Классификация механических повреждений

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

имени С.М. КИРОВА

Кафедра офтальмологии

 

 

« УТВЕРЖДАЮ »

Начальник кафедры офтальмологии полковник медицинской службы

_______________ Э. Бойко

«___»_________ 2011 г.

 

ЛЕКЦИЯ № 6

по офтальмологии

 

тема: Механические повреждения глаз

для курсантов II,III,IV,V факультетов и студентов VII факультета

 

 

Обсуждена и одобрена на заседании кафедры

протокол № ___ «___» ____________ 2011 г.

 

 

Уточнено (дополнено):

«___» _____________ 2011 г

 

Санкт-Петербург

СОДЕРЖАНИЕ

 

№ п/п	Учебные мероприятия и вопросы	Время (мин.)
	Введение.
1.	Классификация механических повреждений органа зрения.
2.	Непрободные и прободные ранения глазного яблока.
3.	Контузии органа зрения.
	Выводы и заключение.

 

Литература:

1) Использованная при подготовке текста лекции:

1. Волков В.В., Трояновский Р.Л., Монахов Б.В., Даниличев В.Ф. Гл. 2. Повреждения органов зрения //Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979-1989 гг.: в 5 т.- Т. III, – М.: ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко, 2003 – С. 61-95.

2. Бойко Э.В., Даниличев В.Ф., Ян А.В. Повреждения органа зрения.// «Военно-морская хирургия»: учебник для курсантов и слушателей факультета подготовки врачей для Военно-Морского Флота/ под редакцией профессора Рухляды Н.В. СПб, 2004г. – С. 255-267

3. Бойко Э.В., Черныш В.Ф., Чурашов С.В., Глава 16. Боевая травма органа зрения. // Военно-полевая хирургия: учебник / под ред. Е.К. Гуманенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, М., 2008,. – С. 415-447.

4. Современная офтальмология: руководство для врачей /Под ред. В.Ф. Даниличева. СПб, «Питер», 2009 – 687 с.

5. Бойко Э.В., Чурашов С.В. Хирургическая тактика и технические

особенности удаления внутриглазных инородных тел / Учебное пособие

СПб.: ВМедА, 2005- 30 с.

 

2) Рекомендуемая обучаемым для самостоятельной работы по теме лекции:

1. Сомов Е.Е. Клиническая офтальмология.. - М.:МЕДпресс- информ, 2008. - 2-е изд. - 392с.

2. Сомов Е.Е. Офтальмология: Учебник для студентов медицинских вузов. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2008. – 376 с.

Наглядные пособия:

 

1. Слайды №1-69 из мультимедийной презентации по повреждениям органа зрения мирного времени (см. приложение 1).

 

Технические средства обучения:

1. Компьютер;

2. Проекционная мультимедиа аппаратура.

Текст лекции

 

Введение

Площадь глаза составляет всего 0,2% поверхности человеческого тела, а частота повреждений во много раз больше. Особенно велик глазной травматизм в металлообрабатывающей промышленности и в сельском хозяйстве (М.П. Куликова, В.И. Балабанов, 1985; О.М. Матяшина с соавт., 1985; Bromberg; 1984) и достигает 3-5% и даже 8%. (слайд 2). Достаточно высока частота повреждений глаз и у военнослужащих. И если в условиях мирного времени механические повреждения органа зрения составляют 3-4% всех травм, то при ведении боевых действий наблюдается неуклонное возрастание доли санитарных потерь ранеными офтальмологического профиля от огнестрельного оружия. Так частота ранений глаз в войнах конца XIX начала XX столетий (Крымская 1854-1856, Франко-Прусская 1870-1871, Японо-Китайская 1894) составляла всего 0,65-1%, в период I и II Мировых войн - 2%, а в локальных войнах второй половины XX века (Арабо-Израильские 1967, 1973, Ливан 1982) достигла уже 5,6-6,8% (и это несмотря на применение израильскими войсками защитных очков из поликарбоната). Ранения органа зрения у советских военнослужащих ОКСВ РА были в 4-5% случаев от всех огнестрельных ранений.

Частота травм глаза у военнослужащих в военное время (слайд 3):

Великая отечественная война - 1-2%; Война в Афганистане - 5,6%;

Военная операция «Буря в пустыне»- 5,6%; Последняя военная

операция в Чечне - 4,8%.

Механические повреждения глаз нередко ведут к частичной или полной потере зрения, инвалидности и тяжесть повреждений нужно рассматривать исходя из классификации.

 

Классификация механических повреждений

Органа зрения

Согласно классификации, разработанной Б.Л. Поляком (1953) и дополненной В.В. Волковым (1980) механические повреждения глаз делятся на ранения и контузии. По тяжести: на легкие, средней тяжести, тяжелые. По повреждению только глаза или одновременное поражение других органов и систем: изолированные или сочетанные. По повреждению одного или обоих глаз: моно- или бинокулярные. По количеству повреждающих орудий: единичные или множественные (слайд 4).

Тяжесть повреждения (слайд 5)

Понятие тяжести определяет прогноз.

 

Травмы глаз мирного времени: спортивная (слайд 6),

производственная (слайд 7).

Классификация травм органа зрения по тяжести (слайд 8).

 

Легкие травмы не угрожают пострадавшему понижением функций органа зрения или стойким косметическим дефектом.

Травмы средней степени тяжести - вызывают умеренное понижение функций или не резко выраженный косметический дефект.

К тяжелым травмам относятся такие, которые угрожают пострадавшему слепотой или значительным нарушением функций органа зрения вследствие стойких анатомических и функциональных расстройств. К ним относятся (слайд 9):

1) прободные ранения глазного яблока;

2) ранения и контузии глазницы с повреждением ее костных стенок;

3) контузии глазного яблока с повреждением хрусталика, разрывом внутренних оболочек, отслойкой сетчатки, значительными внутриглазными кровоизлияниями;

4) повреждения, закончившиеся стойким понижением зрения ниже 0,5 (при начальной остроте 1,0) хотя бы на одном глазу;

5) ранения и контузии век, после которых развились резко выраженные рубцовые деформации, птоз или лагофтальм хотя бы на одном глазу.

Рассматривая с точки зрения этой классификации механические повреждения органа зрения мирного времени, можно отметить, что они в большинстве своем изолированные, монокулярные, раны единичные, прободные ранения составляют 20-25%. Современные боевые повреждения глаз значительно отличаются не только от травм мирного времени, но и от огнестрельных ранений периода ВОВ 1941-1945 гг. Говоря о ранениях глаз современным оружием (а это в подавляющем большинстве - 95-97% взрывы различных боеприпасов (противотанковые и противопехотные мины, кумулятивные снаряды, мины "сюрпризы") необходимо остановится на следующих особенностях этой тяжелейшей боевой патологии:

1) как правило ранения глаз являются сочетанными, т.е. сопровождаются ранениями других органов и систем (частей тела) в 85-90% и нередко сопровождаются общим тяжелым состоянием раненого;

2) возросла частота бинокулярных повреждений 40% (т.е. у каждого третьего раненого), а при МВР они достигают 60%;

3) в результате взрывов боеприпасов на близком расстоянии механические повреждения глаз осколками сопровождаются воздействием других факторов: ударной волны, термическим воздействием, сочетающиеся с массовым загрязнением ран и обширным разрушением тканей;

4) наряду с возрастанием частоты прободных ранений глаз до 70-80% (от всех ранений органа зрения) (52% в период ВОВ), увеличилось количество внутриглазных инородных тел (45% и более), их множественность (40%, а при МВР до 80%).

 

Частота прободных ранений при ведении современных локальных войн

- Афганистан- 68%; разрушение глазного яблока – 17% (Монахов Б.В., Трояновский Р.Л., 1999)

- Чечня - 59,0%; разрушение глазного яблока – 14%

 

Эпидемиология современных «мирных» проникающих ранений глазного яблока (по данным И.Г. Долговой, 2000)

- наметилась тенденция к уменьшению общего числа таких травм

- удельный вес бытовой и криминальной травмы вырос до 65,6%

- проникающие ранения зарегистрированы в основном у мужчин – 95,6%

- до 10,0% наблюдений завершается энуклеацией или эвисцерацией

 

Контузии органа зрения

 

Контузии органа зрения могут быть прямыми и непрямыми. Во время прямых контузий повреждающий предмет непосредственно действует на орган зрения. При непрямых контузиях воздействие на глаз оказывается опосредованно, через окружающие ткани (чаще всего это кости глазницы.

Наиболее часто тяжелым контузиям подтверждается глазное яблоко. Причем механизмы могут быть различны: а) прямое воздействие; б) по принципу противоудара; в) передача внешнего воздействия через жидкое содержимое глаза во всех направлениях (по закону Паскаля). Нередко эти механизмы сочетаются.

Согласно классификации Б.Л. Поляка (1953) контузии органа зрения различают: по механизму - прямые и непрямые; по локализации - вспомогательного аппарата, глазного яблока, глазницы; по тяжести - легкие, средней тяжести и тяжелые.

 

К легким контузиям относятся: тупые повреждения век и конъюнктивы (без разрыва или отрыва век, повреждения глазного яблока и глазницы), пигментный отпечаток на передней капсуле хрусталика (кольцо Vossius).

Контузии средней тяжести: отек роговицы, ее несквозные разрывы, гифема, парез внутриглазных мышц, надрыв зрачкового края радужки, ограниченный отек сетчатки.

Признаки тяжелых контузий: значительный разрыв или отрыв век; разрывы склеры; отрыв радужки; помутнение, подвывих или вывих хрусталика; гемофтальм; разрыв, отслойка сосудистой оболочки или сетчатки, а также кровоизлияния в эти оболочки, повреждение зрительного нерва; перелом костей глазницы; размозжение глазного яблока.

К о н т у з и и.

Легкой степени – 26,7 %

Средней степени – 33, 3 %

Тяжелой степени – 40,0 %

 

Определения

· Закрытая травма глаза: целостность роговицы и склеры нарушена не на полную толщину, однако могут быть внутриглазные повреждения

· Контузия – закрытое повреждение в результате которого отсутствуют раны стенки глаза.

· Разрыв – рана на полную толщину стенки глаза, нанесённая большим тупым предметом. Глазное яблоко разрывается в наиболее слабом месте.

 

 

Классификация контузий органа зрения

 

Контузии радужки

Цилиарное тело.

· Циклодиализ

· Прекращение функционирования цилиарного тела.

 

Стекловидное тело.

· Эвульсия основания стекловидного тела

· Частичный гемофтальм.

Для предупреждения развития внутриглазной гнойной инфекции в конъюнктивальную полость (нижний конъюнктивальный свод) закладывают глазную лекарственную пленку (ГЛП), импрегнированную антибиотиком (гентамицин, канамицин) или сульфаниламидом пролонгированного действия (сульфапиридазин натрия). ГЛП закладывается 1-2 раза в сутки, это достаточно для поддержания терапевтической концентрации лекарственного вещества в конъюнктивальной полости.

Даже в условиях МПП можно ввести антибиотики широкого спектра и кортикостероиды в толщу нижнего века (парабульбарно) и т.о. создать "активное депо" лекарственных средств рядом с раненым глазом.

При отсутствии ГЛП и затруднении введения антибиотика парабульбарно в поврежденный глаз инстилируют дезинфицирующие капли, рану припудривают тонким слоем порошка левомицетина или другого антибиотика широкого спектра (цефалоспорины, полусинтетические антибиотики), вводят антибиотики парентерально и перорально (из АИ).

После окончания манипуляций накладывают асептическую повязку, вводят ППС или столбнячный анатоксин, при наличии болевого синдрома - аналгетики и в положении лежа эвакуируют в первую очередь, по-возможности, непосредственно на этап оказания специализированной помощи (СППГ для раненых в голову, шею и позвоночник), офтальмологическое отделение гарнизонного (окружного) госпиталя или больницы.

В ходе недавних событий в РА активная позиция войсковых врачей по профилактике внутриглазных гнойных осложнений позволила снизить частоту эндофтальмитов и панофтальмитов с 7% до 3%, т.е. более, чем в 2 раза (во время ВОВ - 11% от прободных ранений).

При тяжелых контузиях глаза может возникать кровоизлияние в полость глаза - гемофтальм. (слайд 56).

· Частичный не более 1/8 объёма стекловидной камеры (при целостности фиброзной капсулы)

· Тотальный более 1/8 объема.

В зависимости от объема излившейся крови (если не повреждена фиброзная капсула глаза - не более 1/8) рефлекс становится тусклым, ослабевает, или вовсе исчезает, соответственно снижается острота зрения. Кровь редко рассасывается полностью, нередко формируются шварты стекловидного тела, которые приводят к тяжелым тракционным отслойкам сетчатки. ПХО при тяжелых контузиях - (слайд 57).

Контузия.

· Значительный толчок при ударе по глазу,

· значительная потеря остроты зрения,

· снижение ВГД,

· обильное кровоизлияние с наличием хемоза,

· наличие необъяснимого выпячивания под конъюнктивой,

· аниридия, афакия или потеря ИОЛ,

· тяжи в стекловидном теле идущие к предней склере.

 

Разрывы склеры.

· По Шлеммову каналу,

· под экстраокулярными мышцами,

· решетчая мембрана,

· послеоперационные рубцы,

· выпадение оболочек: афакия, аниридия.

 

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

имени С.М. КИРОВА

Кафедра офтальмологии

 

 

« УТВЕРЖДАЮ »

Начальник кафедры офтальмологии полковник медицинской службы

_______________ Э. Бойко

«___»_________ 2011 г.

 

ЛЕКЦИЯ № 6

по офтальмологии

 

тема: Механические повреждения глаз

для курсантов II,III,IV,V факультетов и студентов VII факультета

 

 

Обсуждена и одобрена на заседании кафедры

протокол № ___ «___» ____________ 2011 г.

 

 

Уточнено (дополнено):

«___» _____________ 2011 г

 

Санкт-Петербург

СОДЕРЖАНИЕ

 

№ п/п	Учебные мероприятия и вопросы	Время (мин.)
	Введение.
1.	Классификация механических повреждений органа зрения.
2.	Непрободные и прободные ранения глазного яблока.
3.	Контузии органа зрения.
	Выводы и заключение.

 

Литература:

1) Использованная при подготовке текста лекции:

1. Волков В.В., Трояновский Р.Л., Монахов Б.В., Даниличев В.Ф. Гл. 2. Повреждения органов зрения //Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979-1989 гг.: в 5 т.- Т. III, – М.: ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко, 2003 – С. 61-95.

2. Бойко Э.В., Даниличев В.Ф., Ян А.В. Повреждения органа зрения.// «Военно-морская хирургия»: учебник для курсантов и слушателей факультета подготовки врачей для Военно-Морского Флота/ под редакцией профессора Рухляды Н.В. СПб, 2004г. – С. 255-267

3. Бойко Э.В., Черныш В.Ф., Чурашов С.В., Глава 16. Боевая травма органа зрения. // Военно-полевая хирургия: учебник / под ред. Е.К. Гуманенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, М., 2008,. – С. 415-447.

4. Современная офтальмология: руководство для врачей /Под ред. В.Ф. Даниличева. СПб, «Питер», 2009 – 687 с.

5. Бойко Э.В., Чурашов С.В. Хирургическая тактика и технические

особенности удаления внутриглазных инородных тел / Учебное пособие

СПб.: ВМедА, 2005- 30 с.

 

2) Рекомендуемая обучаемым для самостоятельной работы по теме лекции:

1. Сомов Е.Е. Клиническая офтальмология.. - М.:МЕДпресс- информ, 2008. - 2-е изд. - 392с.

2. Сомов Е.Е. Офтальмология: Учебник для студентов медицинских вузов. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2008. – 376 с.

Наглядные пособия:

 

1. Слайды №1-69 из мультимедийной презентации по повреждениям органа зрения мирного времени (см. приложение 1).

 

Технические средства обучения:

1. Компьютер;

2. Проекционная мультимедиа аппаратура.

Текст лекции

 

Введение

Площадь глаза составляет всего 0,2% поверхности человеческого тела, а частота повреждений во много раз больше. Особенно велик глазной травматизм в металлообрабатывающей промышленности и в сельском хозяйстве (М.П. Куликова, В.И. Балабанов, 1985; О.М. Матяшина с соавт., 1985; Bromberg; 1984) и достигает 3-5% и даже 8%. (слайд 2). Достаточно высока частота повреждений глаз и у военнослужащих. И если в условиях мирного времени механические повреждения органа зрения составляют 3-4% всех травм, то при ведении боевых действий наблюдается неуклонное возрастание доли санитарных потерь ранеными офтальмологического профиля от огнестрельного оружия. Так частота ранений глаз в войнах конца XIX начала XX столетий (Крымская 1854-1856, Франко-Прусская 1870-1871, Японо-Китайская 1894) составляла всего 0,65-1%, в период I и II Мировых войн - 2%, а в локальных войнах второй половины XX века (Арабо-Израильские 1967, 1973, Ливан 1982) достигла уже 5,6-6,8% (и это несмотря на применение израильскими войсками защитных очков из поликарбоната). Ранения органа зрения у советских военнослужащих ОКСВ РА были в 4-5% случаев от всех огнестрельных ранений.

Частота травм глаза у военнослужащих в военное время (слайд 3):

Великая отечественная война - 1-2%; Война в Афганистане - 5,6%;

Военная операция «Буря в пустыне»- 5,6%; Последняя военная

операция в Чечне - 4,8%.

Механические повреждения глаз нередко ведут к частичной или полной потере зрения, инвалидности и тяжесть повреждений нужно рассматривать исходя из классификации.

 

Классификация механических повреждений

Органа зрения

Согласно классификации, разработанной Б.Л. Поляком (1953) и дополненной В.В. Волковым (1980) механические повреждения глаз делятся на ранения и контузии. По тяжести: на легкие, средней тяжести, тяжелые. По повреждению только глаза или одновременное поражение других органов и систем: изолированные или сочетанные. По повреждению одного или обоих глаз: моно- или бинокулярные. По количеству повреждающих орудий: единичные или множественные (слайд 4).

Тяжесть повреждения (слайд 5)

Понятие тяжести определяет прогноз.

 

Травмы глаз мирного времени: спортивная (слайд 6),

производственная (слайд 7).