Боли в результате нарушения коронарного кровообращения

Боли в области сердца

По своему происхождению могут быть в результате:

Нарушения коронарного кровообращения

Заболеваний перикарда, чаще сухой перикардит

Острого миокардита

Острого растяжения сердца

Поражения аорты

А также невритические боли при кардионеврозах

Боли в результате нарушения коронарного кровообращения

Возникают остро

Локализуются за грудиной, редко в подлопаточной области.

Носят сжимающий характер

Иррадиируют в левую руку (плечо, кисть, левую часть шеи)

Сопровождаются чувством страха смерти

Снимаются прекращением физической нагрузки или приемом нитроглицерина

При перикардите боли

Локализуются обычно посредине грудины или по всей области сердца

Характер их ноющий, стреляющий

Усиливаются при движении кашле, надавливании фонендоскопом

Продолжаются непрерывно несколько дней или появляются отдельными приступами

При остром миокардите боли

Почти постоянные

По характеру тупые, умеренной интенсивности

Локализуются в области верхушки сердца

Острое расширение сердца

Всегда бывают связаны с чрезмерной нагрузкой, подъем тяжести, рекордный бег и т.д.

Боли не имеют характерных особенностей

Интенсивность их не велика

Обычно быстро проходят

Аорталгии

Боли связаны с раздражением нервных окончаний в аорте, при поражении аорты, гипертония

Локализуются за грудиной

Не иррадиируют

Усиливаются при физической нагрузке

Не достигают большой силы

Сердцебиение

Обусловлено повышением возбудимости нервного аппарата регулирующего деятельность сердца

Возникает при миокардитах, инфарктах миокарда, пороках сердца

Может возникать рефлекторно при поражении других органов

Может наблюдаться у здоровых людей при физической нагрузке

Отеки

Возникают при тяжелых поражениях сердца

У больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы возникают постоянно. Вначале появляются к вечеру, а ночью исчезают

Локализуются вначале в области лодыжек, затем на голенях. В тяжелых случаях отеки распространяются на всю подкожную клетчатку.

Объективное исследование сердца и крупных кровеносных сосудов включает:

Осмотр

Пальпация

Перкуссия

Аускультация

Определение пульса и АД

Осмотр области сердца

При осмотре можно обнаружить:

Сердечный горб

Верхушечный толчок

Сердечный толчок

Пальпация области сердца

Пальпация области сердца дает возможность

лучше охарактеризовать верхушечный толчок

выявить сердечный толчок

оценить видимую пульсацию или обнаружить ее

Выявить дрожание грудной клетки или кошачье мурлыкание

Верхушечный толчок

При пальпации обращают внимание на локализацию верхушечного толчка, его площадь, высоту, силу и резистентность

В норме верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1-2 см. кнутри от левой среднеключичной линии

Площадь верхушечного толчка

В норме площадь верхушечного толчка равна 2 см., если площадь меньше – ограниченный, если больше – разлитой.

- ограниченный верхушечный толчок отмечается когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме

- разлитой верхушечный толчок обусловлен увеличением сердца, особенно левого желудочка

Данные перкуссии сердца

Смещение правой границы относительной тупости сердца вправо:

- дилатация правого желудочка (митральный стеноз, легочное сердце)

- дилатация правого желудочка и правого предсердия (недостаточность трехстворчатого клапана)

- дилатация правого предсердия (стеноз правого антривентрикулярного отверстия)

- смещение средостения вправо (левосторонний гидроторакс пневмоторакс, правосторонний обтурационный ателектаз)

Смещение правой границы относительной тупости сердца влево:

- висячее капельное сердце (астенический тип телосложения)

- смещение средостения влево (правосторонний гидроторакс пневмоторакс, левосторонний обтурационный ателектаз)

Смещение левой границы относительной тупости сердца влево:

- дилатация левого желудочка (аортальная митральная недостаточность, аортальный стеноз декомпенсированный, артериальные гипертензии, острое повреждение миокарда, хрническая левожелудочковая недостаточность)

- смещение средостения влево (правосторонний гидроторакс пневмоторакс, левосторонний обтурационный ателектаз)

- лежачее сердце (высокое стояние диафрагмы (асцит, метиоризм, ожирение))

Смещение левой границы относительной тупости сердца вправо:

- смещение средостения вправо (левосторонний гидроторакс пневмоторакс, правосторонний обтурационный ателектаз)

Смещение верхней границы относительной тупости сердца вверх:

Дилатация левого предсердия (митральный стеноз недостаточность)

Конфигурация сердца:

- митральная (дилатация левого предсердия и сглаживание талии сердца (митральный стеноз недостаточность))

- аортальная (дилатация левого желудочка и подчеркнутая талия сердца (аортальная недостаточность стеноз))

- шаровидная (дилатация и гипертрофия правого желудочка и предсердия (недостаточность трехстворчатого клапана, легочное сердце, стеноз правого антривентрикулярного отверстия))

- трапецивидная (скопление жидкости в полости перикарда (выпотной перикард))

- бычье (дилатация и гипертрофия левого правого желудочка и правого предсердия)

Расширение абсолютной тупости сердца:

-дилатация правого желудочка (митральный стеноз, легочное сердце, недостаточность3х ств. клапана)

- экстракардиальные причины (высокое стояние диафрагмы, сморщивание легочных краев, опухоль заднего средостения)

Уменьшение абсолютной тупости сердца:

- экстракардиальные причины (эмфизема легких, право и левосторонний пневмоторакс, низкое стояние диафрагмы)

 

Условия аускультации:

Тишина;

Если позволяет состояние больного, сердце нужно выслушивать последовательно: в лежачем (на спине) и в стоячем положении, лежа на боку;

При задержке дыхания на выдохе, для того чтобы не мешали дыхательные шумы;

Сердце выслушивается в определенной последовательности;

Стетоскоп передвигается мелкими шажками для дифференциации;

Обязательно выслушивается вся сердечная область.

 

Проекция клапанов сердца

митральный клапан проецируется в области прикрепления III ребра к грудине слева;

трехстворчатый клапан – на средине расстояния между хрящом III-го ребра слева и хрящом V-го ребра справа;

клапан легочной артерии – во втором межреберье слева от грудины;

клапан аорты – посредине грудины на уровне третьих реберных хрящей.

Точки аускультации

митральный клапан - у верхушки сердца,

клапан аорты – II-ое межреберье справа от грудины,

клапан легочного ствола – II-ое межреберье слева от грудины,

трехстворчатый – у основания мечевидного отростка,

аортальный клапан также хорошо выслушивается у места прикрепления к грудине III-IV ребер слева – в так называемой точке Боткина - Эрба или V точке.

Тоны сердца

При аускультации здорового сердца слышны два звука периодически сменяющие друг друга. Эти звуки называются тонами.

I тон возникает во время систолы – систолический тон,

II тон, возникающий во время диастолы – диастолический.

У здорового человека тоны и паузы образуют следующий хронологический ряд:

I тон - короткая пауза - II тон - длинная пауза

С 0,2с 0,05 – 0,09с 0,42с

Это полный цикл сердечной деятельности

данные цифры могут в норме колебаться в пределах ± 10%.

Высота верхушечного толчка

Характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца

Различают высокий и низкий верхушечный толчок, что зависит от толщины грудной стенки и расстояние от нее до сердца

Зависит от силы и высоты сокращения сердца

Сила и резистентность верхушечного толчка

Сила верхушечного толчка определяется пластичностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой с которой он выпячивает грудную стенку

Резистентность верхушечного толчка определяется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец и силой, которую нужно приложить для его преодаления.

Сердечный толчок

Пальпируют в области абсолютной тупости сердца - IV-V межреберье слева от грудины и говорит о гипертрофии правого желудочка

«Кошачье мурлыкание»

Дрожание грудной клетки возникает при прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего происходит ее завихрение, передающееся через сердечную мышцу на поверхность грудной клетки

Дрожание грудной клетки определяется:

в III - IV межреберье слева- при митральном стенозе

во втором межреберье справа при аортальном стенозе,

во II межреберье слева - при стенозе легочной артерии

Перкуссия сердца

При перкуссии сердца определяют

границы относительной и абсолютной тупости сердца, его размеры, положение, конфигурацию, а также конфигурацию и ширину сосудистого пучка

СПРАВА

3-е и 4-е межреберье–правое предсердие

2-е и 1-е межреберье – верхняя полая вена, а также восходящий отдел аорты.

СЛЕВА

4-е и 5-е межреберье – левый желудочек,

3-е межреберье–ушко левого предсердия,

2-е межреберье – легочная артерия,

1-е межреберье – нисходящий отдел аорты

Боли при кардионеврозах

Локализуются обычно в области верхушки сердца или левого соска

Не иррадиируют

Имеют ноющий характер

Усиливаются при волнении, но не при физическом напряжении

Длятся часами, днями, неделями

Боли в правом подреберье

Наблюдаются при сердечной недостаточности вследствие застоя крови в печени и растяжения глиссоновой капсулы

При медленно прогрессирующей сердечной недостаточности боли тупые, ноющие (декомпенсация при пороках)

При остро развивающейся сердечной недостаточности боли могут быть очень сильными и острыми (инфаркт миокарда)

Одышка

Одышка является наиболее постоянным признаком недостаточности сердечной деятельности. Вначале появляется при обычной физической нагрузке, затем усиливается, а при полной сердечной недостаточности она не проходит даже в покое.

Кардиальная одышка

Для кардиальной одышки и кашля чрезвычайно характерно усиление (или появление) одышки и кашля в горизонтальном положении больного, при котором усиливается приток крови к правому сердцу, что способствует еще большему переполнению малого круга кровообращения кровью.

Сердечная астма

Особый вид одышки при сердечной недостаточности – это сердечная астма.

 

Для интерстициального отека легких (сердечная астма) характерны приступообразно наступающее удушье, положение ортопноэ, увеличение или появление в задненижних отделах легких влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов.

Для альвеолярного отека легких, сопровождающегося пропотеванием плазмы в просвет альвеол, а затем попаданием ее в бронхи и трахею, характерны внезапно наступающее удушье, клокочущее дыхание, липкий холодный пот, пенистая кровянистая (розовая) мокрота, крупнопузырчатые влажные хрипы над всей поверхностью легких.

Кашель и кровохаркание

Возникают при повышении давления в малом круге кровообращения

Являются частым признаком недостаточности левых отделов сердца

Механизм образования I тона

Клапанный – захлопывание атриовентрикулярных клапанов;

Мышечный – напряжение мышечной стенки желудочков (6);

Сосудистый – колебания стенок аорты и легочной артерии в течение периода изгнания (4 и 5);

Предсердный – окончание систолы предсердий.

Механизм образования II тона

Сосудистый - вибрация, возникающая перед закрытием клапанов аорты и легочной артерии;

Клапанный – захлопывание полулунных клапанов;

Вибрация стенок аорты и легочной артерии после закрытия полулунных клапанов;

Открытие атриовентрикулярных клапанов (сначала трикуспидального, а затем митрального).

Отличия I-го и II-го тонов сердца:

I тон: длинее, ниже, лучше выслушивается на верхушке сердца, идет после большой паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонных артерий

II тон: короче, выше, лучше выслушивается у основания сердца, идет после малой паузы, не совпадает

Изменение тонов сердца

Ослабление обоих тонов:

Физиологическое –

- чрезмерное развитии мускулатуры;

- и подкожно-жировой клетчатки.

Патологическое:

эмфизема легких;

экссудативный плеврит;

кардиосклероз;

диффузный миокардит;

экссудативный перикардит

Усиление обоих тонов:

Физиологическое –

тонкая грудная клетка;

физическая нагрузка;

нервное возбуждение

Усиление обоих тонов:

Патологическое –

Тиреотоксикоз;

сморщивание краёв легких;

приближение сердца к передней стенке грудной клетки (опухоль заднего средостения);

уменьшение вязкости крови (анемия).

Ослабление II-го тона на легочном стволе:

недостаточность клапанов легочной артерии, что бывает крайне редко.

 

Усиление или акцент II-го тона на аорте:

повышение артериального давления в большом круге кровообращения (артериальная гипертензия), т.к. створки клапанов захлопываются с большей силой;

склероз клапана аорты (II тон приобретает металлический оттенок).

Усиление или акцент II-го тона на легочной артерии:

повышение давления в малом круге кровообращения (митральные пороки);

затруднение кровообращения в легких и сужении русла легочной артерии (эмфиземе легких, пневмосклерозе).

Раздвоение и расщепление тонов

Тоны сердца слагаются из нескольких компонентов, воспринимаемых нами как единый звук вследствие их одновременности – синхронности.

При некоторых условиях, физиологических и патологических, эта синхронность нарушается, и тогда вместо одного тона могут выслушиваться два раздельных звука.

Если пауза едва уловима – расщепление тона, если она отчетлива – раздвоение.

Физиологическое раздвоение I тона обусловлено неодновременным закрытием атриовентрикулярных клапанов – во время очень глубокого вдоха из-за повышенного давления в грудной клетке кровь с большей силой поступает в левое предсердие и препятствует закрытию митрального клапана.

Патологическое раздвоение I тона наблюдается при нарушении внутрижелудочковой проводимости:

- полная блокада правой ножки пучка Гиса, в результате чего задерживается систола одного из желудочков.

 

Раздвоение II тона возникает за счет неодновременного закрытия клапанов аорты и легочного ствола, что обуславливается неодинаковой продолжительностью сокращений левого и правого желудочков.

Физиологическое - связано чаще с фазами дыхания, на вдохе и выдохе меняется кровенаполнение желудочков, а как следствие и продолжительность их систолы.

Патологическое -наблюдается при:

отставании захлопывания аортального клапана (при аортальном стенозе, гипертонической болезни),

при отставании закрытия легочного клапана,

при повышении давления в малом круге кровообращения (эмфиземе, митральном стенозе),

при отставании сокращения одного из желудочков (блокаде ножек пучка Гиса).

Расщепление II тона на вдохе выслушивается практически у всех детей, у 60% людей до 30 лет

и 34% - после.

Шумы в области сердца

Интракардиальные – образующиеся внутри самого сердца:

Органические,

Функциональные (патологические и физиологические).

Экстракардиальные - возникающие вне сердца:

Шум трения перикарда,

Плевроперикардиальный,

Стеноз сосудов, расширение сосудов – аневризма

Сердечные шумы

Выслушивая шум, необходимо определить:

Фазу выслушивания – систола или диастола;

Силу шума, его изменения и характер;

Тембр шума;

Место наилучшего выслушивания;

Проведение шума, если проводится, то куда.

 

Свойства шумов

По тембру:

мягкие, дующие; грубыми, пилящими; иногда музыкальные.

По продолжительности:

короткие шумы; длинные шумы.

По громкости:

громкие; тихие.

В зависимости от изменения интенсивности или громкости шума:

убывающий шум (чаще); нарастающий шум.

По времени появления:

систолические; диастолические.

 

Функциональные шумы

Пресистолический галоп.

По происхождению:

Желудочковый,

Предсердный.

Протодиастолический ритм галопа - при снижении тонуса миокарда, в результате чего в начале диастолы при неполном наполнении происходит более быстрое растяжение стенок желудочков и появляется III тон, он возникает через 0,12-0,2 с после I тона и является усиленным физиологическим III тоном (низкочастотный).

Пресистолический ритм галопа - при усилении физиологического IV тона, обусловлен снижением тонуса миокарда и более сильным сокращением предсердий (низкочастотный звук, возникает перед I тоном, усиливается в положении лежа).

При тяжелом повреждении миокарда могут значительно усиливаться оба тона – III и IV, при тахикардии они сливаются и обнаруживаются в середине диастолы, как единый тон – мезодиастолический ритм галопа.

Ритм галопа – важный признак слабости миокарда – крик сердца о помощи.

Маятникообразный ритм

При резком учащении ритма длинная пауза укорачивается и становится равной короткой паузе, вследствие чего появляется ритм сердца, напоминающий ритм маятника.

Маятникообразный ритм в сочетании с тахикардией и усилением I тона называют эмбриокардией, т.к. он напоминает сердцебиение плода.

Этот ритм обычно свидетельствует о тяжелом поражении миокарда и является неблагоприятным, т.к. укорочение диастолы ведет к уменьшению наполнения желудочков (острая сердечная недостаточность, пароксизмальная тахикардия).

Изменение I тона

Ослабление I-го тона:

Недостаточность митрального клапана или трикуспидального клапана (ревматизм, эндокардит – нет периода замкнутых клапанов);

Недостаточность аортального клапана – также отсутствует период замкнутых клапанов;

Стеноз устья аорты – так как при затруднении опорожнения левого желудочка и его переполнении, систолическое напряжение нарастает медленно;

Диффузные поражения миокарда - может быть ослабление не обоих тонов, а I-го, т.к. ослабевает мышечный компонент.

Ослабление I-го тона:

- Брадикардия - за время длинной диастолы

створки клапана фактически достигают положения

закрытия к началу сокращения желудочков;

- Гипотериоз – умельшение скорости сокращения

брадикардия в сочетании с экстракардиальной

причиной – плохим проведением звука;

- Удлинение интервала PQ – позволяет створкам

клапана к концу диастолы максимально приблизиться к

положению закрытия;

- Полная блокада левой ножки пучка Гиса –неравномерное

возбуждение миокарда снижает его скорость и, скорость

движения створок.

Усиление I-го тона (уменьшение наполнения кровью левого желудочка во время диастолы):

Митральный стеноз – сужение левого атриовентрикулярного отверстия;

Экстрасистолия желудочков;

Тахикардия любого происхождения – увеличение скорости движения створок к

положению закрытия из-за быстрого нарастания давления в период изометрического сокращения

под влиянием симпатической стимуляции;

Усиление I-го тона

Внезапное увеличение диастолического объема (эффект Франка-Старлинга) - механизм тот же;

Укорочение интервала PQ при синдроме WPW – быстрое движение створок клапана вверх из положения раскрытия из-за раннего сокращения желудочка

Пушечный тон Стражеско при полной AV-блокаде – сокращения желудочков наслаиваются на сокращения предсердий

Тиреотоксикоз, воспаление.

Изменение II тона

Изменение II-го тона оценивается в звучании тонов над аортой и легочным стволом, т.е. на основании сердца.

Ослабление II-го тона над аортой наблюдается:

недостаточность аортального клапана (ревматизм, бактериальный эндокардит, сифилис),

стеноз аорты в результате снижения артериального давления в большом круге кровообращения.

Электрокардиография

Электрокардиография (ЭКГ) – метод регистрации биоэлектрических потенциалов, возникающих в сердце при его деятельности.

С помощью ЭКГ можно диагностировать

различные формы ИБС (стенокардия и инфаркт миокарда);

нарушение ритма, проводимости и возбудимости;

тромбоэмболию легочной артерии

перегрузки и расширение предсердий и желудочков

перикардиты и др.

 

Электрокардиограмма – графическая запись электрической активности сердца с помощью электродов, помещенных вне сердца.

Функции сердца

Автоматизм – способность сердца вырабатывать электрические импульсы самостоятельно;

Возбудимость – способность сердца возбуждаться под влиянием внешних или внутренних раздражителей;

Сократимость – способность сердца сокращаться в ответ на возбуждение;

Проводимость – способность сердца проводить импульсы от места возникновения до сократительного миокарда.

Электрокардиограф

Одноканальный

Многоканальный (-3, -6, -12)

 

Устройство:

Воспринимающее устройство – электроды

Усилитель биопотенциалов

Гальванометр

Регистрирующее устройство

Блок питания Обязательно заземление!

Биоэлектрические отведения

Стандартные отведения (Эйнтховен)

I – правая рука-левая рука

II – правая рука-левая нога

III – левая рука-левая нога

 

Усиленные однополюсные отведения

aVR – от правой руки

aVL – от левой руки

aVF – от левой ноги

 

Грудные отведения (Вильсон)

V1 – в 4 межреберье у правого края грудины

V2 – в 4 межреберье у левого края грудины

V4 – в 5 межреберье по среднеключичной линии

V3 – середина расстояния между V2 и V4

V5 – в 5 межреберье по левой передней подмышечной линии

V6 – в 5 межреберье по левой средней подмышечной линии

Зубец R

Положительный

Отражает возбуждение верхушек правого и левого желудочков

В V1-V3 – возбуждение в межжелудочковой перегородке и правом желудочке;

В V4-V6 – возбуждение в левом желудочке.

Продолжительность: 0,04-0,05 с.

Амплитуда: 5-25 мм.

В норме: в aVR зубец R отрицательный или может отсутствовать; R II =R I +R III.

В патологии: высокий, раздвоенный, зазубренный, расширенный, деформированный или отсутствует.

Зубец S

Отрицательный

Отражает возбуждение оснований правого и левого желудочков.

Продолжительность: до 0,03 с.

Амплитуда: до 6 мм (в среднем, 2,5 мм)

Диастолический шум регургитации при недостаточности аортального клапана возникает в результате обратного тока крови во время диастолы из аорты в левый желудочек через неплотно сомкнутые клапаны аорты.

Выслушивается на аорте,

Проводится хорошо с током крови в точку Боткина – Эрба,

Мягкий, дующий, протодиастолический, убывающий.

Волна (зубец) U

Положительная, непостоянная.

Выявляется при электролитных изменениях.

Обычно возникает спустя 0,04 с. после зубца T.

Продолжительность: 0,05-0,25 с.

По амплитуде зубец U чрезвычайно мал.

Комплекс Q RS

От начала зубца Q до конца зубца S.

Отражает процесс деполяризации в желудочках.

Продолжительность: 0,06-0,1 с.

Интервал R-R (P-P)

Между вершинами соседних зубцов R (P).

Отражает длительность одного сердечного цикла.

Продолжительность: 0,85 – 1 с.

менее 0,85 с. – тахикардия; более 1 с. – брадикардия.

Интервал Q - T

От начала зубца Q до конца зубца T.

Соответствует электрической систоле желудочков.

Продолжительность:

женщины: 0,35-0,40 с. мужчины: 0,32-0,37 с.

Интервал P- Q

От начала зубца P до начала зубца Q (или до нач. зубца R).

Отражает время проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.

Продолжительность: 0,12-0,2 с.

В патологии: если интервал P- Q менее 0,06 с., то импульсы возникают не в синоатриальном узле, а в предсердии;

Если интервал P- Q более 0,2 с. – это указывает на атриовентрикулярную блокаду.

Сегмент S- T

От конца зубца S до начала зубца T.

Отражает фазу полного возбуждения желудочков.

В норме: находится на изолинии или может смещаться:

вниз – не более 0,5 мм; вверх – не более 1 мм.

В патологии: смещение сегмента S- T ниже/выше указанных границ свидетельствует о коронарной патологии (ишемия миокарда).

Сегмент T -P

От конца зубца T до начала зубца P.

Отражает электрическую диастолу сердца.

В норме: находится на изолинии.

Оценка ритма сердца (регулярность ритма)

Сравнивается продолжительность интервалов R-R между сердечными циклами.

Синусовый ритм

Наличие зубца P синусового происхождения (постоянный, положительный (кроме aVR), предшествует комплексу Q RS);

Постоянный интервал P Q;

Частота сердечных сокращений –

60-90 ударов в минуту.

Предсердный ритм

Водитель ритма находится в нижних отделах предсердий, и электрические импульсы в предсердиях распространяются снизу вверх.

Во II и III – отрицательный зубец P, который предшествует комплексу Q RS;

Интервал P Q может быть укорочен;

Комплекс Q RS не деформирован;

Частота сердечных сокращений в норме.

Ритм из АВ-соединения

Водитель ритма находится в атриовентрикулярном узле, и возбуждение желудочков происходит обычным путем – сверху вниз, а предсердий – ретроградно.

Комплекс Q RS не деформирован;

Зубцы Р отрицательные, различные по положению:

Зубец Р перед комплексом Q RS;

Зубец Р после комплексов Q RS;

Зубец Р наслаивается на комплексы Q RS;

ЧCC – 40-60 ударов в минуту.

Подсчет ЧСС

Определение ЧСС при правильном ритме подсчитывают по формуле:

При скорости движения ленты 50мм/с в 1мм – 0,02с.

При скорости движения ленты 25мм/с в 1мм – 0,04с.

Удобнее определять ЧСС с помощью специальных таблиц, где каждому значению интервала R-R соответствует заранее вычисленное ЧСС.

При неправильном ритме ЧСС рассчитывают по количеству комплексов Q RS, зарегистрированных в течении 3 с.

Боли в области сердца

По своему происхождению могут быть в результате:

Нарушения коронарного кровообращения

Заболеваний перикарда, чаще сухой перикардит

Острого миокардита

Острого растяжения сердца

Поражения аорты

А также невритические боли при кардионеврозах

Боли в результате нарушения коронарного кровообращения

Возникают остро

Локализуются за грудиной, редко в подлопаточной области.

Носят сжимающий характер

Иррадиируют в левую руку (плечо, кисть, левую часть шеи)

Сопровождаются чувством страха смерти

Снимаются прекращением физической нагрузки или приемом нитроглицерина

При перикардите боли

Локализуются обычно посредине грудины или по всей области сердца

Характер их ноющий, стреляющий

Усиливаются при движении кашле, надавливании фонендоскопом

Продолжаются непрерывно несколько дней или появляются отдельными приступами

При остром миокардите боли

Почти постоянные

По характеру тупые, умеренной интенсивности

Локализуются в области верхушки сердца

Острое расширение сердца

Всегда бывают связаны с чрезмерной нагрузкой, подъем тяжести, рекордный бег и т.д.

Боли не имеют характерных особенностей

Интенсивность их не велика

Обычно быстро проходят

Аорталгии

Боли связаны с раздражением нервных окончаний в аорте, при поражении аорты, гипертония

Локализуются за грудиной

Не иррадиируют

Усиливаются при физической нагрузке

Не достигают большой силы

Сердцебиение

Обусловлено повышением возбудимости нервного аппарата регулирующего деятельность сердца

Возникает при миокардитах, инфарктах миокарда, пороках сердца

Может возникать рефлекторно при поражении других органов

Может наблюдаться у здоровых людей при физической нагрузке

Отеки

Возникают при тяжелых поражениях сердца

У больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы возникают постоянно. Вначале появляются к вечеру, а ночью исчезают

Локализуются вначале в области лодыжек, затем на голенях. В тяжелых случаях отеки распространяются на всю подкожную клетчатку.

Объективное исследование сердца и крупных кровеносных сосудов включает:

Осмотр

Пальпация

Перкуссия

Аускультация

Определение пульса и АД

Осмотр области сердца

При осмотре можно обнаружить:

Сердечный горб

Верхушечный толчок

Сердечный толчок

Пальпация области сердца

Пальпация области сердца дает возможность

лучше охарактеризовать верхушечный толчок

выявить сердечный толчок

оценить видимую пульсацию или обнаружить ее

Выявить дрожание грудной клетки или кошачье мурлыкание

Верхушечный толчок

При пальпации обращают внимание на локализацию верхушечного толчка, его площадь, высоту, силу и резистентность

В норме верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1-2 см. кнутри от левой среднеключичной линии

Площадь верхушечного толчка

В норме площадь верхушечного толчка равна 2 см., если площадь меньше – ограниченный, если больше – разлитой.

- ограниченный верхушечный толчок отмечается когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме

- разлитой верхушечный толчок обусловлен увеличением сердца, особенно левого желудочка

Данные перкуссии сердца

Смещение правой границы относительной тупости сердца вправо:

- дилатация правого желудочка (митральный стеноз, легочное сердце)

- дилатация правого желудочка и правого предсердия (недостаточность трехстворчатого клапана)

- дилатация правого предсердия (стеноз правого антривентрикулярного отверстия)

- смещение средостения вправо (левосторонний гидроторакс пневмоторакс, правосторонний обтурационный ателектаз)

Смещение правой границы относительной тупости сердца влево:

- висячее капельное сердце (астенический тип телосложения)

- смещение средостения влево (правосторонний гидроторакс пневмоторакс, левосторонний обтурационный ателектаз)

Смещение левой границы относительной тупости сердца влево:

- дилатация левого желудочка (аортальная митральная недостаточность, аортальный стеноз декомпенсированный, артериальные гипертензии, острое повреждение миокарда, хрническая левожелудочковая недостаточность)

- смещение средостения влево (правосторонний гидроторакс пневмоторакс, левосторонний обтурационный ателектаз)

- лежачее сердце (высокое стояние диафрагмы (асцит, метиоризм, ожирение))

Смещение левой границы относительной тупости сердца вправо:

- смещение средостения вправо (левосторонний гидроторакс пневмоторакс, правосторонний обтурационный ателектаз)

Смещение верхней границы относительной тупости сердца вверх:

Дилатация левого предсердия (митральный стеноз недостаточность)

Конфигурация сердца:

- митральная (дилатация левого предсердия и сглаживание талии сердца (митральный стеноз недостаточность))

- аортальная (дилатация левого желудочка и подчеркнутая талия сердца (аортальная недостаточность стеноз))

- шаровидная (дилатация и гипертрофия правого желудочка и предсердия (недостаточность трехстворчатого клапана, легочное сердце, стеноз правого антривентрикулярного отверстия))

- трапецивидная (скопление жидкости в полости перикарда (выпотной перикард))

- бычье (дилатация и гипертрофия левого правого желудочка и правого предсердия)

Расширение абсолютной тупости сердца:

-дилатация правого желудочка (митральный стеноз, легочное сердце, недостаточность3х ств. клапана)

- экстракардиальные причины (высокое стояние диафрагмы, сморщивание легочных краев, опухоль заднего средостения)

Уменьшение абсолютной тупости сердца:

- экстракардиальные причины (эмфизема легких, право и левосторонний пневмоторакс, низкое стояние диафрагмы)

 

Условия аускультации:

Тишина;

Если позволяет состояние больного, сердце нужно выслушивать последовательно: в лежачем (на спине) и в стоячем положении, лежа на боку;

При задержке дыхания на выдохе, для того чтобы не мешали дыхательные шумы;

Сердце выслушивается в определенной последовательности;

Стетоскоп передвигается мелкими шажками для дифференциации;

Обязательно выслушивается вся сердечная область.

 

Проекция клапанов сердца

митральный клапан проецируется в области прикрепления III ребра к грудине слева;

трехстворчатый клапан – на средине расстояния между хрящом III-го ребра слева и хрящом V-го ребра справа;

клапан легочной артерии – во втором межреберье слева от грудины;

клапан аорты – посредине грудины на уровне третьих реберных хрящей.

Точки аускультации

митральный клапан - у верхушки сердца,

клапан аорты – II-ое межреберье справа от грудины,

клапан легочного ствола – II-ое межреберье слева от грудины,

трехстворчатый – у основания мечевидного отростка,

аортальный клапан также хорошо выслушивается у места прикрепления к грудине III-IV ребер слева – в так называемой точке Боткина - Эрба или V точке.

Тоны сердца

При аускультации здорового сердца слышны два звука периодически сменяющие друг друга. Эти звуки называются тонами.

I тон возникает во время систолы – систолический тон,

II тон, возникающий во время диастолы – диастолический.

У здорового человека тоны и паузы образуют следующий хронологический ряд: