная стратегия, усиливающая доступность медицинского обслуживания для тех, кто не охвачен другими его формами. Оно основано на предпосылке, согласно которой те, кто не охвачен или недостаточно охвачен существующими системами, могут определить свои приоритетные нужды при условии, что члены группы готовы платить за него. Группы могут формироваться на основе
совместного проживания, по профессиональному признаку, в зависимости от этнической принадлежности и т.д. Микрострахование - это не просто
еще одна форма страхования или финансирования медицинского обслуживания: это форма добровольной общественной организации, действующая на принципах солидарности и разделения риска, что предполагает активное участие членов группы.

Пакет услуг в системе микрострахования определяют ее участники. Он может охватывать дорогостоящие услуги, которые требуются относительно редко (страхование на катастрофические случаи) и/или недорогостоящую первичную помощь. Если государственные субсидии отсутствуют, пакет услуг зависит исключительно от способности участников делать взносы; государственная поддержка позволяет расширить круг услуг.

Способность соответствующих групп-участников микростразования организовать системы микрофинансирования позволяет мобилизовать дополнительные ресурсы для здравоохранения, создать спрос на услуги, снизить затраты, особенно связанные с заключением сделок, а также добиться лучшего целевого использования государственных субсидий, предназначенных для групп с низкими доходами, которые в противном случае имели бы ограниченный доступ к медицинскому обслуживанию. Тем не менее микрострахование не рассчитано на то, чтобы стать главной опорой системы финансирования здравоохранения в стране.

Системы микрострахования могут функционировать в качестве организаций самопомощи, так как они требуют сравнительно небольшого стартового капитала и скромной инфраструктуры, а также могут начать работу при относительно малом числе участников. Круг услуг может постепенно расширяться по мере увеличения имеющихся ресурсов.

Многие системы микрострахования появились относительно недавно, на протяжении последних 10-15 лет. Назовем некоторые страны, в которых функционируют подобные системы, — Бангладеш, Бенин, Буркина-Фасо, Гана, Камерун, Кот-д'Ивуар, Ливан, Мали, Марокко, Нигерия, Объединенная Республика Танзания, Сенегал, Того, Тунис, Уганда, Филиппины. В ряде стран системы микрострахования объединены в федеративную структуру, например в Аргентине, Мали, Сенегале и Уругвае.

В определенной мере к этой форме относятся и организации по поддержанию здоровья (ОПЗ) в США, в которые входят и медицинские учреждения.

Другие формы медицинского страхования.

Во многих странах правительства, местные органы власти и заинтересованные группы на местах экспериментируют с альтернативными формами финансирования за счет третьей стороны. Так, в Таиланде введена система медицинских карточек, предназначенная главным образом для жителей сельской местности. Она дополняет систему социального страхования для наемных работников формального сектора и является элементом таиландской множественной системы финансирования здравоохранения.

Система медицинских карточек, введенная в 1984 г., была задумана с целью помочь неимущим, особенно в сельской местности, получать медицинские услуги. К 1995 г. в ней участвовали более 6 млн. человек, или 11% населения. Первоначально система создавалась как самофинанси-рующаяся и локальная. Каждая провинция принимала бы свои решения о стоимости карточки и пакете услуг, а продажа карточек позволяла бы покрыть расходы, однако теперь системой ведает Министерство здравоохранения, а финансирует ее правительство. Карточку можно купить в любое время года за 500 батов (около 20 долл. США) на семью в составе более пяти человек. Поначалу, в попытке защитить систему против риска, в нее принимали только раз в год; требовали участия в ней не менее 35% домашних хозяйств деревни и существовал потолок в виде шести бесплатных случаев заболеваний, причем каждый из них стоимостью не более 2 000 батов. Но с 1993 г. компенсация стала фактически неограниченной. Теперь пациент, исчерпавший лимит услуг по одной карточке, попросту покупает другую. С 1993 г. центральное правительство вносит столько же, сколько домашнее хозяйство - как и в схеме социального страхования (в последней предусмотрен взнос работодателя). В 1996 г. взнос правительства Тайланда составил 617 млн. батов, а выручка от продажи карточек домашним хозяйствам была равна 622 млн. батов.

Система финансирования здравоохранения в Российской Федерации

Медицинское страхование в Российской Федерации

Развитие медицинского страхования в современной России получило законодательное подкрепление в виде принятого в 1991 г. Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Согласно ст.6 Закона все граждане России имеют право на:

- обязательное и добровольное медицинское страхование;

- выбор медицинской страховой организации;

- выбор лечебно-профилактической организации и врача в соответст-вии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

- получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

- получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса.

ОМС является составной частью государственного социального страхования, финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет отчисления страхователей на ОМС: страховых взносов работодателей за работающее население и страховых платежей местной администрации и средств федерального бюджета за неработающих (пенсионеров, детей, инвалидов и т.д.). В 2005 г. ставка единого социального налога, зачисляемого в фонды ОМС снизилась с 3,6 до 2,8%.

Для реализации государственной политики в области ОМС созданы Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования. Фонды ОМС выполняют следующие основные функции:

- сбор и аккумуляция денежных средств, получаемых от плательщиков, контроль за их поступлением;

- управление денежными средствами ОМС, включая анализ финансирования программ ОМС, выбор способов оплаты услуг, организацию механизмов финансирования (тарифов, нормативов, договоров со страховыми организациями);

- анализ процессов и проблем медицинского страхования.

Фонды ОМС несут ответственность за соблюдение сроков и объемом финансирования, полноту сбора средств, обеспечение устойчивости системы ОМС и эффективное использование средств.

Страховые медицинские организации представляют собой специализированные независимые страховые общества, не входящие в систему здравоохранения. Они создаются, учреждаются самостоятельно, с тем, чтобы страховщики не смогли создать монополию не страховые услуги вместе с медицинскими учреждениями.

Страховые медицинские организации обладают правом выбора обслуживаемых ими по договорам страхования ЛПУ, участия в определении тарифов на медицинские услуги, установления размеров страховых взносов по ДМС, предъявления исков ЛПУ и врачам по возмещению ущерба, нанесенного застрахованным лицам.

ДМС обеспечивает застрахованным гражданам получение за свой счет дополнительных медицинских и иных (медико-социальных, сервисных) услуг сверх установленных программами ОМС. ДМС осуществляется за счет личных взносов граждан или третьих лиц (например, работодателей). Размер взносов зависит от уровня (потенциала) здоровья (уровня медицинского риска) индивидуума или группы.

Как правило, развитие ДМС как дополнения к программам ОМС, обеспечивает дополнительные услуги более высокого сервисного уровня, что расширяет финансовые возможности здравоохранения в целом.

Сравнительный анализ системы обязательного и добровольного медицинского страхования представлен в табл.2.

Таблица 2

Сравнительный анализ системы обязательного и добровольного медицинского страхования

ОМС	ДМС
Составная часть государственного социального страхования (закон «О медицинском страховании граждан в РФ», статья 1) - положение об обязательном страховании вытекает из закона.	Финансово-коммерческая деятельность, относящаяся к личному страхованию (законы РФ «О страховании», «О медицинском страховании граждан в РФ», другие законы о предпринимательской деятельности).
Объект страхования - поддержание здоровья граждан путем оказания медицинской помощи за счет средств медицинского страхования в пределах Базовой программы ОМС	Объект страхования - поддержание здоровья граждан путем оказания дополнительной медицинской помо-щи (дополнительных медицинских услуг) сверх установленных Базовой программой ОМС
Правила страхования определяются государством	Правила страхования определяются страховыми организациями
Всеобщее страхование	Индивидуальное или корпоративное
Страховщик - государственные орга-низации (некоммерческие страховые медицинские организации и филиалы территориальных фондов ОМС)	Страховщик - страховые организации любых организационно-правовых форм собственности
Страхователи - органы исполни-тельной власти и работодатели	Страхователи - граждане и работодатели
Реализуется в целях обеспечения социальных интересов граждан в охране здоровья	Реализуется в целях обеспечения дополнительных социальных интересов граждан в охране здоровья
Источник поступления средств - взносы работодателей и местной администрации за неработающее население	Источник поступления средств - личные доходы граждан или доходы организаций за счет прибыли

 

На 1 января 2005 г. в Российской Федерации в системе ОМС работали в основном больничные учреждения, клиники и диспансеры (61%), амбулаторно-поликлинические учреждения составляли 34% от общего числа учреждений, работавших в системе ОМС. Это связано, прежде всего, с тем, что большинство медицинских учреждений, расположенных в сельской местности, не в полной мере финансируются из средств ОМС.

 

Для расчета ежемесячного среднедушевого норматива средств на финансирование Территориальной программы обязательного медицинского страхования можно использовать формулу:

 

0,85 • Рв

Нср =

Чн

 

где Нср - средний норматив финансирования Территориальной программы ОМС, руб.;

Рв – размер страховых взносов, поступивших на счет в текущем месяце, руб.;

0,85 – доля средств бюджета ТФОМС, направляемая на финансирование программы ОМС через страховые медицинские организации;

Чн – численность населения.

 

Пример вычисления:

Рассчитать ежемесячный среднедушевой норматив средств на финансирование территориальной программы ОМС, если доля бюджетных средств ТФОМС, направляемая на финансирование территориальной программы ОМС составляет 0,85; размер страховых взносов, поступивших на счет в текущем месяце – 2 350 млн. руб., численность населения на данной территории – 10 млн. чел.

Нср = (0,85 • 2350) / 10 = 199, 75 руб./мес. (2397 руб./год).

 

Бюджетное финансирование здравоохранения в Российской Федерации

 

По мере становления рыночных отношений в России, бюджетные ресурсы стали только одним из источников финансирования, наряду с ресурсами обязательного и добровольного медицинского страхования, доходами за счет оказания платных медицинских услуг, поступлениями из благотворительных фондов. Вместе с тем, бюджетные расходы на содержание учреждений здравоохранения составляют значительную часть общего объема ассигнований на медицинские нужды.

Так, в 2004 г. расходы на финансирование системы здравоохранения из государственных источников составили 479,6 млрд. руб.:

- из средств федерального бюджета - 45,9 млрд. руб. (9,6%);

- из средств консолидированных бюджетов субъектов РФ – 50,4 млрд. руб. (50,4%);

- из средств системы ОМС – 191,8 млрд. руб. (40%).

По сравнению с 2003 г. можно отметить увеличение расходов на здравоохранение из государственных источников на 23%, процентное соотношение источников финансирования практически не изменилось (табл.3).

Таблица 3

Финансирование системы здравоохранения в Российской Федерации

Источник финансирования здравоохранения	Финансирование системы здравоохранения, млрд.руб
2002 г.	2003 г.	2004 г.
абс. данные	%	абс. данные	%	абс. данные	%
1. Средства федерального бюджета	30,6	9,1	37,0	9,5	45,9	9,6
2. Средства консолидиро-ванных бюджетов субъектов РФ	171,7	51,2	198,9	50,8	241,9	50,4
3. Средства системы ОМС	133,4	39,7	155,6	39,7	191,8	40,0
Итого	335,7	100,0	391,5	100,0	479,6	100,0

 

В целом, по отношению в объему валового внутреннего продукта, на нужды здравоохранения в России расходуется около 2,8-3,0% ВВП (для сравнения, в США на здравоохранение расходуется около 12% ВВП, в странах Западной Европы – от 6% до 10% ВВП в год).

Основной механизм реализации конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения – Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (приложение 5).