Шумы относительной недостаточности клапанов или стеноза клапанных отверстий.

Расширение фиброзного кольца клапанов (относительная недостаточность);

Нарушение функции папиллярных мышц (инфаркт миокарда, папиллярных мышц, пролапс митрального клапана);

Другие причины: расширение полостей при нормальных размерах фиброзного кольца, гемодинамическое смещение створок клапанов, расширение аорты и легочной артерии и др.: шум Грэхема – Стилла; шум Флинта; шум Кумбса; систолический шум на верхушке при аортальной недостаточности.

2. Динамические шумы, в основе которых лежит значительное увеличение скорости кровотока при отсутствии каких-либо органических заболеваний сердца (например, при тиреотоксикозе, неврозе сердца, лихорадочных состояниях);

3. Анемические шумы, причиной которых является уменьшение вязкости крови и некоторое ускорение кровотока у больных с анемиями различного происхождения;

Отличия функционального шума от органического

Локализация, постоянство, проведение, фаза возникновения, характер, влияние физ. нагрузки. продолжительность, кошачье мурлыканье.

Органические шумы: все аускультативные точки, постоянные, проводятся с током крови. Систолические и диастолические, грубые, не изменяются, подолжительные, может быть.

Функциональные шумы: легочная артерия, верхушка, непостоянные, не проводятся. Почти всегда систолические, дующие, мягкие, могут исчезать, короткие, только систолический шум..

Систолический шум

Систолический шум возникает во время систолы, когда кровь перемещается из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды и встречает на своем пути препятствия.

Систолический шум выслушивается:

а) при сужении устья аорты;

б) при сужении устья легочной артерии;

в) при недостаточности митрального клапана;

г) при недостаточности трикуспидального клапана;

д) при незаращении боталлова протока;

е) при открытом межжелудочковом отверстии;

ж) при склеротическом и люэтическом обезображивании стенок и аневризме аорты;

з) а также подавляющее большинство функциональных шумов.

Диастолический шум

Диастолический шум появляется во время диастолы желудочков и возникает:

При недостаточности клапанов аорты и легочного ствола – в результате неполного смыкания клапанов – диастолический шум регургитации; При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия – диастолический шум изгнания.

Различают три вида диастолического шума:

протодиастолический – сразу после II тона; пресистолический – перед I тоном; мезодиастолический.

Систолический шум при недостаточности митрального клапана – шум регургитации –

лучше выслушивается на верхушке сердца,

в положении лежа на левом боку, хорошо проводится в подмышечную область. по тембру – резкий, грубый, пилящий, может быть после I тона (та – ш – та), вместе с I тоном (тш – та), вместо I тона (ш – та)

Диастолический шум – при выслушивании левого атриовентрикулярного отверстия – на верхушке сердца, ограниченный, перестающий, чаще пресистолический.

Систолический шум при стенозе устья аорты – возникает в результате прохождения крови во время диастолы из желудочков в аорту через суженное отверстие (ромбовидный). выслушивается во II-ом межреберье справа от грудины, хорошо проводится с током крови на сонные артерии, грубый, громкий, пилящий.

Тон открытия митрального клапана:

При митральном стенозе склерозированные клапаны полностью не отходят к стенкам желудочка, и кровь, изливающаяся из предсердий, ударяется о клапан, вызывая возникновение звука – добавочный тон - т он открытия митрального клапана:

появляется во время диастолы, через 0,07-0,11 с после II тона;

выслушивается на верхушке сердца, постоянный;

сочетание его с усиленным первым тоном, образует трехчленный своеобразный ритм – ритм перепела – напоминающий крик перепелки, усил. в положении стоя.

Ритм галопа

Поражения сердца могут обуславливать усиление физиологического III и IV тонов и при ослаблении миокарда они выявляются аускультативно, образуя трехчленный ритм, так называемый ритм галопа – напоминающий топот галопирующей лошади.

По времени появления добавочного тона в диастоле:

Протодиастолический;

Мезодиастолический;

Пресистолический галоп.

По происхождению:

Желудочковый,

Предсердный.

Протодиастолический ритм галопа - при снижении тонуса миокарда, в результате чего в начале диастолы при неполном наполнении происходит более быстрое растяжение стенок желудочков и появляется III тон, он возникает через 0,12-0,2 с после I тона и является усиленным физиологическим III тоном (низкочастотный).

Пресистолический ритм галопа - при усилении физиологического IV тона, обусловлен снижением тонуса миокарда и более сильным сокращением предсердий (низкочастотный звук, возникает перед I тоном, усиливается в положении лежа).

При тяжелом повреждении миокарда могут значительно усиливаться оба тона – III и IV, при тахикардии они сливаются и обнаруживаются в середине диастолы, как единый тон – мезодиастолический ритм галопа.

Ритм галопа – важный признак слабости миокарда – крик сердца о помощи.

Маятникообразный ритм

При резком учащении ритма длинная пауза укорачивается и становится равной короткой паузе, вследствие чего появляется ритм сердца, напоминающий ритм маятника.

Маятникообразный ритм в сочетании с тахикардией и усилением I тона называют эмбриокардией, т.к. он напоминает сердцебиение плода.

Этот ритм обычно свидетельствует о тяжелом поражении миокарда и является неблагоприятным, т.к. укорочение диастолы ведет к уменьшению наполнения желудочков (острая сердечная недостаточность, пароксизмальная тахикардия).

Изменение I тона

Ослабление I-го тона:

Недостаточность митрального клапана или трикуспидального клапана (ревматизм, эндокардит – нет периода замкнутых клапанов);

Недостаточность аортального клапана – также отсутствует период замкнутых клапанов;

Стеноз устья аорты – так как при затруднении опорожнения левого желудочка и его переполнении, систолическое напряжение нарастает медленно;

Диффузные поражения миокарда - может быть ослабление не обоих тонов, а I-го, т.к. ослабевает мышечный компонент.

Ослабление I-го тона:

- Брадикардия - за время длинной диастолы

створки клапана фактически достигают положения

закрытия к началу сокращения желудочков;

- Гипотериоз – умельшение скорости сокращения

брадикардия в сочетании с экстракардиальной

причиной – плохим проведением звука;

- Удлинение интервала PQ – позволяет створкам

клапана к концу диастолы максимально приблизиться к

положению закрытия;

- Полная блокада левой ножки пучка Гиса –неравномерное

возбуждение миокарда снижает его скорость и, скорость

движения створок.

Усиление I-го тона (уменьшение наполнения кровью левого желудочка во время диастолы):

Митральный стеноз – сужение левого атриовентрикулярного отверстия;

Экстрасистолия желудочков;

Тахикардия любого происхождения – увеличение скорости движения створок к

положению закрытия из-за быстрого нарастания давления в период изометрического сокращения

под влиянием симпатической стимуляции;

Усиление I-го тона

Внезапное увеличение диастолического объема (эффект Франка-Старлинга) - механизм тот же;

Укорочение интервала PQ при синдроме WPW – быстрое движение створок клапана вверх из положения раскрытия из-за раннего сокращения желудочка

Пушечный тон Стражеско при полной AV-блокаде – сокращения желудочков наслаиваются на сокращения предсердий

Тиреотоксикоз, воспаление.

Изменение II тона

Изменение II-го тона оценивается в звучании тонов над аортой и легочным стволом, т.е. на основании сердца.

Ослабление II-го тона над аортой наблюдается:

недостаточность аортального клапана (ревматизм, бактериальный эндокардит, сифилис),

стеноз аорты в результате снижения артериального давления в большом круге кровообращения.

Электрокардиография

Электрокардиография (ЭКГ) – метод регистрации биоэлектрических потенциалов, возникающих в сердце при его деятельности.

С помощью ЭКГ можно диагностировать

различные формы ИБС (стенокардия и инфаркт миокарда);

нарушение ритма, проводимости и возбудимости;

тромбоэмболию легочной артерии

перегрузки и расширение предсердий и желудочков

перикардиты и др.

 

Электрокардиограмма – графическая запись электрической активности сердца с помощью электродов, помещенных вне сердца.

Функции сердца

Автоматизм – способность сердца вырабатывать электрические импульсы самостоятельно;

Возбудимость – способность сердца возбуждаться под влиянием внешних или внутренних раздражителей;

Сократимость – способность сердца сокращаться в ответ на возбуждение;

Проводимость – способность сердца проводить импульсы от места возникновения до сократительного миокарда.

Электрокардиограф

Одноканальный

Многоканальный (-3, -6, -12)

 

Устройство:

Воспринимающее устройство – электроды

Усилитель биопотенциалов

Гальванометр

Регистрирующее устройство

Блок питания Обязательно заземление!

Биоэлектрические отведения

Стандартные отведения (Эйнтховен)

I – правая рука-левая рука

II – правая рука-левая нога

III – левая рука-левая нога

 

Усиленные однополюсные отведения

aVR – от правой руки

aVL – от левой руки

aVF – от левой ноги

 

Грудные отведения (Вильсон)

V1 – в 4 межреберье у правого края грудины

V2 – в 4 межреберье у левого края грудины

V4 – в 5 межреберье по среднеключичной линии

V3 – середина расстояния между V2 и V4

V5 – в 5 межреберье по левой передней подмышечной линии

V6 – в 5 межреберье по левой средней подмышечной линии