I тон - короткая пауза - II тон - длинная пауза

С 0,2с 0,05 – 0,09с 0,42с

Это полный цикл сердечной деятельности

данные цифры могут в норме колебаться в пределах ± 10%.

Высота верхушечного толчка

Характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца

Различают высокий и низкий верхушечный толчок, что зависит от толщины грудной стенки и расстояние от нее до сердца

Зависит от силы и высоты сокращения сердца

Сила и резистентность верхушечного толчка

Сила верхушечного толчка определяется пластичностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой с которой он выпячивает грудную стенку

Резистентность верхушечного толчка определяется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец и силой, которую нужно приложить для его преодаления.

Сердечный толчок

Пальпируют в области абсолютной тупости сердца - IV-V межреберье слева от грудины и говорит о гипертрофии правого желудочка

«Кошачье мурлыкание»

Дрожание грудной клетки возникает при прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего происходит ее завихрение, передающееся через сердечную мышцу на поверхность грудной клетки

Дрожание грудной клетки определяется:

в III - IV межреберье слева- при митральном стенозе

во втором межреберье справа при аортальном стенозе,

во II межреберье слева - при стенозе легочной артерии

Перкуссия сердца

При перкуссии сердца определяют

границы относительной и абсолютной тупости сердца, его размеры, положение, конфигурацию, а также конфигурацию и ширину сосудистого пучка

Проекция отделов сердца на грудную клетку

СПРАВА

3-е и 4-е межреберье–правое предсердие

2-е и 1-е межреберье – верхняя полая вена, а также восходящий отдел аорты.

СЛЕВА

4-е и 5-е межреберье – левый желудочек,

3-е межреберье–ушко левого предсердия,

2-е межреберье – легочная артерия,

1-е межреберье – нисходящий отдел аорты

Определение контура, границы сердца и контуры, ширину сосудистого пучка

1) Определяют границу относительной сердечной тупости

2) Затем, границу абсолютной сердечной тупости

3) Затем, ширину сосудистого пучка

4) и затем, поперечник сердца

Боли при кардионеврозах

Локализуются обычно в области верхушки сердца или левого соска

Не иррадиируют

Имеют ноющий характер

Усиливаются при волнении, но не при физическом напряжении

Длятся часами, днями, неделями

Боли в правом подреберье

Наблюдаются при сердечной недостаточности вследствие застоя крови в печени и растяжения глиссоновой капсулы

При медленно прогрессирующей сердечной недостаточности боли тупые, ноющие (декомпенсация при пороках)

При остро развивающейся сердечной недостаточности боли могут быть очень сильными и острыми (инфаркт миокарда)

Одышка

Одышка является наиболее постоянным признаком недостаточности сердечной деятельности. Вначале появляется при обычной физической нагрузке, затем усиливается, а при полной сердечной недостаточности она не проходит даже в покое.

Кардиальная одышка

Для кардиальной одышки и кашля чрезвычайно характерно усиление (или появление) одышки и кашля в горизонтальном положении больного, при котором усиливается приток крови к правому сердцу, что способствует еще большему переполнению малого круга кровообращения кровью.

Сердечная астма

Особый вид одышки при сердечной недостаточности – это сердечная астма.

 

Для интерстициального отека легких (сердечная астма) характерны приступообразно наступающее удушье, положение ортопноэ, увеличение или появление в задненижних отделах легких влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов.

Для альвеолярного отека легких, сопровождающегося пропотеванием плазмы в просвет альвеол, а затем попаданием ее в бронхи и трахею, характерны внезапно наступающее удушье, клокочущее дыхание, липкий холодный пот, пенистая кровянистая (розовая) мокрота, крупнопузырчатые влажные хрипы над всей поверхностью легких.

Кашель и кровохаркание

Возникают при повышении давления в малом круге кровообращения

Являются частым признаком недостаточности левых отделов сердца

Механизм образования I тона

Клапанный – захлопывание атриовентрикулярных клапанов;

Мышечный – напряжение мышечной стенки желудочков (6);

Сосудистый – колебания стенок аорты и легочной артерии в течение периода изгнания (4 и 5);

Предсердный – окончание систолы предсердий.

Механизм образования II тона

Сосудистый - вибрация, возникающая перед закрытием клапанов аорты и легочной артерии;

Клапанный – захлопывание полулунных клапанов;

Вибрация стенок аорты и легочной артерии после закрытия полулунных клапанов;

Открытие атриовентрикулярных клапанов (сначала трикуспидального, а затем митрального).

Отличия I-го и II-го тонов сердца:

I тон: длинее, ниже, лучше выслушивается на верхушке сердца, идет после большой паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонных артерий

II тон: короче, выше, лучше выслушивается у основания сердца, идет после малой паузы, не совпадает

Иногда у молодых, худых людей и детей можно выслушать III и IV тоны.

III тон обусловлен колебаниями, которые появляются при быстром наполнении желудочков кровью во время диастолы, и возникает через 0,12-0,15 с от начала II-го тона.

IV тон появляется в конце диастолы желудочков в результате их быстрого наполнения, за счет сокращения предсердий.

Эти тоны тихие, низкие по частоте и поэтому выслушиваются редко. Лучше выслушиваются при непосредственной аускультации, и появление их у пожилых людей свидетельствует о тяжелых поражениях сердца.

Изменение тонов сердца

Ослабление обоих тонов:

Физиологическое –

- чрезмерное развитии мускулатуры;

- и подкожно-жировой клетчатки.

Патологическое:

эмфизема легких;

экссудативный плеврит;

кардиосклероз;

диффузный миокардит;

экссудативный перикардит

Усиление обоих тонов:

Физиологическое –

тонкая грудная клетка;

физическая нагрузка;

нервное возбуждение

Усиление обоих тонов:

Патологическое –

Тиреотоксикоз;

сморщивание краёв легких;

приближение сердца к передней стенке грудной клетки (опухоль заднего средостения);

уменьшение вязкости крови (анемия).

Ослабление II-го тона на легочном стволе:

недостаточность клапанов легочной артерии, что бывает крайне редко.

 

Усиление или акцент II-го тона на аорте:

повышение артериального давления в большом круге кровообращения (артериальная гипертензия), т.к. створки клапанов захлопываются с большей силой;

склероз клапана аорты (II тон приобретает металлический оттенок).

Усиление или акцент II-го тона на легочной артерии:

повышение давления в малом круге кровообращения (митральные пороки);

затруднение кровообращения в легких и сужении русла легочной артерии (эмфиземе легких, пневмосклерозе).

Раздвоение и расщепление тонов

Тоны сердца слагаются из нескольких компонентов, воспринимаемых нами как единый звук вследствие их одновременности – синхронности.

При некоторых условиях, физиологических и патологических, эта синхронность нарушается, и тогда вместо одного тона могут выслушиваться два раздельных звука.

Если пауза едва уловима – расщепление тона, если она отчетлива – раздвоение.

Физиологическое раздвоение I тона обусловлено неодновременным закрытием атриовентрикулярных клапанов – во время очень глубокого вдоха из-за повышенного давления в грудной клетке кровь с большей силой поступает в левое предсердие и препятствует закрытию митрального клапана.

Патологическое раздвоение I тона наблюдается при нарушении внутрижелудочковой проводимости:

- полная блокада правой ножки пучка Гиса, в результате чего задерживается систола одного из желудочков.

 

Раздвоение II тона возникает за счет неодновременного закрытия клапанов аорты и легочного ствола, что обуславливается неодинаковой продолжительностью сокращений левого и правого желудочков.

Физиологическое - связано чаще с фазами дыхания, на вдохе и выдохе меняется кровенаполнение желудочков, а как следствие и продолжительность их систолы.

Патологическое -наблюдается при:

отставании захлопывания аортального клапана (при аортальном стенозе, гипертонической болезни),

при отставании закрытия легочного клапана,

при повышении давления в малом круге кровообращения (эмфиземе, митральном стенозе),

при отставании сокращения одного из желудочков (блокаде ножек пучка Гиса).

Расщепление II тона на вдохе выслушивается практически у всех детей, у 60% людей до 30 лет

и 34% - после.

Шумы в области сердца

Интракардиальные – образующиеся внутри самого сердца:

Органические,

Функциональные (патологические и физиологические).

Экстракардиальные - возникающие вне сердца:

Шум трения перикарда,

Плевроперикардиальный,

Стеноз сосудов, расширение сосудов – аневризма

Сердечные шумы

Выслушивая шум, необходимо определить:

Фазу выслушивания – систола или диастола;

Силу шума, его изменения и характер;

Тембр шума;

Место наилучшего выслушивания;

Проведение шума, если проводится, то куда.

 

Свойства шумов

По тембру:

мягкие, дующие; грубыми, пилящими; иногда музыкальные.

По продолжительности:

короткие шумы; длинные шумы.

По громкости:

громкие; тихие.

В зависимости от изменения интенсивности или громкости шума:

убывающий шум (чаще); нарастающий шум.

По времени появления:

систолические; диастолические.

 

Функциональные шумы