Непрободные и прободные ранения глазного яблока. (слайд 15)

Непрободные ранения глазного яблока.

а) Непрободные ранения глаза без инородных тел

Поверхностные повреждения конъюнктивы и роговицы (травматические эрозии) сопровождаются выраженным чувством инородного тела, а нередко и сильными болями, т.к. при этом повреждаются множественные окончания чувствительных нервных волокон. В месте эрозии роговица и конъюнктива утрачивает свой зеркальный блеск, появляется инъекция сосудов. Диагностика поверхностных дефектов эпителия облегчается их прокрашиванием 1-2% р-ром флюоресцеина. Лечение направлено на профилактику инъекционных осложнений (инфильтрат, язва роговицы) и быстрейшую эпителизацию. Для этого назначают частые (6-8 раз в день) инстилляции 20% р-ра сульфацила натрия, закладывание за веки 5% левомицетиновой или 1% тетрациклиновой мази (или другой глазной мази с антибиотиком). Лечение проводят до полной эпителизации эрозии.

 

б) Непрободные ранения с инородными телами (слайд 16).

Определить наличие инородных тел в роговице нетрудно с помощью фокального освещения. Для уточнения глубины залегания мелкого инородного тела в слоях роговицы большую помощь оказывает биомикроскопия (осмотр с помощью щелевой лампы).

Инородные тела, находящиеся на поверхности глазного яблока, после поверхностной анестезии (3-х кратное закапывание 0,2% р-ра дикаина или 2% р-ра новокаина удаляют влажным стерильным банничком, копьем для удаления инородных тел или применяют обыкновенную стерильную инъекционную иглу. В момент удаления инородного тела необходимо хорошее фокальное освещение, что делает помощник. Необходимо помнить, что толщина роговицы всего 0,6-0,8 мм и неосторожное движение пациента или врача может привести к перфорации фиброзной капсулы глаза с последующими тяжелыми осложнениями. При затруднении удаления инородного тела вследствие локализации его в средних и глубоких слоях роговицы, необходимо отказаться от дальнейших манипуляций и назначив противовоспалительную терапию, направить пострадавшего к офтальмологу.

Если в роговице и конъюнктиве имеются множественные инородные тела, залегающие на различной глубине, удаляют сначала самые поверхностные (выступающие над поверхностью). Стремление к удалению всех или большей части инородных тел может вызвать дополнительную неоправданную травму тканей. Оставшиеся инородные тела удаляют по мере их выталкивания, что обычно сопровождается появлением новых признаков раздражения глаза. Удаление поверхностных инородных тел так или иначе сопровождается появлением эрозий и поэтому в последующим необходимо проводить терапию до полной эпителизации. Особенно важно при множественных ранениях (особенно огнестрельных) не пропустить прободного ранения глазного яблока (даже мелкие осколки, образующиеся во время взрыва обладают большой кинетической энергией) или тяжелой контузии, нанесенной ударной волной или осколками.

Прободные ранения глазного яблока

Прободные ранения глазного яблока являются тяжелыми повреждениями глаз, которые при неправильном оказании помощи грозят не только слепотой, но и потерей глаза как органа. Они достаточно часто встречаются в мирное время (15-20%), и доля их значительно возрастает при ведении боевых действий (52% - ВОВ, 70-80% - А-100).

По классификации Б.Л. Поляка (слайд 17) прободные ранения делятся на три группы:

а) проникающие - повреждение фиброзной капсулы глаза на всю глубину;

б) сквозные - в глазном яблоке имеются входное и выходное отверстия раневого канала;

в) разрушение - такое повреждение оболочек и сред, когда утрачено не только светоощущение и перспективы на возвращение остаточных функций, но и на восстановление даже формы глаза с помощью современной реконструктивной офтальмохирургии.

Частота открытой травмы глаза (слайд 18):

Прободные ранения глаза 72,4 - 79,8%, в том числе: проникающие 61,3 - 61,9%; сквозные 0.7 - 8,3%; разрушение глаза 9,6 - 10.0%.

Диагностика прободных ранений глазного яблока.

Поврежденный глаз осматривается после предварительной анестезии (3-х кратное закапывание дикаина или новокаина). Веки осторожно раздвигаются пальцами или векоподъемниками (в случае выраженного отека), не оказывая никакого давления на глазное яблоко - иначе можно вызвать эвентрацию внутренних оболочек и сред. Хорошее фокальное освещение позволяет избежать ошибок в диагностике.

Абсолютными признаками прободного ранения (наличие даже одного из них достаточно для постановки диагноза (слайд 19)) являются

(слайд 20):

1. Рана роговицы или склеры с выпадением (ущемлением) внутренних оболочек (радужки, цилиарного тела, сосудистой оболочки или сетчатки) (слайды 21, 22);

2. Наличие проникающего хода раневого канала (рана в роговице, в зоне которой имеется травматическая колобома) (слайд 23);

3. Положительная проба Зейделя (слайд 24);

4. Наличие внутриглазного инородного тела (слайд 25);

5. обнаружение в передней камере маленького пузырька воздуха;

6. Положительная проба Сомова-Бржеского;

7. Зона рикошета в заднем полюсе глаза.

 

Внутриглазные инородные тела (слайд 26):

· Рентген-контрастные внутриглазные инородные тела (слайд 27).

· Магнитные внутриглазные инородные тела (слайд 28).

 

Относительными признаками прободного ранения являются (слайд 29)::

· мелкая (при наличии раны в переднем отделе) или глубокая (рана в заднем отделе) передняя камера;

· гифема (кровь в передней камере);

· гемофтальм (кровь в стекловидном теле);

· разрывы радужки;

· помутнение хрусталика (травматическая катаракта);

· выраженная гипотония.

Эти симптомы не являются патогномоничными для прободных ранений т.к. могут быть и при тяжелых контузиях.

Прободные ранения глаза редко ограничиваются только повреждением фиброзной капсулы глаза. В подавляющем большинстве страдают внутренние оболочки и среды глазного яблока. Поэтому всякое прободное ранение глаза грозит значительном снижением зрительных функций вплоть до слепоты, а в ряде случаев потери глаза как органа (во время ВОВ почти в 80% случаев прободные ранения заканчивались слепотой). Прогноз значительно ухудшается при развитии осложнений. Рассмотрим основные из них.

 

Диагностика прободных ранений (слайд 30):

· Жалобы, анамнез

· Осмотр в боковом фокальном, проходящем освещении

· Офтальмоскопия

· Механофосфены

· Рентгенография:носо-подбородочная! Укладка

· Диафаноскопия

· УЗИ

 

Патогенез прободных ранений (слайд 31):

· Механическое нарушение целостности тканей – альтерация;

· Патологическое содержимое глазного яблока – гифема,

гемофтальм, межоболочечные гематомы;

· Экссудация – нарушение гематоофтальмического барьера;

· Пролиферация – угрожает отслойкой сетчатки и гибелью глаза.

 

Особенности раневого процесса при повреждении заднего сегмента глаза (слайд 32):

· В результате ранения через склеру выпадает стекловидное тело;

· Волокна, ущемленного в ране стекловидного тела, являются остовом для развивающегося пролиферативного ответа;

· Сокращение сформированной пролиферативной ткани начинается со 2-ой недели после ранения;

· Следствием этого является дислокация внутренних оболочек глаза, нарушение их функции.

 

Осложнения прободных ранений глазного яблока (слайд 33).

Травматический иридоциклит (слайд 37) - развивается почти в половине случаев проникающих ранений. Насколько опасно это осложнение говорит то, что в период ВОВ травматический иридоциклит в 48% привел к слепоте или профилактической энуклеации. Для него характерно:

1) боли в глазу, усиливающиеся вечером и ночью;

2) наличие перикорнеальной инъекции;

3) преципитаты на задней поверхности роговицы, опалесценция влаги передней камеры (положительный феномен Тиндаля), фиброзно-гнойный экссудат в передней камере (гнойный или фиброзный иридоциклит);

4) образование задних синехий;

5) болезненность при пальпации в области цилиарного тела.

При повреждении хрусталика нередко развивается факогенный иридоциклит, который может сопровождаться офтальмогипертензией.

Посттравматический кератоиридоциклит (слайд 36).

Наиболее тяжелым осложнением прободных ранений является эндофтальмит и панофтальмит - острое гнойное воспаление внутренних сред и оболочек глазного яблока

Эндофтальмит (слайд 34, 35) развивается обычно на 3-5 сутки после ранения. Для него характерны: выраженное снижение зрительных функций (вплоть до потери светоощущения), сильные боли в глазу и в половине головы, которые с трудом купируются анальгетиками, умеренный отек век и хемоз, в стекловидном теле появляется фиброзно-гнойный выпот, из-за чего рефлекс становится серовато-желтым или совсем отсутствует (слайд 37).

При недостаточно активном лечении гнойный процесс распространяется на наружные оболочки эндофтальмит переходит в панофтальмит. Это сопровождается усилением болей, появлением симптомов общей интоксикации (повышение температуры тела, озноб, общая слабость), становятся выраженными отек век, хемоз, появляется экзофтальм, уменьшается подвижность глазного яблока из-за отека ретробульбарных тканей и боли.

Витреоретинальная пролиферация (слайд 38).

Симпатическое воспаление (офтальмия) (слайд 39).

Воспалительный процесс в виде пластического иридоциклита или нейроретинита, который возникает после прободного ранения на неповрежденном глазу и зачастую приводит к слепоте до этого здорового глаза. Несмотря на то, что симпатическая офтальмия была описана Маккензи еще в 1835 г. этиология и патогенез этого грозного осложнения окончательно не изучены. Многократно высказывались предположения об инфекционном (или вирусном) происхождение заболевания (Шрек, 1948-53, Л.С.Терентьева, 1956, 1963). В последнее время большое значение придают развитию аутоиммунных реакций.

Частота симпатической офтальмии была ужасающей даже почти через 50 лет после открытия Маккензи: во время франко-прусской войны (1871-76 гг.) она развилась у 60-70% раненых, имевших прободные ранения глаз. Только после предложения (о проведении профилактической энуклеации количество несчастных, ослепших на оба глаза резко пошла на убыль (I Мировая война - %, 30-40 года нашего столетия 1-5%). И в годы ВОВ профилактическая энуклеация была единственным средством, чтобы хоть "один глаз был зрячим, чем оба слепыми".

Симпатическое воспаление возникло в те годы только у 0,1% раненых с прободными ранениями (0,48% всех повреждений глаз). Но и велика была частота первичной и профилактической энуклеации, хотя нередко морфологических признаков симпатизации в удаленном глазу потом и не находили.

В настоящее время частота симпатической офтальмии ничтожна. Так израильтяне за последние 20 лет ведения локальных войн не наблюдали ни одного случая этого тяжелого осложнения. Не было симпатической офтальмии и у военнослужащих получивших прободные ранения на объекте А-100, хотя частота энуклеации уменьшилась в 3-4 раза по сравнению с ВОВ (10-15% от прободных ранений). Это показывает и на возросший уровень офтальмохирургической помощи и на расширение возможностей консервативного лечения (антибиотики, кортикостероиды). И все же профилактическая энуклеация остается методом выбора, когда в глазу после прободного ранения в течение двух недель (продолжаются) сохраняются признаки вялотекущего пластического (негнойного) иридоциклита (несмотря на проводимую энергичную комплексную терапию), который приводит к слепоте, гипотонии и болям в раненом глазу.

· Частота - < 1%;

· Сроки - >2-х недель;

· Формы: фибринозно-пластический иридоциклит, нейроретинит;

· Лечение – кортикостероиды, антибиотики.