Классификация травм органа зрения по тяжести

· Лёгкие травмы не угрожают пострадавшему понижением функций органа зрения или стойким косметическим дефектом;

· Травмы средней тяжести - вызывают умеренное понижение функции или не резко выраженный косметический дефект;

· Тяжёлые травмы угрожают пострадавшему слепотой или значительными нарушением функций органа зрения вследствие стойких анатомических и функциональных расстройств.

Понятие тяжести определяет прогноз.

К тяжёлым контузиям относятся.

1) Ранения и контузии глазницы с повреждением её костных стенок;

2) Контузии глазного яблока с повреждением хрусталика, разрывом внутренних оболочек, отслойкой сетчатки, значительными внутриглазными кровоизлияниями;

3) Повреждения, закончившиеся стойким понижением зрения ниже 0,5 (при начальной остроте 1,0) хотя бы на одном глазу;

4) Контузии век, после которых развились резко выраженные рубцовые деформации, птоз или лагофтальм хотя бы на одном глазу.

 

Осложнения (F. Kuhn).

1) Отслойка сетчатки – 44%,

2) Контузионная ретинопатия – 21%,

3) Витреальные геморрагии – 11%,

4) Хороидальные разрывы – 8%.

5)Эвульсии зрительного нерва – 1%

Диагностика.

· Дифференциальную диагностику между контузией и разрывом!

· Клиническое обследование обоих глаз и орбит (симптом Припечек!, диагностическая ревизия!)

· Специальные исследования

Специальные исследования.

· Обзорная рентгенография

· КТ – предпочтительнее для оценки целостности структур стенки

· МРТ - выявление поражений зрительного нерва, гематом и др.

· Эхография: диагностика при разрыве глазного яблока, ОСО, гемофтальм, отслойка сетчатки и пр.

· ЭФИ: оценка сохранности ЗН и сетчатки

 

Контузии вспомогательных органов глаза (слайд 51).

· Контузии век – гематомы, (симптом очков! – не пропустить тяжелое повр.)

· Контузионные изменения слезных органов

· Конъюнктива – гипосфагма (симптом Припечек, при необходимости ревизия)

Контузионный механизм повреждения глазного яблока
виноградина.

Контузии век и конъюнктивы.

Диагностика этих повреждений нетрудна, они как правило сопровождаются кровоизлияниями. Но если кровоизлияния в толщу нижних век появляются через сутки и позже, необходимо подумать о переломе основания черепа ("симптом очков"). Обширные кровоизлияния под конъюнктиву могут маскировать разрывы склеры.

Но в большинстве случаев контузии вспомогательного аппарата сопровождаются повреждениями глазного яблока и поэтому всегда необходимо детальное офтальмологическое обследование.

Ушибы роговицы сопровождаются ее отеком, разрывами слоев стромы, десцеметовой оболочки, но почти никогда не бывает сквозных разрывов роговичной ткани.

При тяжелых контузионных повреждениях глаз возникают разрывы склеры, которые наиболее часто локализуются в местах ее истончения - у лимба (в области шлеммова канала), в верхне-внутреннем квадранте (место прикрепления косых мышц глаза). В зоне разрывов вставляются (ущемляются) оболочки и среды глаза и тогда сомнений в тяжелом повреждении склеры не возникает. Диагностика затруднена, когда сохраняется целость конъюнктивы (подконъюнктивальные разрывы склеры). В этих случаях диагностировать разрывы склеры помогает диафаноскопия (просвечивание) глазного яблока и наличие "симптома болевой точки". В сомнительных случаях производят ревизию склеры.

 

Контузии роговицы (слайды 52, 53).

· Эрозии

· Отек роговицы

· Разрывы десцеметовой оболочки

·

Контузии радужки

Изменения переднего отрезка глаза (слайды 54).

· Гифема

· Отрыв корня радужки – иридодиализ

· Аниридия

· Нарушение формы и функции зрачка

· Гипотония

· Рецессия угла передней камеры

Характеризуются травматическим миозом или мидриазом, деформация зрачка (вследствие разрывов зрачкового края и сфинктера), при более тяжелых повреждениях - частичными (иридодиализ) или полными (иридеримия) отрывами радужки у корня. Как правило, эти повреждения (отрывы) сопровождаются кровоизлияниями в переднюю камеру (гифемами).

 

Контузии хрусталика (слайд 55).

· Кольцо Фоссиуса

· Подвывих

· Вывих в СТ

· Афакия

· Разрыв капсулы

· Травматическая катаракта

· Факогенные глаукома, иридоциклит

Сопровождаются его помутнением (катаракта - возникает вследствие повреждения передней или задней капсулы хрусталика) и смещением (подвывих, вывих) - вследствие разрыва цинновой связки. При полном разрыве цинновой связки, хрусталик может сместиться в переднюю камеру, стекловидное тело и даже под конъюнктиву (при разрывах склеры). Даже подвывих хрусталика может вызвать тяжелую вторичную глаукому, а вывих в стекловидное тело - отслойку сетчатки.

 

Цилиарное тело.

· Циклодиализ

· Прекращение функционирования цилиарного тела.

 

Стекловидное тело.

· Эвульсия основания стекловидного тела

· Частичный гемофтальм.

Для предупреждения развития внутриглазной гнойной инфекции в конъюнктивальную полость (нижний конъюнктивальный свод) закладывают глазную лекарственную пленку (ГЛП), импрегнированную антибиотиком (гентамицин, канамицин) или сульфаниламидом пролонгированного действия (сульфапиридазин натрия). ГЛП закладывается 1-2 раза в сутки, это достаточно для поддержания терапевтической концентрации лекарственного вещества в конъюнктивальной полости.

Даже в условиях МПП можно ввести антибиотики широкого спектра и кортикостероиды в толщу нижнего века (парабульбарно) и т.о. создать "активное депо" лекарственных средств рядом с раненым глазом.

При отсутствии ГЛП и затруднении введения антибиотика парабульбарно в поврежденный глаз инстилируют дезинфицирующие капли, рану припудривают тонким слоем порошка левомицетина или другого антибиотика широкого спектра (цефалоспорины, полусинтетические антибиотики), вводят антибиотики парентерально и перорально (из АИ).

После окончания манипуляций накладывают асептическую повязку, вводят ППС или столбнячный анатоксин, при наличии болевого синдрома - аналгетики и в положении лежа эвакуируют в первую очередь, по-возможности, непосредственно на этап оказания специализированной помощи (СППГ для раненых в голову, шею и позвоночник), офтальмологическое отделение гарнизонного (окружного) госпиталя или больницы.

В ходе недавних событий в РА активная позиция войсковых врачей по профилактике внутриглазных гнойных осложнений позволила снизить частоту эндофтальмитов и панофтальмитов с 7% до 3%, т.е. более, чем в 2 раза (во время ВОВ - 11% от прободных ранений).

При тяжелых контузиях глаза может возникать кровоизлияние в полость глаза - гемофтальм. (слайд 56).

· Частичный не более 1/8 объёма стекловидной камеры (при целостности фиброзной капсулы)

· Тотальный более 1/8 объема.

В зависимости от объема излившейся крови (если не повреждена фиброзная капсула глаза - не более 1/8) рефлекс становится тусклым, ослабевает, или вовсе исчезает, соответственно снижается острота зрения. Кровь редко рассасывается полностью, нередко формируются шварты стекловидного тела, которые приводят к тяжелым тракционным отслойкам сетчатки. ПХО при тяжелых контузиях - (слайд 57).

Проявления контузий на глазном дне (слайд 58).

· Берлиновское помутнение

· Переферические разрывы сетчатки

· Разрывы сосудистой

· Ретинальные кровоизлияния

· Склопетарный хориоретинит

· Травматическая отслойка сетчатки

· Окклюзия мелких артериол

· Нейрооптикопатия

Берлиновское помутнение (слайд 59). Отёк сенсорной части сетчатки,

м. б. по типу вишнёвой косточки. Обычно разрешается спонтанно, но м.б. исход в дистрофию.

Гемофтальм (слайд № 60)

Макулярный разрыв (слайд 61).

Разрыв сосудистой + субретинальное кровоизлияние (слайд 62).

Склопетарный хориоретинит (слайд 63).

Факторы, свидетельствующие о наличии скрытого разрыва

Контузия.

· Значительный толчок при ударе по глазу,

· значительная потеря остроты зрения,

· снижение ВГД,

· обильное кровоизлияние с наличием хемоза,

· наличие необъяснимого выпячивания под конъюнктивой,

· аниридия, афакия или потеря ИОЛ,

· тяжи в стекловидном теле идущие к предней склере.

 

Разрывы склеры.

· По Шлеммову каналу,

· под экстраокулярными мышцами,

· решетчая мембрана,

· послеоперационные рубцы,

· выпадение оболочек: афакия, аниридия.