Профілактика раптової серцевої смерті

Первинна профілактика РCС у хворих на ІХС. Згідно з концепцією “трикутника” П. Кумеля умовами формування РCС у пацієнтів з ІХС є такі взаємопов’язані фактори:

1. наявність уразливого міокарда (компонентами якого є залишкова ішемія, електрична нестабільність і дисфункція ЛШ);

2. дія різних тригерів (тахікардія, екстрасистолія);

3. вплив відповідних модуляторів (дисфункція вегетативної нервової системи, найчастіше – зменшення активності її парасимпатичного відділу та зниження “порогу” виникнення ФШ).

Сучаснi уявлення про “аритмогенний” шлуночок включають поєднання механiчної дисфункцiї (внаслiдок розтягнення волокон, iз структурним та електричним ремоделюванням камер серця i кардiомiоцитiв), розладiв функцiї iонних каналiв, iшемiї, наявностi рубця або iншого ураження тканини міокарда, а також порушень провiдностi. З огляду на цей перелiк, найкраще розробленi методи оцiнки ризику РСС саме у пацiєнтiв iз структурним захворюванням серця, передусiм у тих, якi були реанiмованi пiсля РСС або перенесли раніше епiзоди небезпечних для життя порушень ритму.

Принципи індивідуалізованої оцiнки ризику раптової аритмiчної смертi у пацiєнтiв, якi перенесли епiзод РCС, зазнали останнiм часом значних змiн. Комплекс iнформативних методiв, таких як холтерiвське монiторування ЕКГ, електрофiзiологiчне дослiдження, реєстрацiя ППШ і ВРС, у поєднаннi з ФВ ЛШ та функцiональним класом СН, дозволив точнiше визначати пацiєнтiв з груп високого ризику РCС i пароксизмальної ШТ. Зареєстрованi при холтерiвському монiторуваннi ЕКГ параметри, такi як кiлькiсть, градацiя і морфологія шлуночкових аритмій, дисбаланс ВРС та коливання тривалостi iнтервалу QT, залишаються корисними провiсниками високого ризику при вирiшеннi питання про доцільність здійснення первинної профiлактики РCС за допомогою ІКД чи антиаритмiчної терапiї. Особливо інформативним параметром для передбачення РCС у багатьох дослiдженнях виявилася знижена ВРС, що вiдображає втрату адекватного парасимпатичного захисту серця вiд ФШ. Але найбiльш потужним провiсником ризику небезпечної для життя аритмії, як засвідчило дослідження ATRAMI, було поєднання низької ВРС зі зниженою ФВ ЛШ і порушеною чутливiстю барорефлексу.

Утім, аналiз ЕКГ у пацiєнтiв, реанiмованих пiсля зупинки серця, засвiдчив, що безпосереднiми механiзмами РCС найчастiше є фiбриляцiя або трiпотiння шлуночкiв, а також полiморфна ШТ з високою частотою, а не мономорфна ШТ. На пацієнтів з попередньо документованою стійкою ШТ у західних країнах припадає менше 1 % (!) з числа осіб, які щороку помирають раптово. При iнвазивному ВЕФД бiльш нiж у 80 % пацієнтів відтворювали стiйку мономорфну ШТ, яка виникала за механiзмом “re-entry”. Тодi як менш нiж у 50 % хворих, реанiмованих пiсля РСС, вдавалося індукувати небезпечну для життя полiморфну ШТ або ФШ. Можна припустити, що механiзм виникнення фатальних аритмiй вiдрiзняється i є значно складнiшим вiд простого кiльця “macro re-entry” – провідного механiзму формування мономорфної ШТ. Дослiдники визнали, що пацiєнтiв, якi перенесли епiзод РCС, треба чiтко вiдрiзняти вiд пацiєнтiв, в яких iндукується мономорфна ШТ, а ризик небезпечних для життя аритмiй серця не можна повністю oтотожнювати з ризиком РCС. З iншого боку, неiндукування мономорфної ШТ на фонi лiкування антиаритмiчними засобами має обмежену дiагностичну цiннiсть як критерiй ефективностi антиаритмiчної терапiї для індивідуалізованої профілактики РCС, особливо за наявності тяжкого структурного серцевого захворювання.

Виникнення на фоні фіксованого аритмогенного субстрату ШТ з переходом у ФШ не є єдиним безпосереднім механізмом формування РCС. Зокрема, у значної кількості пацієнтів з гострими коронарними синдромами формується “динамічний аритмогенний субстрат” і виникає первинна ФШ. Тоді як у багатьох пацієнтів з хронічною СН безпосереднім механізмом РCС є брадиаритмії. З огляду на це, сучасна стратегія стратифікації ризику РCС у хворих зі структурним захворюванням серця не обмежується визначенням критеріїв наявності стійкого аритмогенного субстрату. Вона, передусім, пов’язана з пошуком маркерів електричної нестабільності міокарда, залишкової ішемії та дисфункції ЛШ (табл. 6 і 7).

Таблиця 6 Чинники патогенезу і методи оцінки ризику РСС у пацієнтів з ІХС

Таблиця 7 Стратифікація ризику РСС у пацієнтів з інфарктом міокарда і серцевою недостатністю

Визначальними клiнiчними факторами оцiнки прогнозу виживання у бiльшостi хворих з ІХС і СН є ФВ ЛШ та функцiональний клас СН за класифікацією Нью-Йоркської кардiологiчної асоцiацiї. Серед пацiєнтiв із СН I–II функцiональних класiв загальний ризик смертi вiдносно низький, але 67 % летальних випадкiв були раптовими; тодi як при значно гiршому загальному прогнозi виживання лише 29 % пацiєнтiв з СН IV функцiонального класу помирали раптово. Отже, при визначеннi показань для специфiчної профілактики РCС потрiбно використати iснуючi провiсники ризику РCС та передбачити потенцiйну ймовiрнiсть смертi вiд рiзних причин. Це дозволяє точнiше розробити стратегiю лiкування.

Зазначимо, що з огляду на результати низки контрольованих дослiджень протягом останнього десятиліття були переглянутi принципи оцiнки ефективностi антиаритмiчної терапії методом холтерiвського монiторування ЕКГ. Незважаючи на сильну кореляцiю мiж ризиком РCС i кiлькiстю та градацiєю зареєстрованих ШЕ у пацієнтів із структурним захворюванням серця, цей метод не виявився надiйним iндикатором ефективного усунення аритмiї, якiй притаманнi iстотнi спонтаннi коливання. Як засвідчило дослідження ESVEM, у пацієнтів, які перенесли ІМ, навiть при нiбито ефективному усуненні злоякiсних ШТ антиаритмiчними засобами у 50 % випадкiв вони вiдновлювалися вже протягом наступних двох рокiв. Але ще бiльш небезпечним було те, що водночас з успiшним пригнiченням ШПР певними препаратами класу IC збiльшувався ризик РCС через тривалий час пiсля початку лiкування. Ці дані отримані в дослідженнях CAST, CAST-II та ESVEM. Отже, поширена протягом 80-х років гіпотеза про можливість запобігання РСС у пацієнтів з ШПР шляхом усунення тригерів – передчасних шлуночкових скорочень – не була підтверджена. З іншого боку, препарати з групи b-адреноблокаторів, власне антиаритмічна ефективність яких щодо подолання ШЕ відносно слабка, виявили здатність зменшувати ризик РCС у різних категорій пацієнтів та запобігати аритмогенній дії препаратів I класу (табл. 8).

Таблиця 8 Доцільність застосування b-адреноблокаторів для запобігання РCС

Результати холтерівського монiторування ЕКГ не відображають реальних змін ризику РCС і обмежено iнформативнi для оцiнки ефективностi антиаритмiчної терапiї. Саме тому в багатьох клінічних ситуаціях антиаритмічні засоби, передусім аміодарон і/або b-адреноблокатори, призначають емпірично і без урахування власне антиаритмічної ефективності терапії.

У групах доведеного високого ризику РCС (передусiм у пацiєнтiв з ШПР, які перенесли ІМ) упродовж останнього десятилiття було проведено кiлька великих багатоцентрових рандомiзованих дослiджень, якi дозволили встановити мiсце рiзних антиаритмiчних медикаментiв та пристроїв у первиннiй i вториннiй профiлактицi РCС. Єдиним антиаритмічним засобом, для якого отримано докази доцільності застосування для первинної профілактики РCС, залишається аміодарон. Найбільш відомим став мета-аналіз ATMA – сукупний аналіз 13 рандомізованих досліджень, проведених у 90-х роках, в яких оцінювався ефект аміодарону порівняно з плацебо в пацієнтів після перенесеного ІМ (8 досліджень) і з СН (5 досліджень) та ШПР. Усього було проаналізовано результати лікування 6553 пацієнтів. Було встановлено, що ризик РСС при тривалому (протягом двох років) застосуванні аміодарону достовірно зменшився на 29 %, а загальна смертність – на 13 %. Серед побічних ефектів аміодарону найчастіше (до 4 % випадків тривалого застосування препарату) спостерігали розлади з боку щитовидної залози, значно рідше – нейропатії, появу легеневих інфільтратів, брадикардії або порушень функції печінки. З огляду на це, аміодарон показаний для первинної профілактики РCС передусім у тих пацієнтів із структурним захворюванням серця, в яких наявні критерії високого ризику небезпечних для життя аритмій серця і користь застосування препарату безперечно перевищує ризик побічних ефектів (табл. 9).

Таблиця 9 Доцільність застосування аміодарону (кордарону) для запобігання РСС

Що стосується b-адреноблокаторів, то необхідно підкреслити, що ефективність у плані запобігання РCС доведена для метопрололу, бісопрололу та карведилолу.

Сучасним шляхом запобігання РCС з найбільш переконливими доказами ефективності у пацієнтів з груп високого ризику є застосування ІКД. Наприклад, у дослідження MADIT включили 196 пацієнтів з ФВ ЛШ 35 % і менше після перенесеного ІМ, нестійкою ШТ, документованою при холтерівському моніторуванні ЕКГ або пробі з фізичним навантаженням, а також стійкою ШТ, яка індукувалася при електрофізіологічному дослідженні. Пацієнтам рандомізовано застосовували ІКД або продовжували звичайне медикаментозне лікування. Протягом 27 міс спостереження смертність у групі хворих з ІКД становила 15 %, медикаментозного лікування – 38 % (хоча необхідно зазначити, що частина хворих в цій групі приймала антиаритмичні препарати І класу). У цьому дослідженні було вперше доведено доцільність застосування ІКД у пацієнтів, які перенесли ІМ і мають високий ризик раптової аритмічної смерті.

Водночас застосування специфічних засобів профілактики ФШ не досить доцiльне у пацiєнтiв з високим ризиком смертi від iнших причин. Зокрема, пацiєнти з ФВ ЛШ нижче 25 % i СН III–IV функцiонального класу мають найгiрший загальний прогноз виживання i найбiльший ризик смертi внаслідок СН. Втручання, які спрямованi лише на запобiгання РCС у цих хворих i нiяк не впливають на перебiг основного захворювання, наприклад застосування ІКД, дозволяють iстотно зменшити ймовiрнiсть фатальної ФШ та частоту виникнення РСС серед можливих причин смертi, але практично не полiпшують загальний прогноз. Хворi з високим загальним ризиком смерті (аритмічної і неаритмічної) після імплантації кардіовертера-дефібрилятора помирають приблизно в ті ж строки вiд інших причин, зокрема гострого порушення насосної функції серця чи тромбоемболiї.

Звичайно, питання щодо доцільності застосування ІКД вирішується по-різному залежно від можливостей придбання цих приладів. Останнім часом отримано дані, які дають підстави до розширення показань для застосування ІКД. Метою дослідження MADIT-II було встановити, чи дозволить профілактичне застосування ІКД покращити виживання хворих з ІХС і систолічною дисфункцією ЛШ порівняно з медикаментозною терапією. У це дослідження включали пацієнтів з хронічною ІХС і хоча б з одним перенесеним раніше ІМ, фракцією викиду ЛШ 30 % і менше та більш ніж 10 шлуночковими екстрасистолами за годину при холтерівському моніторуванні ЕКГ, без вікових обмежень. У дослідження не включали пацієнтів з пароксизмами нестійкої ШТ або в яких під час ВЕФД індукували стійку ШТ. До листопада 2001 року у дослідження встигли включити 1232 пацієнтів, серед яких більшість отримували оптимальну медикаментозну терапію ІАПФ і b-адреноблокаторами, частина – антиаритмічними засобами. Дослідження припинили передчасно через отримані переконливі дані про краще виживання пацієнтів з ІКД, за рахунок зменшення ризику РСС. Профілактичне застосування ІКД протягом 3 років асоціювалося із статистично значущим зменшенням смертності на 31 %. Причому користь застосування ІКД була очевидною в різних категоріях пацієнтів, серед яких у 75 % діагностували СН II–III функціонального класу.

Якi категорiї пацiєнтiв можуть бути кандидатами для первинної профiлактики РСС антиаритмiчними лiками чи пристроями? До них передусім належать пацiєнти з неiнвазивними маркерами високого ризику РСС пiсля перенесеного ІМ, а також пароксизмами нестiйкої ШТ при застiйнiй СН чи гiпертрофiчнiй кардiомiопатiї.

Рекомендації для стратифікації ризику та профілактики РСС у хворих з ІМ та СН наведені в табл. 10 і 11.

Таблиця 10 Рекомендації для стратифікації ризику розвитку РСС у хворих з інфарктом міокарда та серцевою недостатністю

Таблиця 11 Первинна профілактика РСС у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, із серцевою недостатністю або без серцевої недостатності

Примітка. * – можна рекомендувати хворому.