Сучасна клінічна термінологія раптової серцевої смерті

Термін “раптова серцева смерть” використовували протягом кількох століть, і весь цей час тривало обговорення його визначення. Питанням для дебатів завжди було те, коли неочікувана смерть повинна називатися раптовою і яким чином має бути встановлене кардіальне походження смерті. Ключові концепції, які є центральними при визначенні раптової смерті, – нетравматичний характер випадку і той факт, що раптова смерть повинна бути неочікуваною та миттєвою. Щоб обмежувати раптову смерть серцевою хворобою, ввели слово “серцева”, щоб уточнити термін “РСС”. Подальша субкласифікація була запропонована, щоб відрізнити “коронарний” та “некоронарний” генез РСС. Спочатку пропонували вважати раптовою смертю випадок з клінічними проявами до 24 год, але в подальшому цей строк був зменшений до 1 години або навіть до миттєвості, щоб пояснити її аритмічний механізм, який є найбільш вірогідним. Як наслідок – велика невідповідність у визначеннях, що використовуються в різних клінічних дослідженнях. Визначення способу смерті було предметом сперечань для багатьох авторів. Складною є проблема класифікації смертельних випадків, які трапляються без свідків, як, наприклад, “знайдений мертвим у ліжку”. Більшість авторів помилялися, зараховуючи такі події до РСС, оскільки часто неможливо визначити, до якого часу пацієнт залишався живим, або протягом якого періоду він відчував симптоми, що передують смерті.

У рекомендаціях ЄТК РСС визначають як “природну смерть внаслідок серцевих причин, якій передує раптове знепритомнення протягом 1 години після початку гострих симптомів; можливе діагностоване раніше захворювання серця, але час і спосіб настання смерті несподівані”.

У класифікації серцево-судинних захворювань Українського наукового товариства кардіологів, яка була прийнята на VI Національному конгресі кардіологів України, визначення РСС узгодили з Міжнародною класифікацією хвороб X перегляду:

146.1 – раптова серцева смерть (аритмічна) (смерть, що настала протягом 1 год після появи перших симптомів захворювання або суттєвого погіршання стану хворого на тлі стабільного хронічного перебігу захворювання):

– з відновленням серцевої діяльності:

Фібриляція шлуночків;

асистолія;
електромеханічна дисоціація (зазначається за можливості);

– раптова серцева смерть (незворотна):

фібриляція шлуночків;

асистолія;
електромеханічна дисоціація (зазначається за можливості)

– зупинка серця (смерть, що настала пізніше ніж через 1 год після появи чи посилення симптомів захворювання)

145.0 – з відновленням серцевої діяльності

146.9 – зупинка серця (незворотна).

Як приклад, клінічний діагноз: Аритмогенна дисплазія правого шлуночка (ПШ), стійка мономорфнашлуночкова тахікардія, раптова серцева смерть (аритмічна), незворотна (фібриляція шлуночків, асистолія, 06.12.2002).

У багатьох випадках РСС є першим, але водночас фатальним проявом захворювання серця, і тому основним напрямком досліджень є пошук маркерів ризику і шляхів ефективної профілактики РСС.

Клінічний прояв РСС часто залежить від втягнення певного механізму. Згідно з результатами одного з досліджень, серед загальної кількості 157 амбулаторних хворих, які перенесли РСС під час проведення холтерівського моніторування електрокардіограми (ЕКГ), смертельні випадки були внаслідок: ФШ (62,4 %), брадиаритмії (16,5 %), “пірует-тахікардії” (12,7 %), первинної шлуночкової тахікардії (ШТ) (8,3 %). Зміну сегмента ST спостерігали в 12,6 %. Чим точніше встановлено механізм, тим краще можуть бути використані профілактичні міри. Хоча і доведено, що основна причина раптової смерті після ІМ – тахіаритмія, є й інші механізми, наприклад розрив аорти, розрив субарахноїдальної аневризми, розрив серця і тампонада, масивна легенева емболія та інші. З іншого боку, смерть може бути аритмічною за природою, але не виникати раптово, наприклад, пацієнт, який помирає в лікарні від гемодинамічного колапсу та ускладнень при стійкій ШТ.

Епідеміологія

Найбільш важливою причиною смерті серед дорослого населення промислового світу є РСС при ІХС. Близько 5–10 % випадків РСС виникає за відсутності ІХС та СН. Кількість випадків виникнення РСС у різних дослідженнях становить 0,36–1,28 на 1000 мешканців на рік. У цих дослідженнях брали до уваги тільки тих хворих, котрі були реанімовані службою невідкладної допомоги, або смерть яких була констатована свідками, тому ці дані нижчі за реальні цифри РСС у загальній популяції.

Виникнення РСС за межами стаціонара залежать від віку, статі та наявності або відсутності у анамнезі серцево-судинних захворювань. У чоловіків віком 60–69 років з попереднім діагнозом серцевого захворювання рівень виникнення РСС становив 8 на 1000 населення на рік. Було проведено вивчення випадків зупинки серця за межами стаціонара у осіб віком від 20 до 75 років. 21 % усіх смертельних випадків були раптові та неочікувані у чоловіків та 14,5 % – у жінок. 80 % випадків смерті за межами стаціонара виникли вдома та приблизно 20 % на вулиці або в громадських місцях. При дослідженні 300 000 випадків раптової смерті у США відзначено, що РСС виникала трохи частіше, ніж 1 випадок на 1000 населення за рік.

Найпоширеніша причина РСС – гострий коронарний синдром; у 25 % хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС), які померли раптово, РСС була першим та єдиним проявом захворювання. На РСС припадає також 40–50 % випадків смерті хворих з СН. У пацієнтів, які перенесли ІМ при високому ризику (дані досліджень EMIAT, CAMIAT, TRACE, SWORD, DINAMIT), сукупна аритмічна смертність досягла орієнтовно 5 % за 1 рік та 9 % за 2 роки, в той час як частота неаритмічної серцевої смерті становила відповідно 4 та 7 %. Виникненню РСС сприяє гiпертрофiя лівого шлуночка (ГЛШ).

Водночас майже у 12 % випадків причина РСС залишається незрозумілою, з огляду на те, що при аутопсiї чи пiсля всебiчного медичного обстеження пацiєнтiв, якi пережили зупинку серця, не знаходять ознак серцевого захворювання. Вiдсоток пацiєнтiв, якi помирають раптово без очевидного захворювання серця, є найбiльшим у молодому вiцi. Час від часу з’являються повiдомлення про випадки РСС серед вiдомих спортсменiв – осiб, здавалося б, iз зразковим станом здоров’я. З епідеміологічної точки зору РСС у молодому віці, передусім у осіб без клінічних ознак захворювання серця, має обмежене значення, оскільки на неї припадає лише незначна частка випадків РСС, якi трапляються у загальнiй популяцiї. Утім, жертвами РСС стають практично здорові люди, передчасна смерть яких має трагічні наслідки для сімей і суспільства. Захворювання та стани, при яких найчастіше виникає РСС, наведені в табл. 1.

Таблиця 1 Захворювання та стани, при яких найчастіше розвивається РСС