Повышенное артериальное давление

Артериальное давление (АД) – является непрерывной характеристикой. Обычно оно повышается с возрастом, однако это повышение в значительной степени варьирует у разных лиц. Чем выше АД. Тем выше риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Граница между нормальным и повышенным АД условна. Она определяется как уровень АД, при повышении которого вмешательства по снижению уменьшают риск развития вредных для здоровья последствий.

В настоящее время критериями артериальной гипертонии (АГ) являются: систолическое давление, равное 140 мм рт. ст. и выше, и/или диастолическое давление, равное 90 мм рт. ст. и выше. Согласно последнему докладу комитета экспертов ВОЗ (Женева, 1996), классификация АГ может быть проведена по 3 признакам: этиологии, уровню АД, степени поражения органов-мишеней.

В более, чем 95% случаев АГ, не удаётся выявить её причину. Тогда говорят о первичной или эссенциальной гипертонии (в России используют термин «гипертоническая болезнь»).

В структуре АГ большую часть (70-80%) составляют лица с «мягкой» АГ (140 < САД < 180 и / или 90 < ДАД < 105), в результате которой возникает наибольшее число сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, чтобы добиться существенного снижения уровня сердечно-сосудистых осложнений, связанных с АГ, необходимо обратить самое серьёзное внимание на лиц с «мягкой» АГ. В то же время у них АГ чаще протекает бессимптомно и нередко первым проявлением гипертонии является мозговой инсульт или инфаркт миокарда.

Результаты эпидемиологических исследований выявили чёткую зависимость между повышением уровня АД и мозговыми инсультами, ИБС, застойной сердечной недостаточностью и почечными заболеваниями. У лиц с ДАД, равным 105 мм рт.ст., риск развития мозговых инсультов в 10 раз выше, а ИБС в 5 раз выше, чем у лиц с ДАД, равным 76 мм рт.ст.

Обследование пациента, у которого выявлено повышение АД, преследует несколько целей:

- подтвердить устойчивость повышения АД;

- оценить общий сердечно-сосудистый риск;

- выявить наличие органных поражений или сопутствующих заболеваний;

- установить, по мере возможности, причину заболевания.

Профилактика и лечение

Общая стратегия борьбы с АГ должна иметь 2 основных направления:

1. Снижение уровня АД среди населения в целом путём пропаганды основных принципов здорового образа жизни.

2. Раннее выявление и длительное эффективное лечение.

Рекомендации по ЗОЖ являются одновременно и профилактическими мероприятиями, и немедикаментозными методами контроля повышенного АД. Их всегда следует включать в программы лечения АД. При небольшом повышении АД нередко только с помощью изменения образа жизни, т.е. немедикаментозных методов, можно добиться стойкой нормализации АД или снизить дозы принимаемых препаратов при высоком уровне АД. Из немедикаментозных методов в профилактическом и лечебном отношении эффективны следующие мероприятия:

- снижение массы тела, особенно при мужском типе ожирения, когда жир откладывается в области живота;

- ограничение потребления соли до 5-6 г в сутки;

- ограничение потребления алкоголя (не более 30 г в сутки в пересчёте на чистый спирт);

- увеличение физической активности, регулярные физические упражнения, быстрая ходьба как минимум в течение 30-60 минут 3-5 раз в неделю, а лучше ежедневно; при повышенном АД следует избегать статических изометрических нагрузок, например, упражнений со штангой, занятий на силовых тренажёрах;

- увеличение потребления калия (его много в кураге, бананах, картофеле, сваренном в мундире).

Меньше доказательств эффективности следующих мер: увеличения потребления с пищей кальция, магния, добавления в пищу рыбьего жира, умеренности в напитках, содержащих кофеин, методов релаксации.

Медицинские работники должны:

q объяснять членам семьи, какие изменения в образе жизни пациента следует предпринять, чтобы повысить эффективность профилактических лечебных мероприятий;

q привлекать пациентов к обсуждению вопросов, связанных с образом жизни, лечением;

q сделать его партнёром, обсуждать с ним возможные проблемы;

q оказывать пациенту психологическую и, по возможности, социальную поддержку.

Ожирение

Ожирение – это избыток жира в организме, ведущий к значительным нарушениям в состоянии здоровья. В практических целях ожирение выражают индексом массы тела (ИМТ), что является не точным отражением состояния жира в организме, а показателем пропорциональности массы тела к росту. ИМТ рассчитывается для людей от 20 до 65 лет. Формула расчёта:

ИМТ = масса тела в кг / (рост в м)²

ИМТ и связанный с ним относительный риск для здоровья интерпретируются по следующей шкале:

- менее 18,5 – дефицит массы, который может быть связан с какими-либо проблемами со здоровьем;

- от 18,5 до 24,9 – нормальный показатель для большинства людей;

- от 25 и более – избыточная масса тела, которая классифицируется следующим образом:

- от 25 до 29,9 – предожирение, которое связывают с увеличением риска для здоровья;

- от 30 до 34,9 – ожирение I степени, связанное с умеренным риском для здоровья;

- от 35 до 40 – ожирение II степени, высокий риск для здоровья;

- более 40 – тяжёлая, III степень ожирения, представляющая собой очень высокий риск для здоровья.

Данная классификация предложена ВОЗ и базируется, главным образом, на связи между ИМТ и смертностью.

Ожирение является результатом несбалансированности между потреблением энергии и её расходом. Оно тесно связано с питанием. В большинстве случаев ожирение обусловлено перееданием, а также недостаточной физической активностью. Тенденция к перееданию может включать психологические факторы.

Помимо психологических трудностей ожирение может вызывать уменьшение ожидаемой продолжительности жизни, так как повышает частоту таких отклонений от нормы в состоянии здоровья, как повышение уровня холестерина в крови, повышенное артериальное давление (АД) и сердечно-сосудистые заболевания. Другими, связанными с ожирением, заболеваниями являются:

- инсулиннезависимый диабет;

- желчнокаменная болезнь;

- рак толстой кишки, желчного пузыря, груди и матки;

- заболевания суставов;

- варикозное расширение вен.

Ожирение, при котором жир преимущественно откладывается в области живота (так называемое яблокообразное ожирение, абдоминальное ожирение или мужской тип ожирения), наиболее неблагоприятно для здоровья.

Распределение жировых отложений на теле оценивается соотношением окружности талии и бёдер. Высокое значение этого коэффициента (более 1,0 у мужчин и более 0,85 у женщин) чаще сопровождается ССЗ и диабетом.

Лица с ИМТ от 30 и выше, а также с любой степенью избыточной массы тела, должны получить советы как по диете, снижающей массу тела, так и по физическим упражнениям. Реальные долгосрочные цели по снижению массы тела – 5-10% от массы тела.

Общие положения рекомендаций по профилактическим мероприятиям:

· предоставлять информацию об ИМТ, о риске для здоровья, связанном с ожирением, о возможности и необходимости снижения массы тела;

· разоблачать курение как метод, помогающий корректировать массу тела;

· особое внимание при работе уделять лицам, имеющим дополнительные факторы риска для здоровья;

· для лиц после 65 лет необходимость снижения массы тела решается индивидуально;

· при снижении массы тела не более, чем на 6 кг при скорости снижения 0,5-1,0 кг в неделю, пациент должен соблюдать принципы здорового питания, постепенно повышать свою двигательную активность. Такое снижение требует дефицита энергии 2092 кДж (500-1000 ккал) в день. В среднем энергетические потребности в день составляют 10 460 кДж (2 500 ккал) для мужчин 20-50 лет и около 8 368 кДж (2 000 ккал) для женщин такого же возраста;

· продолжительное изменение образа жизни – лучшее средство контроля за массой тела. Медицинские работники должны обладать навыками ведения бесед, быть знакомыми с методами оказания помощи пациентам, изменяющим образ жизни (поведение), на всех стадиях этого процесса (ознакомление, подготовка, действие и поддержка);

· избыточная масса тела в возрасте до 13 лет прогнозирует избыточную массу тела в зрелом возрасте. Оптимальный возраст для профилактики ожирения 5-12 лет;

· нельзя рекомендовать диету по снижению массы тела беременным женщинам, кормящим матерям, однако им следует избегать переедания;

· пациенты с ИМТ выше 37 должны проконсультироваться у специалиста (диетолога), если их масса не снизилась после пребывания в течение месяца на специальной диете.

7. Повышенное содержание холестерина в крови

Холестерин (ХС) – жироподобное вещество, необходимый компонент всех клеточных мембран, предшественник половых гормонов.

ХС синтезируется в печени в количествах, более чем достаточных для покрытия потребности в нём, однако дополнительная часть ХС поступает в организм современного человека с пищей животного происхождения. ХС из печени и кишечника транспортируется плазмой крови к тканям в составе белково-липидных комплексов – липопротеидов – вместе с другими липидами: фосфолипидами – компонентами клеточных мембран, и триглицеридами (ТГ) – собственно жиром, наиболее богатым источником энергии.

ХС плазмы крови, взятой натощак, распределяется среди липопротеидов 3-х классов: липопротеидов низкой плотности (НЛП), очень низкой плотности (ЛОНП) и липопротеидами высокой плотности (ЛВП), ЛНП и ЛОНП транспортируют холестерин к тканям, способствуют его накоплению в артериальных стенках и развитию атеросклероза; ЛВП осуществляет захват ХС из клеток и транспорт его в печень, где ХС катаболизируется до желчных кислот, которые выводятся через кишечник. Таким образом, ЛВП обладают потенциально антиатерогенной активностью.

Уровень ХС в крови повышается с возрастом. У младенцев он составляет около 2,8 ммоль/л; у взрослых считают нормальным уровень общего ХС ниже 5,2 ммоль/л (200 мг/дл).

Различают 3 степени гиперхолестеринемии:

- лёгкую – при уровне ХС, равном или выше 5,2 ммоль/л, но ниже 6,5 ммоль/л;

- умеренную - при уровне ХС, равном или выше 6,5 ммоль/л, но ниже 7,8 ммоль/л;

- выраженную – при ХС, равном или выше 7,8 ммоль/л.

Ннормальным считается уровень ТГ ниже 3,3 ммоль/л и уровень ХС ЛВП, равный или выше 1 ммоль/л.

Повышенный уровень общего холестерина в крови является одним из самых мощных факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС). Смертность от ИБС увеличивается в 2 раза с увеличением уровней ХС от 5,2 до 6,5 ммоль/л и утраивается при уровне 7,8 ммоль/л.

Общий риск ИБС значительно выше, если повышенный уровень холестерина сочетается с другими факторами риска, особенно такими, как сахарный диабет, повышенный уровень ТГ или сниженный уровень ХС ЛВП, нарушенная толерантность к глюкозе, наследственная предрасположенность к ИБС.

Для профилактики гиперхолестеринемии осуществляют 3 стратегии:

- диета, снижающая ХС;

- медикаментозное снижение ХС;

- многофакторная профилактика.