Лечение сахарного диабета типа 1

Терапия СД типа 1 направлена на достижение оптимальной компенсации заболевания. Критерии компенсации углеводного обмена при СД типа 1 представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Критерии компенсации углеводного обмена при СД типа 1

Показатель	Компенсация, ммоль/л	Субкомпенсация, моль/л	Декомпенсация, ммоль/л
HbA1c, %	6,0-7,0	7,1-7,5	>7,5
Самоконтроль	Гликемия натощак	5,0-6,0	6,1-6,5	>6,5
глюкозы в капиллярной крови, моль/л	Постпрандиальная гликемия (через 2 часа после еды)	7,5-8,0	8,1-9,0	>9,0
	Гликемия перед сном	6,0-7,0	7,1-7,5	>7,5

 

В Приложении представлены современные требования к формулировке диагноза при СД (Федеральная Целевая Программа). При формулировании диагноза сахарного диабета устанавливается степень компенсации и степень тяжести заболевания. Критерии определения степени тяжести при СД типа 1 представлены в таблице I Приложения.

Компоненты терапии сахарного диабета типа 1

Основными компонентами терапии СД типа 1 являются:

1) заместительная инсулинотерапия;

2) диетотерапия;

3) обучение пациентов и самоконтроль гликемии (СКГ);

Дозированные физические нагрузки.

Достижение указанных выше целей терапии (т.е. близких к нормальным значений гликемии) при диабете невозможно без терапевтического обучения пациентов с использованием структурированных методик по программе школы «Диабет – образ жизни». Основная цель обучения – изменение поведения, связанного с заболеванием, т.е создание мотивации на принятие пациентом на себя части ответственности за лечение заболевания.

Задачами терапевтического обучения пациентов с СД являются:

1) Формирование мотивации и новых психологических установок, призванных обеспечить принятие нового образа жизни.

2) Предоставление теоретических знаний и практических навыков для выполнения пациентом рекомендаций по образу жизни с заболеванием, проведение саморегуляции и самоконтроля.

Диетотерапия сахарного диабета типа 1

При планировании питания у пациента с СД типа 1 рекомендуется придерживаться представленных ниже рекомендаций.

1) Исключение из повседневного рациона продуктов, содержащих легкоусвояемые уг­леводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки).

2) Соотношение белков, жиров и углеводов в суточном рационе пациента с СД типа 1 без избыточного веса должно быть физиологическим, и распределяться следующим образом:

• углеводы: 55-60% калорийности суточного рациона,

• белки: 16-20% калорийности суточного рациона,

• жиры: 20 -24% калорийности суточного рациона;

3) Показано ограничение насыщенных жиров (до 10% калорийности суточного рациона) с их частичной заменой на моно- и полиненасыщенные (в соотношении 1:1:1).

Учету подлежат продукты, содержащие усваиваемые углеводы и способствующие, таким образом, повышению постпрандиальной (т.е. после приема пищи) гликемии. Для их учета используется система эквивалентной замены углеводсодержащих продуктов по хлебным единицам (ХЕ), по которой учитывается прием следующих групп продуктов: зерновые, жидкие молочные продукты, некоторые сорта овощей (картофель, кукуруза), фрукты. ХЕ – это количество продукта, содержащее 10-12 г усваиваемых углеводов. В соответствии с подсчитанными ХЕ определяется необходимое для утилизации съеденных углеводов количество инсулина короткого действия (ИКД) или аналога инсулина человека ультракороткого действия. Доза его зависит от предполагаемого количества усваиваемых углеводов (т.е. ХЕ) и уровня гликемии. В таблице II Приложения представлены наиболее распространенные продукты питания, подлежащие учету по системе ХЕ. Для усвоения 1 ХЕ (12 г глюкозы) требуется 1-2 единицы инсулина короткого действия (в зависимости от инди­видуальной чувствительности и времени суток).

При планировании питания, кроме подсчета ХЕ, необходим учет гликемического индекса продуктов, содержащих углеводы. Углеводы в различных продуктах расщепляются в кишечнике до моносахаридов с различной скоростью, т.е. варьирует динамика постпрандиальной гликемии. Динамику уровня гликемии после употребления того или иного продукта определяет так называемый гликемический индекс. Гликемический индекс наиболее распространенных продуктов представлен в таблице III Приложения. Пациентам следует избегать продуктов с большим гликемическим индексом, т.е. легкоусваиваемых углеводов, т.к. выраженные колебания уровня гликемии (резкое повышение с последующим снижением) не соответствует кинетике вводимого подкожно инсулина. Ориентировочная суточная потребность в ХЕ зависит от индекса массы тела и физической активности (таблица 4).

Таблица 4.

Ориентировочная потребность в ХЕ в сутки

 

Характер фенотипа пациента и физической нагрузки	Кол-во ХЕ
Люди с дефицитом массы тела, занятые тяжелым физическим трудом	25-30
Люди с нормальным весом, выполняющие среднетяжелую работу	20-22
Люди с сидячей работой	15-18
Малоподвижные пациенты с умеренно избыточным весом	12-14
Пациенты с избыточным весом
Пациенты с ожирением	6-8

 

По ХЕ не учитываются неусваиваемые углеводы (овощи, за исключением картофеля), а также белки и жиры. Необходимо обогащать рацион продуктами, которые богаты клетчаткой («пищевыми волокнами»). Это замедляет всасывание из кишечника в кровь усваиваемых углеводов и жиров, улучшает углеводный и липидный обмен, облегчая достижение компенсации СД. Оптимальным является потребление 25-30 г пищевых волокон в сутки, что достигается включением в рацион максимальных количеств овощей (за исключением картофеля), а также добавлением в пищу отрубей. Другие компоненты пищи (жиры и белки) должны быть представлены в рационе в физиологической пропорции: жиры - 24%, а белки - 16% калорийности суточного рациона.

Калорийность суточного рациона зависит от пола, возраста, массы тела и физической активности пациента. Для расчета суточной калорийности существует ряд формул. При упрощенном способе подсчета на 1 кг идеальной (рассчитанной) массы тела для лиц умственного труда приходится 30 ккал/сутки для женщин и 35 ккал/сутки для мужчин. Для приблизительного расчета энергозатрат у лиц с нормальной массой тела м.б. использовано правило «Восьмерки» (таблица 5).

Таблица 5

Ориентировочный расчет суточной калорийности у лиц с нормальной массой тела в зависимости от уровня физической активности

Физическая активность	Суточная калорийность	Расчет суточной калорийности
Основной обмен	24 ккал/кг/сутки	8∙3
Легкая физическая нагрузка	32 ккал/кг/сутки	8∙4
Средняя физическая нагрузка	40 ккал/кг/сутки	8∙5
Тяжелая физическая нагрузка	48 ккал/кг/сутки	8∙6

 

Известно, что в целом суточная калорийность рациона состоит из базальной энергетической потребности (БЭП) и уровня физической нагрузки. БЭП является произведением реальной массы тела пациента на определенный коэффициент, зависящий от степени отклонения реальной массы тела пациента от идеальной для его роста: чем выше вес, тем ниже применяемый коэффициент, т.к. необходимо стремиться к достижению нормализации веса.

Для определения величины коэффициента рассчитывается индекс массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = Вес (кг)/рост в квадрате (м²). В зависимости от величины ИМТ выделяются:

Нормальная масса тела: ИМТ 18,5 - 24 кг/м² (женщины)

18,5 – 25 кг/м² (мужчины).

Избыточная масса тела: ИМТ 24 (25) – 29,9 кг/м².

Ожирение I степени: ИМТ 30 – 34,9 кг/м².

Ожирение II степени: ИМТ 35 – 39,9 кг/м².

Ожирение III степени: ИМТ ≥ 40 кг/м²

Величина коэффициента для расчета БЭП в зависимости от массы тела представлена в таблице 6.

Таблица 6.

Суточная калорийность рациона в зависимости от массы тела

Масса тела	Коэффициент для расчета суточной калорийности
Дефицит массы тела	25 ккал/кг/сутки
Нормальная масса тела	20 ккал/кг/сутки
Избыточная масса тела, ожирение 1 степени	17 ккал/кг/сутки
Ожирение II-III степени	15 ккал/кг/сутки

 

Суточная калорийность рациона является суммой БЭП и зависящего от уровня физической активности доли (части) БЭП, что представлено в таблице 7.

Таблица 7

Зависимость суточной калорийности рациона